Perkutane Transluminale Koronarangioplastie (PTCA)

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1 96 Kapitel 12 Perkutane Transluminale Koronarangioplastie () BQS-Projektleiter Oliver Boy Jan Hendrik Seidel Mitglieder der Fachgruppe Kardiologie Prof. Dr. Dieter W. Behrenbeck Solingen Prof. Dr. Günter Breithardt Münster Prof. Dr. Christian W. Hamm Bad Nauheim Prof. Dr. Hans-W. Höpp Köln Dr. Stephan Knoblich Recklinghausen Maja Leutenegger Hamburg Dr. Benny Levenson Berlin Claudia Sanmann Hamburg Dr. Manfred Schwartau Hannover Stand: November 2002 Mitglieder der Expertengruppe / Koronarangiographie Dr. Alexander Albrecht Berlin Prof. Dr. Tassilo Bonzel Fulda PD Dr. Rüdiger Brennecke Mainz Prof. Dr. Christian W. Hamm Bad Nauheim PD Dr. Ralf Zahn Ludwigshafen Stand: November 2002 Zusammenfassung Die Perkutane Koronarintervention ist neben der medikamentösen und herzchirurgischen Therapie die dritte Säule bei der Behandlung der koronaren Herzkrankheit (KHK). Die Bundesauswertung für die des Jahres 2001 umfaßt die Qualitätssicherungsdaten von aus 201 Kliniken, die Vollständigkeitsrate beträgt etwa 33,5 % (Modul 20/2) beziehungsweise 40,3 % (Modul 21/3). Die Darstellung der beiden wichtigen Qualitätsmerkmale Indikationsstellung und Komplikationen steht im Vordergrund des Kapitels. Die Zunahme der Leistungen in den letzten Jahren hat die Diskussion entfacht, ob die Indikation zur zu weit gestellt wird. In 5,4 % der handelte es sich um Eingriffe mit prognostischer Indikation (Spannweite 0-30,8 %). Die nähere Analyse von mit prognostischer Indikation zeigt, daß von diesen in lediglich 9,1 % der Fälle keine klinischen Befunde einer KHK vorlagen und ein Ischämietest negativ war. Somit ist zu vermuten, daß der Begriff der prognostischen Indikation von den Dokumentierenden sehr unterschiedlich angewandt oder gedeutet wurde. Aufgrund der fortgeschrittenen Technik wird in der internationalen Literatur von geringen Komplikationsraten bei berichtet. Die Komplikationsrate der vorliegenden Stichprobe von 0,6 % Todesfällen liegt auf diesem niedrigen Niveau. Bei risikostandardisierten Eingriffen liegt die Rate von mit mindestens einer intraoperativen Komplikation bei gemittelt 2,0 %. Die Spannweite ist mit 0-43,8% sehr groß. Ein klinikbezogener Vergleich dieser Daten kann jedoch nur mit Vorsicht vorgenommen werden, da von vielen Kliniken nur ein Teil der Daten oder von einigen Kliniken überhaupt keine Daten vorliegen. Eine bessere Datenlage vorausgesetzt, ergeben sich für die Landesebene aber wertvolle Anhaltspunkte für eine zukünftige Diskussion der Ergebnisqualität der Koronarintervention. Die Analyse der Indikations- und Komplikationsdaten soll auch in den nächsten Jahren ein Schwerpunkt der externen vergleichenden Qualitätssicherung bei sein. Bei den Daten des laufenden Verfahrensjahres 2002 ist eine höhere Vollständigkeit und damit Repräsentativität zu erwarten. Aussagen zu stärker differenzierten Fragestellungen aus den Qualitätssicherungsdaten sind erst mit Anwendung des überarbeiteten Datensatzes ab dem Jahre 2003 möglich.

