Dekanülierungsmanagement

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Emma Schenck
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1 Dekanülierungsmanagement Ulrike Frank, Ph.D., Patholinguis7n Universität Potsdam, Swallowing Research Lab REHAB Basel, Zentrum für Querschni<gelähmte und Hirnverletzte

Asclepiades von Prusa (124 BC) Bis Anfang 1800 Berichte über nur 28 erfolgreiche Tracheotomien Trousseau (1833):

2 Tracheotomie eine der ältesten Opera7onsformen wurde wahrscheinlich schon vor 3500 Jahren von den Ägyptern durchgeführt Erste Berichte über Tracheotomien von Aretaeus (AD ) und Galen (AD ), erste bekannte Durchführung von Asclepiades von Prusa (124 BC) Bis Anfang 1800 Berichte über nur 28 erfolgreiche Tracheotomien Trousseau (1833): Tracheotomie bei Diphterie in 50 von 200 Fällen erfolgreich Beschreibung und erste Standardisierung der Technik durch Chevalier Jackson (1909, 1921)

3 Tracheotomie - Indika7onen Respiratorische IndikaAon Ermöglichen / Unterstützen der Atmung, z.b. bei: Langzeitbeatmung Verengung des Atemweges Laryngektomie AspiraAonsindikaAon Schutz der Lunge i.d.r. bei massiver Speichelaspira7on 3

bei: Langzeitbeatmung Aspirationsindikation Verengung des

4 Tracheotomie - Indika7onen Respiratorische Indikation Ermöglichen / Unterstützen der Atmung, z.b. bei: Langzeitbeatmung Aspirationsindikation Verengung des Atemweges Schutz der Lunge i.d.r. bei Laryngektomie massiver Speichelaspiration 4

TK & Schluckfunk7on Schutz der unteren Atemwege effek7ve Beatmung unklare Effekte

keine olfaktorische / gustatorische Wahrnehmung Komplika7onen Bartholomé et al.

5 TK & Schluckfunk7on Schutz der unteren Atemwege effek7ve Beatmung unklare Effekte auf biomechanische Aspekte des physiologischen Schluckablaufs (Larynxeleva7on, Hyoidbewegung...) kein subgloischer Druck reduzierte laryngeale Reflexe ineffek7ves Husten keine olfaktorische / gustatorische Wahrnehmung Komplika7onen Bartholomé et al Bonanno 1970; Ding et al. 2005; Logemann et al. 1998; Leder & Ross 2010; Terk et al. 2007; Eibling & Gross 1996; Muz et al. 1989; Graumüller et al. 2002

6 Atem Schluck - Koordina7on Mar7n- Harris et al. 2005; n= 76 healthy adults EX EX padern: Gesunde 75% (Mar7n Harris et al. 2003) IN IN padern: Gesunde 3 % (Mar7n Harris et al. 2003) EX EX PaDern: unterstützt laryngeale Reinigung bei Aspira7on ermöglicht Aurau von subgloischem Druck ( subgloic pressure theory, Gross et al. 2003) TK Pa7enten > Gesunde (Gross, Tedla & Ross, 2007)

7 TK & Atmung funk7onelle Trennung von oberem und unterem Atemweg laryngeale Sensibilität und Reflexak7vität Bartholomé et al Husten mucociliäre Clearance Atem- Schluck Koordina7on => häufiger In In Pa<ern Klinische ImplikaAonen: ineffek7ve mucociliäre und tussive Clearance respiratorische Dysfunk7on unphysiologische Atem- Schluck- Koordina7on erhöhtes Aspira7onsrisiko, erschwerte Aspira7onsclearance

8 TK - Weaning WER? WANN? WIE?

9 WEANING WER?? nurse - ICU qualification respiratory therapist / physiotherapist physician / pneumologist speech language pathologist

10 WANN? So früh wie möglich Kriterien - Literatur (e.g. Braine & Sewby 2006, Dikeman & Kazandjian 2003) Kriterien klinische Praxis ausreichendes orales Sekretmanagement, kein exzessives drooling intakter Hustenreflex keine akuter pulmonaler Infekt Pa7ent ist medizinisch stabil kein akutes Erbrechen / Reflux kein akuter pulmonaler Infekt Pa7ent ist medizinisch stabil

