Neuropsychologisch fundierte kognitive Verhaltenstherapie für Patienten mit Alzheimer-Krankheit im Frühstadium

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1 Z. Gerontopsychol. psychiatr. 21 (3) 2008 by Verlag Hans A. Huber, Kurz et Hogrefe al.: KORDIAL AG, Bern Zeitschrift für Gerontopsychologie & -psychiatrie, 21 (3), 2008, Beitrag zum Sonderheft Neuropsychologisch fundierte kognitive Verhaltenstherapie für Patienten mit Alzheimer-Krankheit im Frühstadium Die KORDIAL-Studie Alexander Kurz 1, Barbara Cramer 1, Silvia Egert 2,LutzFrölich 3, Hermann-Josef Gertz 4, Carolin Knorr 3, Angelika Thöne-Otto 5, Stefan Wagenpfeil 6 und Katja Werheid 7 1 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Klinikum rechts der Isar, Technische Universität München, 2 Münchner Studienzentrum, Klinikum rechts der Isar, Technische Universität München, 3 Abteilung Gerontopsychiatrie, Zentralinstitut für Seelische Gesundheit, Mannheim, 4 Klinik und Poliklinik für Psychiatrie, Universitätsklinikum Leipzig, 5 Tagesklinik für kognitive Neurologie, Universitätsklinikum Leipzig, 6 Institut für Medizinische Statistik und Epidemiologie, Klinikum rechts der Isar, Technische Universität München, 7 Institut für Psychologie, Humboldt-Universität zu Berlin Zusammenfassung. Die KORDIAL-Studie (Kognitiv-verhaltenstherapeutische ressourcenorientierte Therapie früher Demenzen im Alltag) ist eine multizentrische, randomisierte, kontrollierte, einfach-blinde Parallelgruppen-Studie zur Evaluation der Wirksamkeit einer neuropsychologisch fundierten verhaltenstherapeutischen Intervention für Patienten im klinischen Frühstadium der Alzheimer-Krankheit unter Alltagsbedingungen. Die experimentelle Intervention wurde speziell auf die Bedürfnisse und Fähigkeiten von Patienten mit beginnender Demenz abgestimmt. Sie zielt sowohl auf die Aufrechterhaltung der Funktionsfähigkeit im Alltag, vor allem durch Vermittlung von Strategien zur Kompensation kognitiver Defizite, als auch auf die emotionale Bewältigung der Krankheit und auf die Prävention sekundärer psychopathologischer Symptome ab. Um möglichst dauerhafte Veränderungen im Alltag zu erzielen, werden die Bezugspersonen der Patienten systematisch in die Intervention einbezogen. Im Falle des positiven Ausgangs der Studie könnte eine auf neuropsychologischen Erkenntnissen basierende Verhaltenstherapie zu einem etablierten Bestandteil der Behandlung von Patienten mit beginnender Demenz werden. Schlüsselwörter: Alzheimer-Krankheit, Demenz, Frühstadium, kognitive Rehabilitation, Verhaltenstherapie Neuropsychological Behavioural Therapy for Patients at the Early Stage of Alzheimer s Disease: The KORDIAL Study Abstract. The KORDIAL Study is a multi-centre, randomised, controlled, single-blind, parallel-group trial evaluating the efficacy of a neuropsychology-based behavioural intervention for patients at the early stage of Alzheimer s disease in an everyday context. The experimental intervention has been designed to meet the needs and abilities of individuals with incipient dementia. Its major objectives are (1) to improve the patients day-to-day functioning, particularly by strategies for the compensation of cognitive deficits, (2) to support effective emotional coping, and (3) to prevent secondary psychiatric morbidity. To ensure long-term effects on everyday functioning, the intervention systematically involves the patients proxies. If the efficacy of the intervention can be demonstrated neuropsychological behavioural therapy may become are regular component of the management of patients with incipient dementia. Keywords: Alzheimer s disease, dementia, early stage, cognitive rehabilitation, behavioural therapy DOI /