2 97 Einleitung Seit ihrer Einführung durch Grüntzig im Jahr 1977 hat die Perkutane Koronarintervention (Perkutane Transluminale Koronarangioplastie, ) zunehmend neben der medikamentösen und herzchirurgischen Therapie an Bedeutung bei der Behandlung der koronaren Herzkrankheit (KHK) gewonnen. Das Prinzip der besteht darin, über einen Führungsdraht einen Ballon in die Koronargefäßverengung Tabelle 12.1: Mengenentwicklung der in Deutschland Jahr Quelle: Bruckenberger vorzuschieben und mit Überdruck zu entfalten. Der zirkuläre Ballondruck führt zur Ruptur zwischen den dehnbaren äußeren Gefäßschichten und der atherosklerotischen Plaque und damit zu einer Wiedereröffnung des eingeengten Herzkranzgefäßes. Eine zunehmend eingesetzte ergänzende Technik ist das Einsetzen von Stents in die verengten Koronargefäße. Dabei wird ein feines Metallmaschengitter auf den -Ballon aufgebracht, in die Stenose oder den Ort einer Dissektion vorgeschoben und durch Inflation des Ballons in die Gefäßwand hineingedrückt. Im allgemeinen wird nach Dilatation ohne Stents eine Reduktion der Stenose auf weniger als 50 % als erfolgreich angesehen, bei Stenteinsatz auf Tabelle 12.2: Basisstatistik der mit Modul 20/2 und 21/3 dokumentierten Fälle zahl der Behandlungsfälle (20/2, 21/3) ab 18 Jahre zahl der (20/2, 21/3) zahl der dokumentierenden Krankenhäuser je Klinik Minimum - Maximum Mittelwert Median pro Aufenthalt Minimum - Maximum Median Geschlecht Frauen Männer Alter der Patienten (Jahre) Minimum - Maximum Mittelwert Frauen/Mittelwert Männer/Mittelwert (9.451, ) (9.586, ) ,7 72, ,7 68,5 63,3 weniger als 20 %. Datensatz 20/ 2 Datensatz 21/ 3 Datenerfassung In den Jahren von 1990 bis 2001 ist in Deutschland die Zahl der von auf angestiegen. Dabei ist zu berücksichtigen, daß Anfang der 1990er Jahre nach der deutschen Wiedervereinigung eine flächendeckende Versorgung aufgebaut werden mußte (Tabelle 12.1). Hinzu kommen erhebliche technische Fortschritte und ein wissenschaftlicher Erkenntniszuwachs in den letzten Jahren, die zu einer weiteren Ausbreitung der Methode beigetragen haben. Deutschland führte die Statistik im europäischen Vergleich im Jahre 2000 mit pro eine Million Einwohner an (Tabelle 12.3). Nebendiagnosen Anamnese, Befunde Nebendiagnosen Koronarangiographie Das erste Verfahrensjahr 2001 ist von der Zielsetzung einer vollständigen Erfassung im Leistungsbe- Postoperative Komplikationen Postoperative Komplikationen reich noch entfernt. Anhand der exemplarisch Datenauswertung herausgegriffenen Qualitätsmerkmale Indikationsstellung und Komplikationsraten soll die Ist- Situation analysiert und ein Ausblick auf zukünftige Koronarangiographie Möglichkeiten der Aus- und Bewertung der Daten gegeben werden. Datenerfassung und Datenauswertung: der Aufbau und die Auswertung der Datensätze 20/2 und 21/3

3 98 Tabelle 12.3: Fallzahlen zur in Europa 2000 Land Deutschland Belgien Schweiz Frankreich Österreich Großbritannien Methodik und Datengrundlage Die Qualitätssicherung umfaßt für den Bereich der die Module 20/2 und 21/3. Die Zuordnung erfolgt über die abgerechneten Sonderentgelte. Elektive werden mit Sonderentgelt abgerechnet und mit dem Modul 20/2 dokumentiert. Koronarangiographien mit nachfolgender(n) werden über Sonderentgelt abgerechnet und über das Modul 21/3 dokumentiert. Es gilt das Teildatensatzprinzip, d. h., je stationärer Fall ist einmal ein Basisdatensatz zu