Patientenaufklärung. Geburtsdatum:... Diagnose:... durch:...

Transkript

1 Patientenaufklärung Titel der Studie: Offene multizentrische Therapieoptimierungsstudie mit Glivec (imatinib mesylate) in Kombination mit einer Chemotherapie aus Mitoxantron, Topotecan und AraC (MTC) bei Patienten mit refraktärer oder rezidivierter akuter myeloischer Leukämie (AML) (Open-label Multicenter Trial of Glivec (imatinib mesylate, formerly known as STI571) in Combination with Chemotherapy (MTC) in Patients with Refractory or Relapsed Acute Myeloid Leukemia (AML)) Patientenname (Vor- und Nachname):... Geburtsdatum:... Diagnose:... Das Aufklärungsgespräch erfolgte am:... durch:... Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient! Hintergrund der Studie Bei Ihnen wurde eine schwere Knochenmarkserkrankung festgestellt. Leider konnte die Erkrankung durch die bisherige Therapie nicht so beherrscht werden, dass keine weitere Therapie notwendig ist. In der jetzigen Situation steht keine Standardtherapie zur Verfügung. Wir möchten Ihnen anbieten, an einer von uns durchgeführten experimentellen klinischen Untersuchung teilzunehmen. In dieser Studie wird das Medikament Imatinib (Glivec ), das in Deutschland für Ihre Erkrankung noch nicht zugelassen ist und von dem wir annehmen, dass es einen Fortschritt in der Therapie Ihrer Erkrankung darstellt, untersucht. Durch die Kombination von Glivec mit einer Chemotherapie wird eine effektivere Zerstörung der leukämischen Blutzellen erwartet. Die Chemotherapie mit den Substanzen Mitoxantron, Topotecan und Cytosin-Arabinosid (MTC) wurde bereits erfolgreich eingesetzt, wobei Topotecan ebenfalls für Ihre Erkrankung noch nicht zugelassen ist. Ziel dieser Untersuchung ist es, die Wirksamkeit und die Verträglichkeit von Imatinib in Kombination mit der Chemotherapie aus Mitoxantrone, Topotecan und Cytosinarabinosid (MTC) bei Patienten mit therapierefraktärer oder rezidivierter akuter myeloischer Leukämie (AML) zu untersuchen. Insbesondere soll geprüft werden, ob die Rate an kompletten Remissionen durch die Kombination verbessert werden kann. Behandlung mit Imatinib Imatinib ist eine bei der chronisch myeloischen Leukämie (CML) zugelassene hocheffektive Substanz. Es hemmt hier die Aktivität eines Enzym, die sogenannten bcr/abl-tyrosinkinase, 1