2 158 A. Kurz et al.: KORDIAL Ausgangspunkt: Früherkennung der Alzheimer-Krankheit Durch den Fortschritt der diagnostischen Techniken ist es möglich geworden, die Alzheimer-Krankheit in einem Abschnitt ihres Verlaufs zu diagnostizieren, in dem die kognitiven Leistungen und die Alltagsaktivitäten nur zu einem geringen Grad eingeschränkt sind (Bondi et al., 1994). Viele Patienten mit beginnender Demenz verfügen über eine gut erhaltene Krankheitseinsicht und Reflexionsfähigkeit (Kalbe et al., 2005; Onor, Trevisior, Negro & Aguglia, 2006). Sie empfinden die Aufgabe gewohnter Tätigkeiten, den Verlust von sozialen Kontakten und die Verschiebung der Rollenverhältnisse in der Familie als besonders belastend (Frank et al., 2006; Steeman, Cierckx-de-Casterlé, Godderis & Grypdonck, 2006; Steeman, Godderis, Grypdonck, De-Bal & Dierckx-De-Casterlé, 2007). Häufige emotionale Reaktionen darauf sind Verunsicherung, Depression, Angst und Trauer (Aminzadeh, Byszewski, Molnar & Eisner, 2007; Bender & Cheston, 1997; Be Boer et al., 2007). Als Bedürfnisse äußern die Patienten die Aufrechterhaltung von Funktionsfähigkeit und Aktivität, die Wahrung der persönlichen Identität, die Kontinuität des Lebensstils, den Fortbestand ihrer zwischenmenschlichen Bindungen sowie den Wunsch, gebraucht zu werden und dem Leben einen Sinn zu verleihen (Preston, Marshall & Bucks, 2007; Steeman et al., 2006; Van der Roest et al., 2007). Entgegen einem verbreiteten Vorurteil fühlen sich die Betroffenen der Krankheit nicht passiv ausgeliefert, sondern sie versuchen, sich mit Hilfe von emotionsbezogenen oder problemorientierten Strategien an die Veränderungen anzupassen (De Boer et al., 2007). Diese emotionale Anpassung ist angesichts der eingeschränkten kognitiven Fähigkeiten der Patienten besonders schwierig, wird aber bisher kaum fachlich unterstützt und gefördert. Die Errungenschaften der Früherkennung stehen in einem Missverhältnis zu den Möglichkeiten der Therapie. Die heute verfügbaren Antidementiva verzögern vorübergehend das Fortschreiten der Krankheitssymptome, tragen aber wenig zur Verbesserung der Lebensqualität der Patienten bei (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen, 2007). Wenn diese Medikamente im Zustand der fraglichen Demenz eingesetzt werden, können sie den kognitiven Verfall nicht aufhalten, sondern haben allenfalls eine leicht verzögernde Wirkung (Raschetti, Albanese, Vanacore & Maggini, 2007). Nicht-pharmakologische Therapieverfahren für Patienten mit beginnender Demenz haben bisher fast ausschließlich die Form des kognitiven Trainings. Randomisierte Kontrollgruppenstudien an kleinen Stichproben zeigen, dass die Patienten durchaus in der Lage sind, umschriebene neue Informationen und Fertigkeiten zu erlernen, sofern geeignete neuropsychologische Methoden eingesetzt werden. Allerdings beschränken sich die Effekte auf die spezifischen trainierten Fertigkeiten und es findet kein Transfer auf Alltagskompetenzen statt (Clare, Woods, Moniz-Cook, Orrell & Spector, 2003; Sitzer, Twamley & Jeste, 2006). Psychologische Interventionen zur Verbesserung oder Stabilisierung von Alltagsfähigkeiten und Lebensqualität sowie Hilfen zur