Diagnostik der Demenzen Vaskuläre Demenzen

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1 13. Oktober 2012, Symposium LÄK L Nordbaden Diagnostik der Demenzen Vaskuläre Demenzen Achim Gass Neurologische Klinik UMM

2 Begriffsbestimmung subkortikale vaskuläre Enzephalopathie und Demenz Lokalisation Ätiologie, Pathogenese Krankheits- Entität Kognition Gedächtnis Demenz Dys-exekutives Syndrom Royall: Planung, Initiation, Sequenzierung und Kontrolle eines komplexen Ziel-gerichteten Verhaltens Gang, Gleichgewicht, Stimmung, Verhalten, Sphinkterkontrolle Neurol. Univ.Klinik Mannheim

3 Begriffsbestimmung Vaskuläre Demenz Subkortikale ischämische vaskuläre Erkr. Subkortikale ischämische vaskuläre Demenz Vaskuläre kognitive Störung kognitive Aspekte Krankheitsentität kognitive Aspekte kognitive Aspekte Subkortikale vaskuläre Enzephalopathie (SVE) Krankheitsentität Leukoaraiose Alters-assoziierte Marklagerveränderungen Bildbefund Bildbefund Neurol. Univ.Klinik Mannheim

4 Neurol. Univ.Klinik Mannheim

5 Mögliche Therapieziele 1. Symptomatische Verbesserung der Kernsymptome: Kognition Funktion (Gang, Motorik, Dysurie, etc.) Verhalten (Antrieb, Initiative) 2. Verzögerung der Krankheitsprogression 3. Behandlung neuropsychiatrischer Symptome: Depression Angst Agitation 4. Prävention Neurol. Univ.Klinik Mannheim

6 Nach: JV Bowler, JNNP 2005 Vaskuläre kognitive Störung Gehirn at risk Zunehmende kognitive Störung DEMENZ Beginn Prävention Beginn Therapie- Möglichkeit Status quo: Beginn Therapie VCI Kriterien Aktuelle Kriterien Neurol. Univ.Klinik Mannheim

7 RISKOFAKTOREN: Prävention Syst-Eur?SPARCL?VISP,VITATOPS Neurol. Univ.Klinik Mannheim

8 RISKOFAKTOREN: Prävention

9 EPIDEMIOLOGIE Arch Neurol Apr, Knopman DS et al. : Vaskuläre Demenz in einer populationsbasierten Autopsiestudie: 51% reine Alzheimer Demenz 13% reine vaskuläre Demenz 12% Mischtyp Neurology 1994, Breteler et al.: (Rotterdam Study) 9% der Probanden hatten ausgeprägte white matter lesions, dabei nur 3% der jährigen, aber 27% der jährigen. Neurol. Univ.Klinik Mannheim

10 Gangstörung -Posturalkontrollstörung -Ganginitiierungsstörung -Lokomotionsstörung Zerebrovaskuläre Erkrankung Depression -Persönlichkeitsänderung -Emotionale Instabilität -Apathie -Psychose (Progressive) Subkortikale Vaskuläre Enzephalopathie (SVE) Pollakisurie, Dranginkontinenz Subkortikale vaskuläre Demenz: Kognitives Syndrom mit - dysexekutivem Syndrom - Gedächtnisstörung Neurol. Univ.Klinik Mannheim

11 Stichwort: Zerebrovaskuläre Erkrankung Malaisé 1910, Archiv für Psychiatrie DEPT. OF NEUROLOGY, UNIVERSITÄTSKLINIK MANNHEIM

12 Stichwort: Zerebrovaskuläre Erkrankung Pathophysiologie Hypertension Risikofaktor Arteriolosklerose/ Mikroangiopathie Resultierende Zerebro- Vaskuläre Erkrankung Okklusion Hypoperfusion Ursache der Ischämie Kompletter Infarkt Inkompletter Infarkt Schädigungsmuster Lakune Diffuse Läsionen der weißen Substanz MRT-Läsion Status Lacunaris Leukenzephalopathie Klinisches Syndrom Subkortikale Vaskuläre Enzephalopathie Krankheitsentität Neurol. Univ. Klinik Mannheim

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14 Diagnostik: MR Imaging Lokalisation Weiße Hirnsubstanz, vorwiegend peri- und paraventrikuläre Areale, Corona radiata und Centrum semiovale, Basalganglien und Pons Neurol. Univ.Klinik Mannheim