dokumentieren sowie für jede je ein Teildatensatz. Inhaltlich entsprechen sich die Teildatensätze in beiden Modulen. Ausführliche anamnestische Daten enthält nur der Basisdatensatz 21/ Quelle: Bruckenberger 2002 Pro Mio. Einwohner Tabelle 12.4: Angaben zur Art und zum Umfang der -Eingriffe Merkmal 20/2 21/3 Bei Auswertung der Daten ist jeweils zu berücksichtigen, ob sie sich erstens auf die Grundgesamtheit der Fälle oder der durchgeführten beziehen und zweitens, ob sie im Datensatz zum Modul 21/3 oder in 20/2 und 21/3 enthalten sind. 201 Kliniken lieferten Patientendatensätze (gemittelt 218 pro Klinik) mit insgesamt , d. h. nur selten ist mehr als eine pro stationärem Aufenthalt durchgeführt worden (Tabelle 12.2). Die Zahl der im Jahr 2001 zu erwartenden Datensätze muß an der Fallzahl der nach Fallpauschalen und Sonderentgelten abgerechneten Leistungen gemessen werden. Diese kann anhand der vom Verband der Angestellten-Krankenkassen (VdAK/AEV 2002) ermittelten Zahlen auf Basis der vereinbarten Leistungen für 2000 geschätzt werden. Für das Jahr 1999 werden Fälle pro Jahr für Modul 20/2 und für 21/3 erwartet. Unterstellt man, daß die Zahl im Jahre 2001 nicht gestiegen ist, beträgt die Vollständigkeit der Datensätze für Modul 20/2 33,5 % und für Modul 21/3 40,3 %. In 36,3 % der handelt es sich um Patienten mit 1-Gefäß-, in 32,1 % mit 2-Gefäß- und in 23,4 % mit 3-Gefäß-Erkrankung (Tabelle 12.4). Bei 92,4 % wird die nur an einem Gefäß durchgeführt. In 76,6 % aller Eingriffe wird mindestens ein Stent implantiert. KHK Linksventrikuläre Funktion Prima-vista- eines koronaren Bypaßgefäßes eines ungeschützten Hauptstamms eines Ramus interventricularis anterior oder eines Ramus circumflexus-abgangs Stenteinsatz ohne Stent 1 Stent 2 und mehr Stents Andere Maßnahmen am Gefäß (Rotablation, Atherektomie etc.) 1-Gefäß-Erkrankung 2-Gefäß-Erkrankung 3-Gefäß-Erkrankung Zustand nach Bypass-OP normal eingeschränkt unbekannt an einem Gefäß an zwei Gefäßen an drei Gefäßen 33,5 % 31,6 % 24,1 % 10,8 % 52,5 % 36,6 % 10,9 % ,5 % 7,9 % 0,6 % 4,5 % 0,8 % 12,8 % 22,9 % 58,0 % 19,2 % 4,4 % ,1 % 32,2 % 23,2 % 7,5 % 45,0 % 37,3 % 17,8 % 79,2 % 92,6 % 6,8 % 0,5 % 3,9 % 0,6 % 12,8 % 23,6 % 58,8 % 17,6 % 3,1 % ,3 % 32,1 % 23,4 % 8,3 % 46,6 % 37,1 % 16,3 % 61,5 % 92,4 % 7,1 % 0,5 % 4,0 % 0,7 % 12,8 % 23,4 % 58,7 % 17,9 % 3,4 % Qualitätsziel: Angemessene Indikationsstellung Problem Eine mit Stenteinsatz und ein koronarchirurgischer Eingriff führen im langjährigen Vergleich zu ähnlichen Ergebnissen hinsichtlich Symptomreduktion, Letalität und Herzinfarktrate (Espinola-Klein 2000). Die Leitlinien der interventionellen Koronartherapie der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie Herz- und Kreislaufforschung (Erbel 1997) unterscheiden vier Kategorien (A- D) der Indikation bei elektiven : gesicherte, mögliche, keine Indikation und Kontraindikation. Durch die Fortschritte der Stenttechnik konnte in der Praxis in den letzten