2 die für die chronisch myeloische Leukämie typisch ist. Darüberhinaus hemmt Imatinib jedoch auch andere Eiweißmoleküle, die für die Signalgebung innerhalb der Zellen wichtig sind und in Tumor- oder Leukämiezellen eine verstärkten Zellteilungsrate bedingen. Die Folge dieser Enzymhemmung ist eine Störung der Teilung von einzelnen Zellen. Dies führt dazu, dass Körperzellen, die sich relativ häufig teilen, geschädigt werden, damit an der Zellteilung und somit am Wachstum gehindert werden. Tumorzellen teilen sich in der Regel sehr häufig und sind deswegen von diesem Mechanismus besonders betroffen. Imatinib zeigt eine hohe Ansprechrate bei der CML und einem Bindegewebstumor des Darmes (sog. GIST-Tumor) sowie bei weiteren Erkrankungen des blutbildenden Systems. Bei einigen Patienten mit akuter myeloischer Leukämie (AML) wurde ebenfalls ein Ansprechen beobachtet. Die Nebenwirkungen von Imatinib sind relativ gering. Ablauf der Studie Wenn Sie der Studienteilnahme zustimmen, werden Sie mit einer Kombinationstherapie aus Imatinib und der Chemotherapie MTC bestehend aus Topotecan, Mitoxantron und Cytarabin behandelt. Dabei erhalten Sie Imatinib in einer Dosierung von 2 x 400 mg als Tabletten, die anderen Substanzen werden als Infusionen über die Vene gegeben. Die Dauer eines Chemotherapiezyklus beträgt 7 Tage. Imatinib wird fortlaufend während der gesamten Behandlungsdauer, d.h. bis nach dem letzten Chemotherapiezyklus gegeben. Abhängig vom Ansprechen Ihrer Erkrankung auf den ersten Therapiezyklus wird die Behandlung durch einen zweiten Therapiezyklus, der dem ersten entspricht, fortgesetzt. Bei einem Ansprechen Ihrer Erkrankung auf die ersten beiden Therapiezyklen ist zur Festigung des Therapieerfolges ein dritter Therapiezyklus geplant. Bei geeigneten Patienten ist zur dauerhaften Sicherung des Therapieerfolges eine allogene Knochenmarktransplantation oder periphere Blutstammzelltransplantation geplant. Sollte dieses Verfahren bei Ihnen möglich sein, werden Sie nach den ersten beiden Therapiezyklen nochmals darüber gesondert aufgeklärt. Vor Studienbeginn sind Untersuchungen geplant, die Ihren gesundheitlichen Zustand und damit die Eignung für eine solche Studie prüfen. Zu diesem Zweck werden genaue körperliche Untersuchungen durch Ihren Arzt durchgeführt. Zusätzlich werden vor Therapiebeginn virologische Untersuchungen (Hepatitisserologie, HIV-Serologie) aus dem peripheren Blut durchgeführt. Die Blutabnahmen und andere Kontrolluntersuchungen während der Therapie entsprechen der klinischen Routine. Eine Knochenmarkzytologie, das heißt, eine Entnahme von ca. 3 ml Knochenmark mit einer Spezialkanüle, ist vor Therapiebeginn sowie nach den Therapiezyklen zur Beurteilung des Erfolgs der Chemotherapie sowie im Falle des wieder Auftretens der Erkrankung notwendig. Zu diesen Zeitpunkten sind bei der Therapie Ihrer Erkrankung auch außerhalb dieser Studie Knochenmarkspunktionen vorgesehen, so dass dies keine Mehrbelastung für Sie bedeutet. Begleitmedikation Bestimmte Arzneien sollten unter Chemotherapie nur kontrolliert eingenommen werden. Insbesondere in Kombination mit Imatinib können in der Kombination mit anderen Substanzen Komplikationen auftreten. Bitte informieren Sie deshalb Ihren behandelnden Arzt über alle von Ihnen verwendeten Medikamente. Dies betrifft auch Arzneien, die Sie ohne Rezept in der Apotheke erhalten haben. Fragen Sie bitte vorher in jedem Fall Ihren Arzt, ob Sie ein bestimmtes Medikament einnehmen dürfen, um mögliche Wechselwirkungen zu vermeiden. 2

3 Mögliche Nebenwirkungen von Imatinib Imatinib wird in der Regel gut vertragen. Häufiger beobachtete Nebenwirkungen, die überwiegend milder Natur sind, sind Flüssigkeitseinlagerungen, Muskelkrämpfe, Durchfall, Erbrechen, Muskelkrämpfe bzw. Schmerzen, Kopfschmerzen, Blutungsneigung, Hautrötungen und Erschöpfungszustände. Mögliche Nebenwirkungen der Chemotherapie Unter der Chemotherapie MTC können folgende Nebenwirkungen auftreten: Verringerung der Zahl der weißen Blutkörperchen (d.h. ein erhöhtes Infektionsrisiko), außerdem kann es zu einer Abnahme der Zahl der Blutplättchen (d.h. gesteigertes Blutungsrisiko) und ebenso zur Erniedrigung der roten Blutkörperchen mit möglicher Anämiesymptomatik (d.h. Müdigkeit, Kurzatmigkeit, Herzklopfen) kommen. Die Verminderung der roten (Erythrozyten) und der weißen Blutkörperchen (Leukozyten) sowie der Blutplättchen (Thrombozyten) ist in der Regel nur von kurzer Dauer. Weitere Nebenwirkungen, die unter und nach der Chemotherapie auftreten können, sind Schwäche, Durchfall, Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Haarausfall, Obstipation, Müdigkeit, Fieber, abdominelle Schmerzen, Stomatitis, Kopfschmerzen und Hautausschlag. Zu den häufigsten Nebenwirkungen zählen: Haut: Haarausfall, Haut- und Schleimhautentzündungen, lokale Reizerscheinungen Magen/Darm: Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe, Schleimhautentzündungen und ulzerationen Herz/Kreislauf: Erkrankungen des Herzmuskels, unregelmäßige Herzschlagfolge, akute Herzrhythmusstörungen Blut: Knochenmarkssuppression mit Leukopenie und Thrombozytämie, Anämie Nieren: Nierenschäden und Schäden der ableitenden Harnwege Stoffwechsel/ Endokrinium: erhöhter Harnsäuregehalt des Blutes, Störungen der Spermatogenese und der Ovulation, irreversible Fertilitätsstörungen Immunsystem: Immunsuppression, allergische Reaktionen, Muskel- und Knochenschmerzen Nervensystem/ Psyche: Neurotoxische Störungen, Kopfschmerzen, Denkstörungen, Lethargie, Benommenheit/Schläfrigkeit Leber/Galle: Leberschäden, Lebervenenthrombose (in Einzelfällen) In der Regel verschwinden die genannten Nebenwirkungen nach Abschluss der Behandlung und Regeneration des Knochenmarkes. Sind die bei Ihnen beobachteten Nebenwirkungen zu stark und nicht mehr zu tolerieren, wird entweder eine Dosisreduktion des Medikaments oder sogar ein Abbruch der Therapie erforderlich. 3

