unsere Herausforderungen

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1 Institut für Sozialpsychiatrie M-V Wissenschaftliche Leitung Prof. Dr. Ingmar Steinhart BERLIN ALLE INKLUSIVE? Anforderungen an Hilfesysteme und Rahmenbedingungen - aus Sicht der Leistungserbringer unsere Herausforderungen 1

2 Mitglied der Geschäftsführung Prof. Dr. Ingmar Steinhart v. Bodelschwinghsche Stiftungen Bethel Bethel.regional BERLIN ALLE INKLUSIVE? Anforderungen an Hilfesysteme und Rahmenbedingungen - aus Sicht der Leistungserbringer unsere Herausforderungen Berlin v. Bodelschwinghsche Stiftungen Bethel SB Bethel.regional FA Psychiatrie 4. Februar 2013

3 Gliederung Was treibt uns? Was prägt uns? S3-Leitlinien als stützende Rahmenbedingungen Wir hätten Konzepte Herausforderungen für die Konzepte und Methoden Herausforderung: Steuerung und Finanzierung 3

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5 ARTIKEL 3 Zugänglichkeit und ARTIKEL 19 anerkennen das gleiche Recht aller Menschen mit Behinderungen mit gleichen Wahlmöglichkeiten wie andere Menschen in der Gemeinschaft zu leben und treffen geeignete Maßnahmen, um Menschen mit Behinderungen den vollen Genuss dieses Rechtes und ihre volle Einbeziehung in die Gemeinschaft und Teilhabe an der Gemeinschaft zu erleichtern, indem sie unter anderem gewährleisten, 5

6 die Möglichkeit haben, ihren Aufenthaltsort zu wählen und zu entscheiden, wo und mit wem sie leben und nicht verpflichtet sind, in besonderen Wohnformen zu leben Zugang zu einer Reihe von gemeindenahen Unterstützungsleistungen zu Hause und in Einrichtungen sowie zu sonstigen gemeindenahen Unterstützungsdiensten zu Hause einschließlich der persönlichen Assistenz die zur Verhinderung von Isolation und Absonderung von der Gemeinschaft notwendig ist. 6

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8 TEILHABEBERICHT DER BUNDESREGIERUNG 2013 Gerade im Falle erhöhter Verletzlichkeit des Menschen (in physischer wie auch in kognitiver Hinsicht) gewinnt die Sozialraumgestaltung ein immer größeres Gewicht für die Erhaltung von Teilhabe und Selbstbestimmung. Leitbild der sorgenden Gemeinschaft (Caring Community). Dieser Ansatz beruht auf der Idee, dass Care-Leistungen am besten und nachhaltigsten als Mischung von professionellen, familiären und zivilgesellschaftlichen Hilfen zu erbringen sind. Die Verantwortung für die bedürftigen Menschen innerhalb der Gesellschaft liegt in diesem Verständnis weder allein bei den mit Unterstützungsaufgaben ohnehin weitgehend überforderten Familien, noch bei übergeordneten staatlichen Institutionen, sondern vielmehr in der Mitte der Gesellschaft". Hier geht es letztlich um die Schaffung und Verstetigung tragfähiger intergenerationeller Netzwerke, in denen die Unterstützung anderer durch Gefühle von Solidarität und Gegenseitigkeit motiviert wird. Diese sorgenden Gemeinschaften verfügen über ein großes Potenzial zur Förderung von Teilhabe und Selbstbestimmung, da gerade sie den privaten Raum eines Menschen mit dem öffentlichen Raum verknüpfen und dem für die subjektive Lebensqualität zentralen Bedürfnis nach Zugehörigkeit entgegen kommen. 8

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10 Inklusion Teilhabe für alle im Quartier Artikel 3 UN-BRK Integration Zeit der Extinktion Exklusion Rahmenbedingungen + Hilfesysteme müssen diese Bewegung Unterstützen! 10

11 Was passiert mit denen, für die dieses Modell nicht passt? INTEGRATION wo wir heute stehen Menschen werden normalisiert und sollen eher unsichtbar sein/bleiben. GESELLSCHAFT MENSCH MIT PSYCHIATRIEERFAHRUNG WIRD EINGEPASST ORT ZUM LEBEN WIRD GESUCHT Unsere Rahmenbedingungen zielen primär auf die Anpassung der Einzelperson THERAPIE = Lösung 11