4 99 Jahren die Indikation immer weiter gefaßt werden. Die US-amerikanischen Leitlinien der American College of Cardiology/ American Heart Association (ACC /AHA) beziehen weitere Erfolgs- beziehungsweise Risikofaktoren in ihre Klassifizierung der Indikationen ein (Smith 2001). Tabelle 12.5 faßt die wichtigsten Indikationen zur zusammen. Sie orientiert sich an der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie, Herz- und Kreislaufforschung (Erbel 1997). Diskussionswürdig ist die Indikation zur sogenannten prognostischen bei symptomarmer oder asymptomatischer KHK ohne Ischämienachweis. Die Rate des overuse, also der nichtindizierten, wird international zwischen 3,7 % (Praetorius 1999) und 5 % (Andersen 2002) geschätzt. Die andere Seite der Indikationsqualität, der underuse, also die fälschlicherweise nicht durchgeführten, kann nur durch Betrachtung von Patientengruppen in diagnoseorientierten Registern erfolgen (Vogt 2001). Methodik Die Indikation zur wird in einem Datenfeld im Teildatensatz abgefragt. Der Teildatensatz enthält besondere Datenfelder, die Art und Umfang der Eingriffe kennzeichnen. Nur der Datensatz zum Modul 21/3 umfaßt auch klinische Symptome und Befunde, die am Anfang eines stationären Aufenthaltes zu dokumentieren sind. In einer Sonderauswertung wurden Fälle mit prognostischer Indikation näher analysiert. Ergebnis Mit 45,8 % ist die stabile Angina pectoris die häufigste Indikation zur, gefolgt von der instabilen Angina pectoris mit 24,9 %. Eine prognostische Indikation führt bei Eingriffen, d. h. bei 5,4 % aller, zur Intervention (Tabelle 12.6). Je Klinik variiert der Anteil von mit prognostischer Indikation von 0-30,8 % (Abbildung 12.1). Eine Analyse der mit prognostischer Indikation in Modul 21/3 zeigt, daß nur 9,1 % der keine Symptome oder Ischämiezeichen aufwiesen (Tabelle 12.7). Tabelle 12.5: Indikationen zur Stabile Angina pectoris 1-Gefäß-Erkrankung bei relevanter Stenose und Symptomatik trotz adäquater Therapie bzw. bei Ischämienachweis in Ruhe oder unter Belastung 2-Gefäß-Erkrankung auch bei komplexen Stenosen, zumindest eine Stenose sollte gut zugänglich sein 3-Gefäß-Erkrankung bei guter Ventrikelfunktion und guter Zugängigkeit der Stenose(n) (infolge verbesserter Stenttechnik, aber zunehmend auch bei schlechter Ventrikelfunktion) beziehungsweise bei Kontraindikation eines Bypasseingriffes Hauptstamm-Stenose nur bei durch Bypass geschütztem Hauptstamm Bypass-Stenose zur Vermeidung einer Reoperation Instabile Angina pectoris Notfallmäßige bei Nachweis hochgradiger Stenosen (bei Mehrgefäßerkrankung ggf. nur der führenden Stenose) beziehungsweise Intervention innerhalb einer Woche nach Stabilisierung Akuter Myokardinfarkt Direktangioplastie (primäre ) als Alternative zur Thrombolyse vor allem bei älteren Patienten, bei kardiogenem Schock, bei Kontraindikation gegen Thrombolyse oder nach erfolgloser Thrombolyse (möglichst in spezialisiertem Zentrum) nach Bypass-OP Bei erneuten Ischämien nach Bypass-OP (Einzeitige) kombinierte Koronarangiographie/- Aus ökonomischen, logistischen und psychologischen Gründen: Im Anschluß an die diagnostische Koronarangiographie werden in gleicher Sitzung gefundene Stenosen dilatiert. Bei erster Koronarangiographie auch Prima-vista- genannt Prognostische bei symptomarmer oder asymptomatischer KHK Abbildung 12.1: Anteil prognostischer Indikationen zur an allen je Krankenhaus Anteil prognostischer Indikatoren 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Krankenhäuser Anteil mit prognostischer Indikation (rate) Vertrauensbereich Median der Krankenhäuser Spannweite der Krankenhäuser 173 Krankenhäuser mit Fallzahlen von mindestens 20, rate bezogen auf ,4 % 5,2-5,6 % 4,2 % 0-30,8%