15 Diagnostik: MR Imaging T2-Wichtung FLAIR DEPT. OF NEUROLOGY, UNIVERSITÄTSKLINIK MANNHEIM

16 Diagnostik: MR Imaging FLAIR DWI DEPT. OF NEUROLOGY, UNIVERSITÄTSKLINIK MANNHEIM

17 MRI Indizien einer AD kleine Hippocampusformationen und Erweiterung parietalen Sulci - Komorbidität: Zeichen einer Mikroangiopathie

18 Überlappungen zwischen Demenzformen Alzheimer-type + cerebrovascular

19 Alzheimer Demenz Medial temporal lobe Medial temporal lobe Neurology 2002 Volume hippocampus reflects Braak stage

20 Koexistenz vaskulärer Pathologie und AD Pathologie MTA + WML coexist in AD de Leeuw Neurology 2004

21 FAZEKAS VISUAL RATING SCALE

22 FAZEKAS VISUAL RATING SCALE

23 FAZEKAS VISUAL RATING SCALE

24 Mikroblutungen Zeichen der Amyloid Angiopathy im T2*-gewichteten Bild

25 Falsch positive Mikroblutung kortikale Gefäss Flow void im T2w und Hypointensität in T2*

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28 Pathophysiologie funktionelle Unterbrechung parallel geschalteter präfrontalsubkortikaler Schaltkreise, auf deren Intaktheit die physiologische psychomotorische Funktion beruht. Neurol. Univ.Klinik Mannheim

29 Frontal-Subkortikale Schaltkreise Potentielle Läsions-Orte bei SVE Frontaler Kortex Striatum Globus pallidus Substantia nigra Thalamus Neurol. Univ.Klinik Mannheim

30 Diagnostik: MR Imaging Guttmann CRG et al.: White matter abnormalities in mobility-impaired older persons. Neurology 2000;54: Neurol. Univ. Klinik Mannheim

31 Langzeitergebnisse nach 6 Jahren zeigen bei den zu Beginn nicht-dementen Teilnehmern eine Rolle fortschreitender WMLs in der Entstehung kognitiver Defizite. Allerdings kommt dem Verlust von Gehirnvolumen ebenfalls eine wichtige Rolle zu. (Ann Neurol 2005) NEUROLOGISCHE UNIVERSITÄTSKLINIK MANNHEIM

32 Neuronale Netzwerkstörung - Hypothese Eine Behinderung, die als unmittelbare Folge einer akuten (ischämischen) Läsion entsteht, kann bei einer kritischen vorbestehenden Menge von Läsionen der weißen Substanz nicht gut kompensiert werden, auch wenn die vorbestehenden Läsionen zuvor asymptomatisch geblieben waren. Deshalb kann zum Beispiel auch eine kleine akute Läsion die motorische Störung der SVE demaskieren. NEUROLOGISCHE UNIVERSITÄTSKLINIK MANNHEIM

33 Neuronales Netzwerk NEUROLOGISCHE UNIVERSITÄTSKLINIK MANNHEIM

34 Dysfunktion subkortikaler Netzwerke: Klinische Zeichen und Symptome Bei Patienten mit akutem Kleinhirninfarkt korreliert die Prognose der Symptomatik mit der Ko-Existenz von WMLs. Weniger wichtig sind Schlaganfallgröße und -lage. (Stroke, 2005). Neurol. Univ. Klinik Mannheim

35 Stichwort: Vaskuläre Demenz Kann Pat. abstrahieren? Kann Pat. sein Verhalten kontrollieren? Kann Pat. die Folgen seines Handelns abschätzen? Kann Pat. Gründe nennen für sein Handeln? Weiß Pat., was wichtig ist? Kann Pat. selbst angemessene Entscheidungen treffen? Beendet Pat. angefangene Aktionen? Nimmt Pat. Medikamente? Neurol. Univ. Klinik Mannheim

36 Trail Making Test: Erfassung der kognitiven Verarbeitungsgeschwindigkeit (Teil A), Erfassung der Aufmerksamkeitsteilung (Teil B) A 5 B C 3 D 7 2 DEPT. OF NEUROLOGY, UNIVERSITÄTSKLINIK MANNHEIM

37 Stroop Farben-Wort Test: Prüfung der Interferenzanfälligkeit/ Ablenkbarkeit DEPT. OF NEUROLOGY, UNIVERSITÄTSKLINIK MANNHEIM