Entblocken & Verschließen der TK sukzessive Verlängerung der Intervalle Atemtherapie Schlucktherapie

11 WARUM? Rehabilita7on translaryngealer Funk7onen Fokus 1: translaryngeale Atmung Sekretmanage- ment Entblocken & Verschließen der TK sukzessive Verlängerung der Intervalle Atemtherapie Schlucktherapie Hustenunterstützung Fokus 2: Sekret- management Phona7on ausreichend lange Verschlusszeiten SprechvenAl / Kappe Olfaktorische / gustatorische Reize Phona7onsübungen Verbale Kommunika7on ggf. Sprachabklärung

12 WANN? TK und Beatmung patient xy: kontrolliert beatmet schwere Dysphagie geblockte TK Spontanatemphasen: möglichst wenig respiratorische Anstrengung möglichst gute abga für etwa die Zeitdauer, die ein erstes Entblockungsintervall in Anspruch nehmen wird Tag X: Spontanatemphasen stabil keine weiteren Kontraindika7onen ATEMTHERAPIE 13

13 WANN? TK und Beatmung patient xy: kontrolliert beatmet schwere Dysphagie geblockte TK Entblocken, spezielles Sprechven7l (z.b. PM 007) und entsprechende Einstellung des Respirators ATEMTHERAPIE 14

Sprechven7l: posi7ve Effekte bei beatmeten Pa7enten Wiederherstellung oraler Kommunika7on Etabilierung / Verbesserung translaryngealer Funk7onen (Schlucken, Phona7on, Husten.

14 Sprechven7l: posi7ve Effekte bei beatmeten Pa7enten Wiederherstellung oraler Kommunika7on Etabilierung / Verbesserung translaryngealer Funk7onen (Schlucken, Phona7on, Husten...) intrinsischer PEEP des Ven7ls verbessert Oxygenisierung (Mason et al. 1992) Manzano et al. 1993: Rückläufige tracheobronchiale Sekretmenge verbesserte Hustenfunk7on Wahrnehmung olfaktorischer und gustatorischer Reize Dikeman & Kazandjian 2003, p 210 ff; Manzano et al. (1993): Crit Care Med, 21.

15 3. Dekanülierungsmanagement

Dekanülierungskriterien (REHAB Basel 2000) Aspiration

Speicheldrooling möglich interdisziplinäre

Reflux ausreichende translaryngeale Respiration (> 90%

16 Dekanülierungskriterien (REHAB Basel 2000) Aspiration Vigilanz Schluckfrequenz Mundhygiene und Lagerung für Speicheldrooling möglich interdisziplinäre Entscheidung intakter oberer Atemweg kein Erbrechen / Reflux ausreichende translaryngeale Respiration (> 90% SPO 2 ) REHAB Basel 2000; Frank, Mäder & S7cher Dysphagia 22, 2007

17 Dekanülierungsprotokoll (REHAB Basel 2003) positiv negativ Checkliste Platzhalter Phase Evaluation 3-5 Tage Abbruch Weitere TK- Versorgung Fortführen d. Atemund Schlucktherapie (bzw. TK Weaning) später erneute Evaluation

Dekanülierung mit Platzhalterphase Platzhalter (Beispiele):

Erkrankungen, die in der Dekanülierungsphase (voraussichtlich)