12 Uns prägt weiterhin die PsychiatrieEnquete Empfehlung der Psychiatrie-Enquete von 1975 für die Ausgestaltung der VersorgungsStrukturen mit differenzierten institutionell verankerten Institutionen in einer Region 1212

13 Realitäten: Bundesweit steigt die Gesamtzahl der in psychiatrischen Institutionen untergebrachten Menschen kontinuierlich an! Anreize für Anbieter gehen eher hierhin. DAS FÄLLT UNS UND DEN LEISTUNGSTRÄGERN SEHR SCHWER! 13

14 Unterstützung kommt von den S3-Leitlinien: Gute Evidenzgrundlagen zu einer Reihe von psychosozialen Therapien Psychosoziale Therapien wichtiger Baustein einer modernen psychiatrischen Versorgung S3-Leitlinie Schwer psychisch Kranke brauchen mehr als Medikamente (und Psychotherapie)! 14

15 Beispiel: Empfehlungen 1-3 Gemeindepsychiatrische teambasierte multiprofessionelle ambulante Behandlung in definierten Regionen soll zur Versorgung von Menschen mit schwerer psychischer Erkrankung etabliert werden. Empfehlungsgrad: A, Evidenzebene: Ia Multiprofessionelle gemeindepsychiatrische Teams sollen Menschen mit schwerer psychischer Erkrankung wohnortnah und erforderlichenfalls aufsuchend behandeln. Empfehlungsgrad: A, Evidenzebene: Ia Menschen mit schweren psychischen Störungen in akuten Krankheitsphasen sollen die Möglichkeit haben, von mobilen multiprofessionellen Teams definierter Versorgungsregionen in ihrem gewohnten Lebensumfeld behandelt zu werden. Empfehlungsgrad: A, Evidenzebene: Ia 15

16 BASIS-KONZEPT PSYCHIATRISCHER GRUNDVERSORGUNG: DAS AMBULANTE, MOBILE, MULTIPROFESSIONELLE TEAM WIRD ZUM KERNELEMENT DER KÜNFTIGEN VERSORGUNG ( MULTIFUNKTIONELLE AMBULANZ ): - Institutionelle Bindungen lösen sich auf: Das Team stellt alle Grundfunktionen der Versorgung sicher - Es sichert Krisen- bzw. störungsspezifisches Fachwissen auf hohem Niveau durch spezialisierte Teil-Teams oder Spezialisten in generalisierten Teams - Es leistet einen Beitrag zur Früherkennung als Teil des Sozialraums 16 16

17 Bedingung für Inklusion: Hilfen in den drei Bereichen werden finanziert! Inklusion orientiert sich nicht an Sozialgesetzbüchern! INKLUSIVES GEMEINWESEN da wollen wir hin LEBENSWELTORIENTIERUNG Bestehende Strukturen und Auffassungen werden verändert SOZIALRAUMORIENTIERUNG GESELLSCHAFT GESELLSCHAFT PERSONENORIENTIERUNG MENSCH MIT BEHINDERUNG UND GESELLSCHAFT PASSEN SICH EIN DIE UNTERSCHIEDLICHKEIT WIRD ZUR NORMALITÄT BEGEGNUNG Menschen werden wieder sichtbar wichtig, dass sie auch Anerkennung 17 finden.

18 PASSAGE Inklusion Lebenswelt- Personen- orientierung orientierung Arbeit im/mit Sozialraum ZIEL: Inklusive Arbeits-/Teilhabeplätze Individuelles Teilgabe-Chancen Arrangement Supported Housing zur Teilhabe Zugang zu Psychotherapie im Quartier Integrierte Angebote 18 im Quartier

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20 HERAUSFORDERUNG: Veränderte Steuerung Im Falle von gesundheitlichen und sozialen Dienstleistungen spielt sich die Steuerung im sozialrechtlichen Dreieck ab: Leistungsträger Leistungserbringer Leistungsempfänger Das heißt, die Ressourcen werden nur in Ausnahmefällen (z. B. Persönliches Budget) von Leistungsträgern direkt den Patienten/-innen Klienten/-innen zur Verfügung gestellt. In der Regel erfolgt sie durch einen Dritten (Leistungserbringer) als Sachleistung. Die Ausrichtung der Strukturen und Dynamiken der Steuerung der psychiatrischen Hilfen sollte sich am Effizienzpostulat orientieren: Wird mit den verfügbaren Mitteln ein maximaler Nutzen erzielt? Dies findet Bundesweit in der deutschen Psychiatrie nicht statt! 20