5 100 Tabelle 12.6: Indikationen zur bezogen auf alle, Module 20/2 und 21/3 Indikation 20/2 21/3 Stabile Angina pectoris Instabile Angina pectoris Ischämiesyndrom (Infarktverdacht ohne typische EKG-Zeichen) Akuter Infarkt (ST-Hebung) Ischämie unter Belastung ohne Angina pectoris, nachgewiesen durch EKG, Echokardiographie oder Szintigraphie Prognostische Indikation Tabelle 12.7: Anamnese, Befunde bezogen auf mit prognostischer Indikation, Modul 21/3 Befunde Akutes Koronarsyndrom Angina pectoris (CCS I - IV) Dyspnoe Ischämiezeichen bei Belastung Ohne akutes Koronarsyndrom, ohne Angina pectoris, ohne Dyspnoe, ohne Ischämiezeichen bei Belastung Bezogen auf alle mit prognostischer Indikation (n=1.928) Bezogen auf alle mit prognostischer Indikation und durchgeführtem Ischämietest, n=714) Zustand nach Myokardinfarkt Diabetes mellitus Bezogen auf ,1 % 18,6 % 3,7 % 4,3 % 2,9 % 4,6 % (100 %) 40,2 % 26,7 % 7,5 % 18,3 % 1,7 % 5,6 % (100 %) Anteil 14,7 % 49,1 % 42,0 % 16,5 % 9,1 % 24,6 % 64,6 % 15,8 % 45,8 % 24,9 % 6,7 % 15,2 % 2,0 % 5,4 % (100 %) Bewertung Bei der prognostischen Indikation fällt auf, daß der Anteil dieser Indikation mit 5,4 % zwar insgesamt relativ niedrig, aber von Klinik zu Klinik sehr variabel ist. Andererseits zeigt die Analyse der s im Modul 21/3, daß lediglich in 9,1 % keine klinischen Symptome oder apparativen Befunde vorlagen. Diese Ergebnisse lassen vermuten, daß der Begriff prognostische Indikation von den Dokumentierenden unterschiedlich interpretiert wurde. Wird beispielsweise ein Patient drei Tage nach akutem Vorderwandinfarkt dilatiert, der sich kaum belastet hat und daher keine Angina pectoris und keine Dyspnoe aufweist, könnte der Arzt die Symptomatik beim Infarkt (vor drei Tagen) angeben, ein anderer Arzt könnte den Patienten als asymptomatisch einstufen und eine prognostische Indikation definieren. Ein weiteres Beispiel ist ein Patient mit hochgradiger Koronarstenose und Diabetes, der keine Angina pectoris und kein pathologisches Belastungs-EKG, wohl aber eine Dyspnoe aufweist. Man könnte den Patienten als asymptomatisch ohne Ischämienachweis mit prognostischer Indikation einstufen oder die Dyspnoe als Äquivalent zur Angina pectoris betrachten. Die prognostische Indikation deckt also auch einen Bereich ab, der in der wissenschaftlichen Diskussion nicht genau definiert ist. Tabelle 12.8: Intraoperative Komplikationen bei bezogen auf zahl der Komplikation Modul 20/2 Modul 21/3 Verschluß des dilatierten Gefäßes Infarkt mit CK > 2-facher Grenzwert Exitus Mindestens 1 Komplikation 98 (1,0 %) n= (1,0 %) n= () n= (1,9 %) n= (1,1 %) n= (1,7 %) n= (0,3 %) n= (2,6 %) n= (1,0 %) n= (1,5 %) n= (0,2 %) n= (2,5 %) n= Diabetes Niereninsuffizienventrikulär Links- mellitus eingeschränkt 20,7 % 15,9 % 17,1 % 17,9 % Von 1,3 % 0,8 % 2,9 % 1,2 % 32,9 % 33,0 % 54,3 % 34,5 % Der neue Datensatz für 2003 ist unter anderem darauf ausgerichtet, Fälle mit prognostischer Indikation besser darzustellen. Eine genaue Überprüfung der Angemessenheit aller Indikationsstellungen anhand der Qualitätssicherungsdatensätze ist nicht möglich. Zum einen müßten dazu mehr Informationen über Art und Lokalisation der Koronargefäßstenosen vorliegen. Zum anderen liegen Angaben zu den präoperativen Symptomen und Befunden nur für Modul 21/3 vor. Mit der Überarbeitung des Datensatzes für das Jahr 2003 sind die bislang getrennten Module zu einem Datensatz zusammengefaßt worden und umfassen grundsätzlich Datenfelder für Symptome und Befunde. Außerdem wird bei wiederholten s der Grund für die erneute Intervention erfaßt.