Krankheitsbewältigung und zur Prävention von sekundären psychopathologischen Symptomen wie Angst oder Depressivität sind für Patienten im Frühstadium der Alzheimer-Krankheit bisher kaum entwickelt oder systematisch evaluiert worden. Verhaltenstherapeutische Kompetenztrainings legen den Schwerpunkt auf handlungs- und kognitionsbezogene Veränderungen wie Aktivitätsaufbau, Stressmanagement, Förderung sozialer Kompetenz und Bearbeitung negativer Kognitionen (Ehrhardt, Hampel, Hegerl & Möller, 1998). Humanistisch orientierte Therapien sind auf die Stützung und Erhaltung des Selbstkonzepts und auf die Nutzung individueller Ressourcen ausgerichtet (Romero, 2004; Woods, Spector, Jones, Orrell & Davies, 2005). Neuropsychologische Voraussetzungen der kognitiven Rehabilitation Im frühen klinischen Stadium der Alzheimer-Krankheit liegen ausgeprägte Störungen des episodischen Gedächtnisses vor; exekutive Fähigkeiten, Sprachfunktionen, visuo-räumliche Informationsverarbeitung und Aufmerksamkeit sind in unterschiedlichem Maß betroffen (Bondi et al., 2008). Die Systeme des semantischen und prozeduralen Gedächtnisses bleiben dagegen noch weitgehend unversehrt (Squire, 2004). Auf Grund des Musters von erhaltenen und eingeschränkten kognitiven Funktionen sind Patienten im frühen klinischen Stadium der Alzheimer- Krankheit in der Lage, Lernfortschritte zu erzielen, vor allem bei persönlich bedeutsamen Inhalten, unter Anwendung von individuell ausgewählten Lernhilfen und mit Hilfestellungen bei der Speicherung und beim Abruf von Information (Clare et al., 2000). Im Gegensatz dazu lassen sich mit unspezifischen Aktivitäten wie «Gehirn-Jogging», mit Lerninhalten ohne persönlichen Bezug, aber auch mit Mnemotechniken, die einen selbstständigen Transfer in den Alltag erfordern, keine oder nur sehr geringe Lernfortschritte erreichen (Werheid & Thöne-Otto, 2006). Verhaltenstherapeutische Methoden, die sich bei hirngesunden Patienten bewährt haben, müssen für den Einsatz bei Patienten mit beginnender Demenz unter Berücksichtigung der neuropsychologischen Voraussetzungen modifiziert werden. Es kommt darauf an, die erhaltenen prozeduralen Gedächtnisleistungen zu nutzen, für jeden einzelnen Patienten individuelle Lösungsstrategien, Verhaltensroutinen sowie möglichst einfach handhabbare Gedächtnishilfen zu finden und diese frühzeitig als feste Verhaltensmuster in den Alltag einzufügen. Auf dieser Grundlage kann es gelingen, die Zeitspanne zu verlängern, während der Patienten mit beginnender Demenz trotz der vorhandenen kogni-

3 A. Kurz et al.: KORDIAL 159 Tabelle 1 Zielgrößen und Untersuchungsinstrumente Zielgröße Dimension Erhebungsinstrument Primär Funktionsfähigkeit im Alltag nach Intervention Bayer Activities of Daily Living Scale, BADLS Aachener Funktionsfähigkeits-Itembank, AFIB Sekundär Funktionsfähigkeit im Alltag 6 Monate nach Intervention Bayer Activities of Daily Living Scale, BADLS Aachener Funktionsfähigkeits-Itembank, AFIB Lebensqualität Dementia Quality of Life, DEMQOL Depressive Symptome Beck Depressions-Inventar, BDI Neuropsychiatrische Symptome Neuropsychiatric Interview, NPI Weitere Maße Episodisches Gedächtnis Wechsler Memory Scale Revised, Logical Memory, WMS-R LM Kognitive Geschwindigkeit Trail Making Test A, TMT-A Mentale Flexibilität Trail Making Test B, TMT-B Wortflüssigkeit, semantisch Regensburger Wortflüssigkeitstest, RWT Inanspruchnahme von med. und sozialen Diensten Resource