21 HERAUSFORDERUNG: Veränderte Steuerung Ein zentrales Problem ist die Organisation von Aufgaben, Zuständigkeiten und Budgets primär nach sozialrechtlich definierten Maßnahmen anstatt übergeordnet nach Personen über die Zeit. Alle Instrumente, die entwickelt wurden, um dieses Kernproblem leistungsträgerübergreifend zu lösen oder abzumildern, haben bisher keine durchgreifende und nachhaltige Wirkung entfaltet. Das gilt z. B. für: Arbeitsgemeinschaften der Leistungsanbieter auf regionaler Ebene (z. B. PSAGn oder Psychiatrie-Beiräte). Gemeindepsychiatrische Verbünde. Gemeinsame Servicestellen nach 22 ff. SGB IX. Das Persönliche Budget nach 17 SGB IX. Pflegestützpunkte nach 7 a SGB XI. 21

22 HERAUSFORDERUNG: Veränderte Steuerung Die rein Maßnahme bezogene Steuerung verkennt, dass die Einzelmaßnahmen verbunden sind analog dem Prinzip der kommunizierenden Röhren: Ressourcenverknappung bei Maßnahme A (z. B. forcierte Verweildauerreduzierung im Krankenhaus) führt zu zusätzlichem Ressourcenbedarf bei den Maßnahmen B (z. B. Eingliederungshilfe) und C (z. B. Frühberentung), ohne dass insgesamt die Effizienz steigt. Das wirksamste Mittel, die Effizienz der psychiatrischen Versorgung zu verbessern, ist die leistungsträger- und sektorenübergreifende Steuerung mit Bezug auf Personen und Zeit. Ein wichtiges Instrument hierfür sind prospektive Budgets (Maximalprinzip). 22

23 HERAUSFORDERUNG: Neuabstimmung von Interessen und Werten in einem inklusiven Berlin Anspruchsgruppen sind alle Gruppen, die im Hinblick auf die Ausgestaltung des Hilfesystems Interessen haben. Wichtiges Unterscheidungskriterium von Anspruchsgruppen ist ihre unterschiedliche Wirkmächtigkeit. Die Berücksichtigung und ggf. die Einbeziehung/Beteiligung von einflussreichen Anspruchsgruppen ist wichtig für die Akzeptanzsicherung innovativer Vorhaben wie Berlin alles inklusive! Leistungsträger (Träger der GKV, der Sozialhilfe) Leistungserbringer (Träger von Diensten und Einrichtungen) Leistungsempfänger (Patienten/-innen Klienten/-innen) Weitere wichtige Anspruchsgruppen sind: Angehörige Mitarbeiterinnen/Mitarbeiter von Diensten und Einrichtunge BürgerInnen der Sozialräume 23

24 HERAUSFORDERUNG: Neuabstimmung von Interessen und Werten in einem inklusiven Berlin Die Frage ist zu stellen, inwieweit eine ausreichende Schnittmenge gemeinsamer Ziele der wichtigsten Akteure unterstellt werden kann. Mögliche Ziele aus unterschiedlichen Perspektiven: Leistungsträger Kostendämpfung Planungssicherheit Recovery/Inklusion Hohe Unterstützungsqualität Entbürokratisierung Leistungserbringer Planungssicherheit (sicherer Marktanteil) Leistungsempfänger Recovery/Inklusion Leistungsgerechte Vergütung Wunsch- und Wahlrecht Recovery/Inklusion Hohe Unterstützungsqualität Hohe Unterstützungsqualität Hohe Lebensqualität Entbürokratisierung 24

25 HERAUSFORDERUNG: Neuabstimmung von Interessen und Werten in einem inklusiven Berlin Mögliche Schnittmenge von Zielsetzungen bezüglich eines Steuerungssystems eines auf Recovery/Inklusion ausgerichteten und qualitativ hochwertigen Hilfesystems überprüfen Sie selbst Kostendämpfung Planungssicherheit Leistungsgerechte Vergütung sicherer Marktanteil Recovery/ Inklusion qualitativ hochwertige Hilfen Partizipation / Wahlmöglichkeiten Hohe Lebensqualität 25