4 In einigen wenigen Fällen zeigt die Behandlungsanpassung nicht den gewünschten Effekt auf die Nebenwirkungen. So könnte es auch zu länger anhaltenden und bleibenden Nebenwirkungen kommen. Außerdem können verzögerte Nebenwirkungen noch Monate oder Jahre nach Beendigung der Behandlung auftreten. Die Behandlung kann Risiken nach sich ziehen, die gegenwärtig noch nicht abgeschätzt werden können. Sollte während der Behandlung festgestellt werden, dass sich Ihre Erkrankung verschlechtert, sich eine schwere Nebenwirkung einstellt, oder sollten neue wissenschaftliche Erkenntnisse gewonnen werden, die darauf hinweisen, dass die gegenwärtige Behandlung nicht optimal für Sie ist, wird die Therapie beendet und weitere Behandlungsmaßnahmen diskutiert. Die Alternative, die in diesem Fall gewählt wird, kann andere Chemotherapeutika einschließen oder bedeuten, dass die Behandlung eingestellt wird. Natürlich haben Sie auf jeden Fall die Möglichkeit, mit Ihrem behandelnden Arzt das weitere Vorgehen genau zu besprechen, sollten Sie in diese Situation kommen. Weitere Hinweise Für Kinder, die Sie zeugen, während Sie sich in Behandlung befinden, besteht das Risiko einer Erbgutschädigung. Somit besteht unter der Zytostatikatherapie das Risiko der Behinderung des Kindes im Falle einer Schwangerschaft. Daher ist während der AML- Therapie von Patienten in gebär-/zeugungsfähigem Alter auf sichere Verhütungsmittel zu achten. Versicherungsschutz Für alle Patienten besteht zum Ausgleich des durch eine Gesundheitsprüfung eingetretenen Vermögensschaden der für klinische Prüfungen gesetzlich vorgeschriebene Versicherungsschutz. Während der Dauer der klinischen Prüfung sollte eine andere medizinische Behandlung mit Ausnahme von Notfallsituationen nur im Einvernehmen mit dem Prüfarzt durchgeführt werden. Bei Verdacht auf einen studienbedingten Gesundheitsschaden ist der behandelnde Prüfarzt sofort zu benachrichtigen, damit dieser die Versicherung informieren kann. Die Versicherung wurde bei Provinzial (Westfälische Provinzial, Provinzial Allee 1, Münster) mit der Versicherungsnummer /4750 abgeschlossen. Auf die 6 (Leistungen) und 11 (Obliegenheiten) wird besonders hingewiesen. Die Versicherungsbedingungen wurden ausgehändigt. Freiwilligkeit der Teilnahme Die Teilnahme an der Studie ist freiwillig, Sie können jederzeit, auch ohne Angaben von gründen, Ihre Teilnahmebereitschaft widerrufen, ohne dass Ihnen dadurch irgendwelche Nachteile für Ihre weitere ärztliche Versorgung entstehen. Ihre Teilnahme an der Studie kann auch durch den Prüfarzt ohne Ihre Einwilligung aus wichtigen Gründen beendet werden, wenn Ihre Sicherheit und Ihr Wohlbefinden, z.b. auf Grund von schweren Nebenwirkungen der Behandlung, gefährdet wären oder Ihr Arzt der Meinung ist, dass es beim Fortschreiten Ihrer Erkrankung in Ihrem Interesse ist, nicht mehr an der Studie teilzunehmen. 4