6 101 Qualitätsziel: Selten Komplikationen Problem Mit der Stenttechnik haben -Komplikationen wie die Gefäßwanddissektion in den letzten Jahren abgenommen. Durch Ausweitung der Indikation auf Mehrgefäßerkrankungen hat aber die Komplikationsrate insgesamt nicht abgenommen. Entscheidend für das ereignisfreie Überleben nach ist die Inzidenz von erneuten Gefäßverschlüssen. Das Risiko einer wird im wesentlichen von der Gefahr der Entwicklung eines kardiogenen Schocks bestimmt. Es hängt unter anderem ab von der Größe des betroffenen Versorgungsgebietes, von Anzahl, Anatomie und Lokalisation der dilatierten Stenose(n), aber auch von anderen klinischen Faktoren, beispielsweise der Ventrikelfunktion. intraoperativ (Tabelle 12.8). 54,3 % der Verstorbenen weisen eine eingeschränkte linksventrikuläre Funktion auf. Bei mit der risikostandardisierten Konstellation ist die Komplikationsrate etwas niedriger als die Komplikationsrate bei allen (Tabelle 12.10). Abbildung 12.2 zeigt, wie sich der Anteil von mit mindestens einer Komplikation bei dieser Konstellation auf die Kliniken verteilt. Postoperative Komplikationen Eine Aufstellung der postoperativen Komplikationen liefert Tabelle Bei 0,5% der Patienten war postoperativ ein Infarkt aufgetreten. Komplikationen am Zugang werden von 0,5% der Patienten gemeldet. Von 155 Patienten (0,4 %) ist ein Tod im Zusammenhang mit dem dokumentierten Sonderentgelt gemeldet worden. Die Gefährdung bei instabiler Angina pectoris versucht man, durch Gabe von Glycoprotein-IIb/IIIa- Rezeptor-Blockern zu senken. Methodik Im Datensatz 20/2 beziehungsweise 21/3 wird intraoperativ bei jedem Eingriff erfaßt, ob es zum Gefäßverschluß, Infarkt, Schlaganfall oder Tod kam. Zusätzlich werden postoperativ aufgetretene Komplikationen einmal pro Aufenthalt abgefragt. Um den Vergleich von Klinikergebnissen zu ermöglichen, werden im Sinne einer einfachen Risikoadjustierung nur die Komplikationen bei einer Subgruppe der Patientenstichprobe mit folgender risikostandardisierter Eingriffskonstellation verglichen: 1-Gefäß-KHK, an einem Gefäß, normale LV-Funktion, kein Diabetes mellitus, keine Niereninsuffizienz, keine an Bypassgefäß, ungeschützter Hauptstammstenose oder RIVA-Abgang. Ergebnis Intraoperative Komplikationen Bei 1,5 % der wird ein intraoperativer Infarkt gemeldet und bei 1 % der Verschluß eines dilatierten Gefäßes. 105 Patienten (0,2 %) versterben Tabelle 12.9: Komplikationen bei Eingriffsbedingte Komplikationen (Erbel 1997) Dissektion des dilatierten Gefäßes Perforation Intra- oder extramurale Hämatome Koronarspasmen Koronarembolien Schwere prozedurale Komplikationen (Smith 2000) Tod Herzinfarkt Notfall-Bypass Vaskuläre Komplikationen am Zugang Schlaganfall Kontrastmittelbedingtes Nierenversagen Tabelle 12.10: Intraoperative Komplikationen bei mit risikostandardisierter Eingriffskonstellation Komplikationen Verschluß des dilatierten Gefäßes Infarkt mit CK > 2facher Grenzwert Exitus Mindestens 1 Komplikation Anteil 0,8 % n = ,3 % n = ,06 % n = ,0 % n = 6.535