26 KONKRET I - Was folgt aus dem Gesagten für Berlin: Inklusion beginnt in den Köpfen -> Investition in Personalentwicklung und Bildung neue Psychiatrie-Profis braucht das Land : mit einer partizipativen Grundhaltung, psychotherapeutisch geschult, Quartiers bezogen handelnd Person, Lebensfeld und Sozialraum müssen fachlich wie finanzierungstechnisch neu zusammengebunden werden. Ziel: individuelles selbstbestimmtes Teilhabearrangement im Quartier Inklusion ist unteilbar keiner darf zurückbleiben > Suche nach Alternativen/Ausgestaltung/Kontrolle von Zwang als ständige Auseinandersetzung muss Teil der psychiatrischen Arbeit bleiben (u.a. forensische Nachsorge, fakultativ geschlossene Unterbringung gehören zu den gestaltenden Bedingungen) Die Pflichtversorgung mit Bezug auf Sozialräume / Versorgungssektoren darf nicht aufgegeben werden sie dient der Sicherung des Leistungsanspruchs aller Anspruchsberechtigten. Quer hierzu gehende Entwicklungslinien wie IV oder Unterbringung in Brandenburg, Abschiebung in Pflegeheime etc. müssen zurückgeführt werden. Die Spaltung durch die SGB s muss überwunden werden. Ziel: Komplexleistungen statt Einzelleistungen im Sozialraum. 26

27 KONKRET II - Was folgt aus dem Gesagten für Berlin: Qualifiziertes Assessment und darauf aufbauende Teilhabeplanung sind Grundlage aller Personen gebundenen Leistungen. Die hier bewährten Verfahren der partizipativen Entscheidungsfindung müssen beibehalten werden. (-> es fehlt jegliche Evidenz für einen Ausschluss der Leistungserbringer aus diesen Prozessen alles spricht dafür, die bewährten Verfahren weiterzuentwickeln) Ein inklusives Arbeiten im Sozialraum ist nur dann erfolgreich, wenn die rechtlichen und finanziellen Rahmenbedingen so gestaltet sind, dass sie dies befördern. Das bedeutet im Einzelnen: Die Leistungstypbeschreibungen sollten so weiterentwickelt werden, dass sie nicht (nur) institutionsgebunden sind, sondern auch ein kooperatives Arbeiten im Sozialraum ermöglichen. Das Zusammenwirken von durch Entgelt und Zuwendung finanzierten Leistungen sollte über vertragliche Lösungen ermöglicht werden (z. B. Budget). Neue Formen der Leistung wie z.b. Peer-Beratung müssen in den Katalog der Pflichtleistungen aufgenommen werden 27

28 KONKRET III - Was folgt aus dem Gesagten für Berlin: Im Bereich Arbeit sollten koordinierte Anstrengungen von Senat, Leistungsträgern (Sozialhilfe, GRV und AA), Leistungserbringer und Psychiatrieerfahrene erfolgen, um Programme aufzulegen und umzusetzen, die mit Hilfe von professionellen Assistenzmodellen eine Inklusion auf dem ersten Arbeitsmarkt ermöglichen können. Für die nächsten Jahre sind in Berlin verstärkt die Entwicklung von auskömmlich finanzierten sozialraumbezogenen Verbundstrukturen zu unterstützen, die sich auch in einer optimierten Quartiersarbeit widerspiegeln. Dabei sollte Flächen deckend auf die Etablierung Sozialraum bezogen arbeitender multiprofessioneller ambulanter Teams hingearbeitet werden inklusive Erbringung fallunspezifischer Leistungen. Dies könnte durch die Entwicklung von diversen innovativen Sektor übergreifenden Programmen (z.b. 64a SGB V oder ein darüber hinausgehendes Finanzierungsmodell) befördert werden. Transparenz und Wirkungsorientierung in der psychiatrischen Arbeit sind wichtige Qualitätsdimensionen. In der Eingliederungshilfe ist mit den jährlichen Qualitätsberichten sowie mit BBRP und den jüngst eingeführten Indikatoren zunächst ein gangbarer Weg beschritten, der noch ausgebaut werden kann. Eine Wirkungsorientierte Steuerung der Hilfen verbunden mit einem am Maximal-Prinzip orientierten Finanzierungsmodell sind einer am reinen quantitativen Output orientierten Dokumentation langfristig überlegen. 28

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