38 Auswahl neuropsychologischer Tests exekutiver Funktionen Royall et al., J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2002 DEPT. OF NEUROLOGY, UNIVERSITÄTSKLINIK MANNHEIM

39 Stroke 2002;33: Neurol. Univ. Klinik Mannheim

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41 Neurology 2003; 61:

42 J Neurol Sci 2002; :

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44 Gangstörung: Klinische Aspekte Malaisé 1910 Collins 1906 Catola 1904 Langsamer Gang Kurze, schlurfende Schritte Oft breitbasiger Stand und Gang Störung der Ganginitiierung / Freezing / magnetische Füße Störung der Posturalkontrolle Neurol. Univ.Klinik Mannheim

45 J. Neurol Neurol. Univ.Klinik Mannheim

46 Vor Therapie Nach Amantadin i.v. Bäzner et al., Cerebrovasc. Dis DEPT. OF NEUROLOGY, UNIVERSITÄTSKLINIK MANNHEIM

47 Evaluation mikroangiopathischer Gehirn-Veränderungen ( Leukoaraiosis ) als Determinante der Entwicklung einer funktionell relevanten Behinderung ( DISability ) Untersuchung der Progression solcher Veränderungen mittels MRT in Relation zum funktionellen Outcome definiert als Unabhängigkeit in Aktivitäten des täglichen Lebens Evaluation der Lebensqualität von Patienten mit Mikroangiopathie verschiedener Schweregrade im Verlauf Zerebrale Mikroangiopathie als Prädiktor für: Tod Demenz Motorische (Gang-) Störung Kardiovaskuläre Ereignisse Depression Neurol. Univ.Klinik Mannheim

48 717 Patienten in 13 universitären Zentren Amsterdam (Niederlande) Florenz (Italien) Göteborg (Schweden) Graz (Österreich) Helsinki (Finnland) Huddinge (Schweden) Kopenhagen (Dänemark) Lissabon (Portugal) Mannheim Newcastle (Großbritannien) Paris (Frankreich) Krakow (Polen) Budapest (Ungarn) Neurol. Univ.Klinik Mannheim

49 Stratifizierung in 3 Gruppen korrespondierend zu Fazekas-Skala Fazekas F et al: Pathologic correlates of incidental MRI white matter signal hyperintensities. Neurology 1993 Sep;43(9): Alter (65-74 vs Jahre) Geschlecht (Männer vs. Frauen) Neurol. Univ.Klinik Mannheim

50 N=146 N=180 N=269 Neurol. Univ.Klinik Mannheim

51 Short Physical Performance Battery (SPPB, Guralnik 1994, Ergänzung von Guttmann, 2000) Stand (a) Füße nebeneinander (b) Semi-Tandem-Stand (c) Tandem-Stand Einbeinstand (links und rechts), Zeit in s (a) (b) (c) Gemessene Gehstrecke 4m Gehstrecke 8m Gehstrecke (Ganggeschwindigkeit m/s) 4m, 8m Aufstehen vom Stuhl 5 mal hintereinander 5x Neurol. Univ.Klinik Mannheim

52 SPPB-Score p<0,001 p<0, % Konfidenzintervall Gangscore N = Mikroangiopathie-Schweregrad 2 schwerer Neurol. Univ.Klinik Mannheim

53 Ganggeschwindigkeit % Konf.intervall Ganggeschwindigkeit (m/s) N = p<0,001 p<0, Mikroangiopathie-Schweregrad schwerer Neurol. Univ.Klinik Mannheim

54 Einbein-Stand % Konfidenzintervall Einbeinstand-Zeit (s) N = Mikroangiopathie-Schweregrad 1 p<0,001 p<0, Mikroangiopathie schwerer Neurol. Univ.Klinik Mannheim

55 Signifikante positive Korrelation von ARWMC mit der Schwere der Gangstörung bei älteren Patienten in der Querschnittsanalyse Längsschnitt-Studie gibt erste Hinweise auf Progression der motorischen Behinderung bereits im 1-Jahres Verlauf unabhängig vom Schweregrad der ARWMC Die zunehmende motorische Behinderung bedroht die Mobilität der älteren Patienten und führt zu Hospitalisation und Pflegeheimaufnahme Die LADIS-Studie soll als Basis für interventionelle Therapiestudien dienen Neurol. Univ.Klinik Mannheim