7 102 Bewertung Die Datensätze sehen nur einmal während des stationären Aufenthaltes die Dokumentation postoperativer Komplikationen vor. Bei mehreren Eingriffen ist eine genaue Zuordnung zu einem bestimmten Eingriff nicht möglich. Zudem werden in Modul 21/3 auch Koronarangiographien dokumentiert, so daß hier nicht eindeutig festgelegt werden kann, ob es sich um Komplikationen nach einem Tabelle 12.11: Postoperative Komplikationen bezogen auf alle Patienten mit Komplikation 20/2 21/3 Infarkt Schlaganfall Kontrastmittelreaktion Lungenembolie Komplikation am Zugang Sonstige Komplikation Tod Mindestens 1 Komplikation Abbildung 12.2: Anteil mit risikostandardisierter Eingriffskonstellation und mit mindestens einer intraoperativen Komplikation je Krankenhaus Anteil mit mind. einer intraoperativer Komplikation 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0% Krankenhäuser 0,6 % 0,02 % 0,6 % 1,6 % 0,2 % 3,0 % ,4 % 0,02 % 0,4 % 1,6 % 0,4 % 2,8 % ,5 % 0,02 % 0,5 % 1,6 % 0,4 % 2,8 % diagnostischen oder einem therapeutischen Eingriff handelt. Diese Unschärfe entspricht zum einen der klinischen Realität, wo oft die genaue Zuordnung von Komplikationen zu einem von mehreren Eingriffen nicht möglich oder nicht relevant ist. Zum anderen ist in der Qualitätssicherungsdokumentation eine am Ende des Aufenthaltes rückblickende Betrachtung der Komplikationen wesentlich ökonomischer als das Mitprotokollieren sämtlicher Ereignisse während des stationären Aufenthaltes. Zählt man die 105 intraoperativ gemeldeten und die 155 postoperativen Todesfälle zusammen, ergeben sich 260 Todesfälle bei Patienten (0,6 %). Diese Quote entspricht in der Größenordnung den Letalitätsmeldungen anderer - Register (0,1-1,4 %), wobei hier unter anderem unterschiedliche Kollektive in unterschiedlichen Beobachtungszeiträumen erfaßt worden sind (Andersen 2002, Mühlberger 1999, Praetorius 1999, Silber 2000). Ein direkter Vergleich ist nicht möglich. Trotz der Möglichkeit, durch Betrachtung gleichartiger Fälle das Patientenrisiko der Eingriffe zu adjustieren, kann ein klinikbezogener Vergleich nur mit Vorsicht vorgenommen werden, da von vielen Kliniken nur ein Teil der Daten und von einigen Kliniken überhaupt keine Daten vorliegen. Dennoch ergeben sich für die Landesebene erste wertvolle Anhaltspunkte für eine zukünftige Diskussion der Ergebnisqualität der Koronarintervention. Anteil mit mindestens einer intraoperativen Komplikation bei risikostandardisiertem Eingriff (rate) Vertrauensbereich Median der Krankenhäuser Spannweite der Krankenhäuser 2% 1,65-2,32 % 0% 0-43,8% 105 Krankenhäuser mit Fallzahlen von mindestens 20, rate bezogen auf 6.535

8 103 Ausblick Mit der zunehmenden Routine in der externen vergleichenden Qualitätssicherung ist mit einer Zunahme der Vollständigkeit des Datenmaterials ab dem Jahr 2002 zu rechnen. Die Anpassungen des Datensatzes und des Auswertungskonzeptes für das Jahr 2003 an den aktuellen wissenschaftlichen Stand werden darüber hinaus die Akzeptanz bei den Anwendern verbessern und die Aussagekraft der nächsten Auswertungen erhöhen. Durch die Zusammenführung der Module 20/2 und 21/3 wird ab dem Jahr 2003 die Auswertung erheblich vereinfacht. Die Fachgruppe Kardiologie hält für die Weiterentwicklung der Qualitätssicherung eine Longitudinalbeobachtung über einen Zeitraum von 30 Tagen für erforderlich, da es sich bei der um einen therapeutischen Eingriff handelt. Diese Verlaufsbeobachtung ist aber mit einem hohen personellen und zeitlichen Aufwand verbunden und damit kostenintensiv.