Utilization in Dementia Kurzversion, RUD light Belastung d. Bezugsperson Zarit Burden Interview, ZBI Depressivität d. Bezugspers. Beck Depressions-Inventar, BDI Akzeptanz der Intervention Fragebogen zur Patientenzufriedenheit, ZUF-8 tiven Einschränkungen in der Lage sind, bedeutsame Alltagsaufgaben zu bewältigen, ihre Funktionsfähigkeit zu bewahren und ihre Teilhabe aufrecht zu erhalten (Clare et al., 2003; Wilson, 2002). Fragestellung Die KORDIAL-Studie (Kognitiv-verhaltenstherapeutische ressourcenorientierte Therapie früher Demenzen im Alltag) soll den Nachweis führen, dass eine neuropsychologisch fundierte, manualisierte und individualisierte Verhaltenstherapie zur Behandlung kognitiver und emotionaler Defizite zusätzlich zur ärztlichen Standardbehandlung bei Patienten mit beginnender Alzheimer-Demenz wirksamer und nachhaltiger ist als die Standardbehandlung allein. Ferner soll die Studie zeigen, dass die Effekte der Intervention auch 6 Monate nach Abschluss des experimentellen Intervention noch nachweisbar sind. Die KORDIAL-Studie hat am begonnen und soll am abgeschlossen sein. Studienanordnung Das Forschungsvorhaben ist als multizentrische, randomisierte und kontrollierte Parallelgruppenstudie angelegt. Die Aufgaben des Studienmanagements wurden verteilt auf die Humboldt-Universität Berlin, die Universität Leipzig, das Zentralinstitut für Seelische Gesundheit in Mannheim und die Technische Universität München. Der Parallelgruppenvergleich wird an 10 Prüfzentren durchgeführt, darunter 5 spezialisierte Ambulanzen an psychiatrischen Universitätskliniken (in Freiburg, Leipzig, Mainz, Mannheim und München) sowie 5 psychiatrisch-neurologische Facharztpraxen (in Bad Honeff, Berlin, Düsseldorf, Ebersberg und Leipzig). In die Studie werden Patienten mit der Diagnose Demenz bei Alzheimer-Krankheit nach den Kriterien der ICD-10 mit einem Mini-Mental-Status Wert von über 20 Punkten und einer zur Mitwirkung bereiten Bezugsperson einbezogen. Als erforderlicher Stichprobenumfang wurde eine Teilnehmerzahl von 200 berechnet. Die Patienten werden nach Aufklärung und schriftlichem Einverständnis durch ein zentrales Randomisierungsverfahren entweder der Interventionsgruppe oder der Kontrollgruppe zugeordnet. Die Datenerhebung findet in beiden Gruppen vor Beginn der Intervention, nach Abschluss der Intervention bzw. nach 3 Monaten und 6 Monate nach dem Abschluss der Intervention statt. Sie wird in allen Prüfzentren durch Beobachter durchgeführt, die sowohl von den Prüfärzten als auch von den Therapeuten (s. u.) unabhängig sind und so weit wie möglich gegenüber dem Randomisierungsergebnis verblindet bleiben. Primäre Zielgröße des Projekts ist die Veränderung der Funktionsfähigkeit im Alltag zwischen Einschluss in die Studie und Abschluss der Intervention. Als sekundäre Zielgrößen wurden die subjektive Lebensqualität, Depressivität und Verhaltensauffälligkeiten der Patienten nach Abschluss der Intervention gewählt. Die Erfassung der Funktionsfähigkeit im Alltag 6 Monate nach dem Abschluss der Verhaltenstherapie soll Hinweise auf die Nachhaltigkeit der Intervention geben. Als weitere Zielgrößen werden verschiedene Aspekte der kognitiven Leistungsfähigkeit, die Zufriedenheit der Studienteilnehmer mit der Intervention, die Medikamenteneinnahme während der Studienlaufzeit, die Inanspruchnahme von medizinischen und sozialen Diensten und die subjektive Belastung der Bezugspersonen erhoben (Tabelle 1).