Vollgußmodell Standardgrößen: 35 mm, 40 mm andere Längen bis 62

Fahl) Silikon, Rohrform => Absaugmöglichkeit Größen: 35mm, 70 mm

basierend auf festgelegten Kriterien spezifische Abbruchkriterien

18 Dekanülierung mit Platzhalterphase Platzhalter (Beispiele): Zielgruppe: Patienten mit Dysphagie UND respiratorischen Erkrankungen, die in der Dekanülierungsphase (voraussichtlich) Schwierigkeiten mit der translaryngealen Atemanpassung haben Red Bu<on bzw. Prima Seal (Fa. Heimomed) Entwickelt im Therapiezentrum Burgau Silikonbu<on, Vollgußmodell Standardgrößen: 35 mm, 40 mm andere Längen bis 62 mm möglich TracheoSafe (Fa. Fahl) Silikon, Rohrform => Absaugmöglichkeit Größen: 35mm, 70 mm Nur bei Dilata7ons - Tracheostoma Interdisziplinäre Entscheidung, basierend auf festgelegten Kriterien spezifische Abbruchkriterien (generell, individuell) Bereitscha{ Arztdienst (ggf. Rekanülierung) REHAB Basel, 2011; Frank, Czepluch, S7cher, Mätzener, Schlaegel & Mäder, Rehabilita0on, 65, 2012

19 Checkliste Schluckablauf Schluckreflex Sekretexpektora7on Möglichkeiten f. Speicheldrooling abga Frequenz Effekt von Lagewechsel Effek7vität Reagibilität Zustand Larynx / Trachea Atemarbeit

20 Evalua7on Atmung Sekretmanagement Stresssymptome translaryngeale Atmung: Frequenz, Atem7efe Schluckfrequenz, - effek7vität Pulsfrequenz SpO2- Werte abga: TK vs. Platzhalter in situ ak7ve Sekretexpektora7on (Frequenz, Effek7vität) Absaugen (Frequenz, Sekretquailität) individuelle Stressymptome (vorher definiert) Vigilanz, Wachheit Tägliche Evalua7on der Parameter, tägl. mind. 1x abga

21 Beispiel Ablauf Checkliste Kriterien für Platzhalterverwendung 1- tägige Probephase 3- tägige Probephase Dekanülierung

22 Kontraindika7onen und Abbruchkriterien Kontraindika7onen instabiler AZ Obstruk7onen der OAW persis7erende massive Speichelaspira7on ohne Schutzreak7on Materialunverträglichkeit geplante OP oder Verlegung in der folgenden Woche Abbruchkriterien: Ans7eg Ruhepuls und Atemfrequenz ( <30/min) nicht durch Lageveränderung beeinflussbar rascher Abfall SPO2 nicht durch ak7ves Sekretmanagement / Absaugen beeinflussbar akute Atemnot individuelle zuvor definierte Abbruchkriterien (s. Checkliste) 28

23 INTERDISZIPLINÄRES WEANING & SYSTEMATISCHE DEKANÜLIERUNGSPROTOKOLLE IST DAS SINNVOLL?

24 EVALUATION 1. KOMMT ES DURCH EIN INTERDISZIPLINÄRES UND SYSTEMATISCHES VORGEHEN ZU EINER VERKÜRZUNG DES TK - WEANINGS? 2. WIE VERLÄUFT DIE FUNKTIONELLE REHABILITATION VON TRACHEOTOMIERTEN PATIENTEN VOR UND NACH DER DEKANÜLIERUNG? Frank, Mäder & Sticher, Dysphagia, 22,

25 WEANING DAUER Parameter Gruppe 1 n = 35 interdisziplinärer Ansatz Gruppe 2 n = 12 monodisziplinärer Ansatz Dekanülierungen TK Weaning Dauer (Mi$el/SD/Md) 28.3 (43.7; 11) 75.4 (59.87; 72.5) U = 65.0, p =.004 Pneumonien 1 Woche nach Dekanülierung 0 0 Re- kanülierungen 2 0 Frank, Mäder & Sticher, Dysphagia, 22,

26 Rehaverlauf: FIM (Func7onal Independence Measure) *

27 Rehaverlauf: EFA (Early Func7onal Abili7es) *

28 Schlussfolgerung Trachealkanülenmanagement ist eine interdisziplinäre Aufgabe Aufgaben und Vorgehensweisen während des Weanings und der Dekanülierung müssen für alle transparent sein, dies kann z.b. durch systema7sche Ablaufschemata und Entscheidungskriterien erreicht werden Ein solches Vorgehen ist zunächst Zeit- und Personalintensiv - > insgesamt kann die Behandlungsdauer aber verkürzt und eine besserer funk7oneller Rehabilita7onserfolg erreicht werden

29 Danke für Ihre Aufmerksamkeit Team Logopädie REHAB Basel D A N K E!!

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