5 Titel der Studie: Einverständniserklärung Offene multizentrische Therapieoptimierungsstudie mit Glivec (imatinib mesylate) in Kombination mit einer Chemotherapie aus Mitoxantron, Topotecan und AraC (MTC) bei Patienten mit refraktärer oder rezidivierter akuter myeloischer Leukämie (Open-label Multicenter Trial of Glivec (imatinib mesylate, formerly known as STI571) in Combination with Chemotherapy (MTC) in Patients with Refractory or Relapsed Acute Myeloid Leukemia (AML)) Ich erkläre mich bereit, an der Studie teilzunehmen. Patienten Nr. Ich bin von Herrn / Frau (Dr. med.) ausführlich und verständlich über die Studie / Behandlungsprotokoll, mögliche Belastungen und Risiken sowie über Wesen und Tragweite der Studie sowie die sich hieraus ergebenden Anforderungen aufgeklärt worden. Ich habe darüber hinaus den Text der Patientenaufklärung und dieser Einwilligungserklärung gelesen und verstanden. Aufgetretene Fragen wurden mir vom Prüfarzt verständlich und ausreichend beantwortet. Ich hatte ausreichend Zeit, Fragen zu stellen und mich zu entscheiden. Ich werde den ärztlichen Anforderungen, die für die Durchführung der Studie erforderlich sind, Folge leisten, behalte mir jedoch das Recht vor, meine freiwillige Mitwirkung jederzeit zu beenden, ohne dass mir daraus Nachteile entstehen. Über den Abschluss einer Versicherung bin ich informiert worden. Eine Kopie der Patientenaufklärung, der Einwilligungserklärung und der Information und Einwilligungserklärung zum Datenschutz habe ich erhalten. Das Original verbleibt beim Prüfarzt. Ort, Datum Unterschrift des Patienten Ort, Datum Unterschrift des Arztes 5

6 Information und Einwilligungserklärung zum Datenschutz Titel der Studie: Offene multizentrische Therapieoptimierungsstudie mit Glivec (imatinib mesylate) in Kombination mit einer Chemotherapie aus Mitoxantron, Topotecan und AraC (MTC) bei Patienten mit refraktärer oder rezidivierter akuter myeloischer Leukämie (Open-label Multicenter Trial of Glivec (imatinib mesylate, formerly known as STI571) in Combination with Chemotherapy (MTC) in Patients with Refractory or Relapsed Acute Myeloid Leukemia (AML)) Bei wissenschaftlichen Studien werden persönliche Daten und medizinische Befunde über Sie erhoben. Die Weitergabe, Speicherung und Auswertung dieser studienbezogenen Daten erfolgt nach gesetzlichen Bestimmungen und setzt vor der Teilnahme an der Studie folgende freiwillige Einwilligung voraus: 1) Ich erkläre mich damit einverstanden, dass die im Rahmen dieser Studie erhobenen Daten/Krankheitsdaten auf Fragebögen und elektronischen Datenträgern aufgezeichnet und ohne Namensnennung weitergegeben werden dürfen an - den Leiter der klinischen Studie sowie dem Monitor und den Statistiker zur wissenschaftlichen Auswertung; - die zuständige Überwachungsbehörde (Regierungspräsidium Darmstadt) oder Bundesoberbehörde (Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, Bonn) zur Überprüfung der ordnungsgemäßen Durchführung der Studie. 2) Außerdem erkläre ich mich damit einverstanden, dass ein autorisierter und zur Verschwiegenheit verpflichteter Beauftragter der zuständigen inländischen (und ausländischen) Überwachungsbehörde oder der zuständigen Bundesoberbehörde in meine beim Prüfarzt vorhandenen personenbezogenen Daten Einsicht nimmt, soweit dies für die Überprüfung der Studie notwendig ist. Für diese Maßnahme entbinde ich den Prüfarzt von der ärztlichen Schweigepflicht. Ort, Datum Unterschrift des Patienten 6