4 160 A. Kurz et al.: KORDIAL Intervention und Kontrollbedingung Die Intervention ist auf Erkenntnisse der Neuropsychologie und der Verhaltenstherapie gegründet. Sie wird manualisiert und damit standardisiert durchgeführt, lässt jedoch dadurch gleichzeitig Raum für individuelle Behandlungsinhalte. Therapieziele sind der Erhalt der Eigenständigkeit, die Förderung eines aktiven Bewältigungsstil, die Erarbeitung eines funktionalen Selbstkonzepts, die Vorbeugung gegen Depression und Inaktivität sowie die Planung der Zukunft einschließlich eines vorausschauenden Krisenmanagements. Wichtige Bestandteile der Therapie sind die initiale Bestandsaufnahme mit Festlegung individueller Behandlungsschwerpunkte, die systematische Nutzung einer externen Gedächtnishilfe, die Etablierung von Verhaltensroutinen und Tagesstrukturen zur Kompensation kognitiver Defizite, die ressourcenorientierte Biographiearbeit und der Aktivitätsaufbau. Die Verhaltenstherapie umfasst 12 wöchentliche Einzelsitzungen von jeweils 60 Minuten Dauer. Um die Anwendung der erworbenen Problemlösestrategien im Alltag und die Dauerhaftigkeit der Therapieeffekte über das experimentelle Programm hinaus zu gewährleisten, werden die primären Bezugspersonen intensiv in die Therapie einbezogen (De Vreese, Neri, Floravanti, Belloi & Zanetti, 2001). Die Intervention wird an allen Prüfzentren durch qualifizierte und spezifisch geschulte Therapeuten durchgeführt. Die Kontrollbedingung besteht in der üblichen ärztlichen Behandlung, gegebenenfalls unter Einschluss von sozialpädagogischer Beratung, Ergotherapie oder Teilnahme der Bezugsperson an einer Angehörigengruppe. Die medikamentöse Therapie, zu der die Behandlung mit einem Standard-Antidementivum gehören kann, soll während des Studienzeitraums möglichst konstant gehalten werden. Qualitätskontrolle Der Aufwand für die Qualitätskontrolle entspricht dem Standard moderner klinischer Arzneimittelprüfungen. Prüfärzte, unabhängige Beurteiler und Therapeuten werden durch ein Trainingsseminar auf ihre Aufgaben vorbereitet. Zur Sicherung von Qualität und Homogenität der Intervention wird zusätzlich ein aufwändiges Trainings- und Supervisionsprogramm für die Therapeuten eingerichtet. Die Datenerhebung durch die Beurteiler wird in der Form von mehreren Monitoring-Besuchen in jedem Prüfzentren überprüft. Verwertung der Ergebnisse Im Falle des positiven Ausgangs der Studie soll das Manual dieser neuropsychologisch begründeten Verhaltenstherapie für Patienten im Frühstadium der Alzheimer-Krankheit veröffentlicht werden. Angestrebt wird eine Publikation in Buchform, die nicht nur Spezialeinrichtungen wie Gedächtnisambulanzen zugänglich ist, sondern auch niedergelassenen Psychotherapeuten und interessierten Betroffenen. Ferner ist geplant, die während der Studiendurchführung gewonnenen Therapeutenerfahrungen in die Veröffentlichung einfließen zu lassen. Auf psychologischen und psychotherapeutischen Fachkongressen sowie auf den jährlichen Treffen der Gedächtnisambulanzen deutschsprachiger Länder soll die Verhaltenstherapie für Patienten mit beginnender Demenz als Baustein der Weiterbildung angeboten werden. Literatur Aminzadeh, F., Byszewski, A., Molnar, F. J. & Eisner, M. (2007). Emotional impact of dementia diagnosis: Exploring persons with dementia and caregivers perspectives. Aging and Mental Health, 11, Bender, M. P. & Cheston, R. (1997). Inhabitants of a lost kingdom: A model of the subjective experiences of dementia. Ageing and Society, 17, Bondi, M. W., Jak, A. J., Dalano-Wood, L., Jacobson, M. W., Delis, D. C. & Salmon, D. P. (2008). Neuropsychological contributions to the early identification of Alzheimer s disease. Neuropsychology Review, 18, Bondi, M. W., Monsch, A. U., Galasko, D., Butters, N.,Salmon, D. P. & Delis, D. C. (1994). Preclinical cognitive markers of dementia of the Alzheimer type. Neuropsychology, 8, Clare, L., Wilson, B. A., Carter, G., Breen, K., Gosses, A. & Hodges, J. R. (2000). Intervening with everyday memory problems in dementia of Alzheimer type: An errorless learning approach. Journal of Clinical Neuropsychology, 22, Clare, L., Woods, R. T., Moniz-Cook, E. D., Orrell, M. & Spector, A. (2003). Cognitive rehabilitation and cognitive training for early-stage Alzheimer s disease and vascular dementia. Cochrane Database of Systematic Reviews, CD De Boer, M. E., Hertogh, C. M. P. M., Dröes, R. M., Riphagen, I. I., Jonker, C. & Eefsting, J. A. (2007). Suffering from dementia The patient s perspective: A review of the literature. International Psychogeriatrics, 19, De Vreese, L. P., Neri, M., Floravanti, M., Belloi, L. & Zanetti, O. (2001). Memory rehabilitation in Alzheimer s disease: A review of progress. International Journal of Geriatric Psychiatry, 16, Ehrhardt, T., Hampel, H., Hegerl, U. & Möller, H. J. (1998). Das Verhaltenstherapeutische Kompetenztraining VKT Eine spezifische Intervention für Patienten mit einer beginnenden Alzheimer-Demenz. Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie, 31, Frank, L., Lloyd, A., Flynn, J. B., Kleinman, L., Matza, L. S., Margolis, M. K. et al. (2006). Impact of cognitive impairment on mild dementia patients and mild cognitive impairment patients and their informants. International Psychogeriatrics, 18, Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen. (2007). Cholinesterasehemmer bei Alzheimer Demenz (Abschlussbericht). Köln: IQWIG.

5 A. Kurz et al.: KORDIAL 161 Kalbe, E., Salmon, E., Perani, D., Holthoff, V., Sorbi, S., Elsner, A. et al. (2005). Anosognosia in very mild Alzheimer s disease but not in mild cognitive impairment. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders, 19, Onor, M. L., Trevisior, M., Negro, C. & Aguglia, E. (2006). Different perception of cognitive impairment, behavioral disturbances, and functional disabilities between persons with mild cognitive impairment and mild Alzheimer s disease and their caregivers. American Journal of Alzheimer s Disease and Other Dementias, 21, Preston, L., Marshall, A. & Bucks, R. S. (2007). Investigating the ways that older people cope with dementia: A qualitative study. Aging and Mental Health, 11, Raschetti, R., Albanese, E., Vanacore, N. & Maggini, M. (2007). Cholinesterase inhibitors in mild cognitive impairment: A systematic review of randomised trials. Public Library of Science Medicine, 4, e338. Romero, B. (2004). Selbsterhaltungstherapie: Konzept, klinische Praxis und bisherige Ergebnisse. Zeitschrift für Gerontopsychologie und -psychiatrie, 17, Sitzer, D. I., Twamley, E. W. & Jeste, D. V. (2006). Cognitive training in Alzheimer s disease: A meta-analysis of the literature. Acta Psychiatrica Scandinavica, 114, Squire, L. R. (2004). Memory systems of the brain: A brief history and current perspective. Neurobiology of Learning and Memory, 82, Steeman, E., Cierckx-de-Casterlé, B., Godderis, J. & Grypdonck, M. (2006). Living with early-stage dementia: A review of qualitative studies. Journal of Advanced Nursing, 54, Steeman, E., Godderis, J., Grypdonck, M., De-Bal, N. & Dierckx- De-Casterlé, B. (2007). Living with dementia from the perspective of older people: Is it a positive story? Aging and Mental Health, 11, Van der Roest, H. G., Meiland, F. J., Maroccini, R., Comikjs, H. C., Jonker, C. & Dröes, R. M. (2007). Subjective needs of people with dementia: A review of the literature. International Psychogeriatrics, 19, Werheid, K. & Thöne-Otto, A. (2006). Kognitives Training bei Alzheimer-Demenz. Nervenarzt, 77, Wilson, B. A. (2002). Cognitive rehabilitation in the 21st century. Neurorehabilitation and Neural Repair, 16, Woods, B., Spector, A., Jones, C., Orrell, M. & Davies, S. (2005). Reminiscence therapy for dementia. Cochrane Database Syst Rev, CD Prof. Dr. med. Alexander Kurz Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Zentrum für kognitive Störungen Ismaninger Straße 22 D München Tel alexander.kurz@lrz.tum.de