Diagnostik und Primärtherapie des Mammakarzinoms

Transkript

1 Diagnostik und Primärtherapie des Mammakarzinoms

2 Mammographie Screening BRD ab 50 bis 69 Jahre alle 2 Jahre in 2 Ebenen

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4 Screening outcome

5 Screening high-risk Bis 50 J US alle 6 Monate, MG u. MRT jährlich; höchste Sensitivität und Spezifität MRT Ab 50 MG + US jährlich

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10 Symptomatische Mamma

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12 COMICE TRIAL (RCT) MRT präop. vs. kein präop. MRT AGO e. V. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Guidelines Breast Version D Studienziele Verbesserte Tumor Lokalisation Reduktion der Nachresektionsrate Kosten-Effektivität L Turnbull et al Lancet 2010

13 COMICE TRIAL (RCT) MRT preop. vs. no preop. MRI AGO e. V. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Guidelines Breast Version D Ergebnisse Keine signifikante Reduktion der Nachresektionsrate (19% vs 19%) Höhere Kosten mit geringem bzw. keinem Vorteil Durch bessere Lokalisation nur MRT-detektierter Läsionen und deren Markierung Reduktion der unnötigen Mastektomien. L Turnbull et al Lancet 2010

14 Perioperatives Staging AGO e.v. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Guidelines Breast Version D Vorläufige Version Oxford / AGO LOE / GR Anamnese und körperliche Untersuchung 5 D ++ Bei hohem Metastasierungsrisiko und/oder bei Symptomen: Röntgen-Thorax 5 D + Oberbauch- (Leber-) sonogaphie 5 D + CT 5 D + Skelettszintigraphie 5 D + FDG-PET FDG-PET/CT 2a B - Ganzkörper-MRT 4 C - S3 LL: kein staging für Tumore < 2 cm und N0 vorgeschrieben

15 Achtung: TN her2 +++ W S G

16 Charlson Scale 1 Score Point: myocardial infarction, congestive heart failure, peripheral vascular disease, cerebrovascular disease, dementia, chronic pulmonary disease, connective tissue disease, ulcer disease, mild liver disease, diabetes 2 Score Points: hemiplegia, moderate or severe renal disease, diabetes with end organ damage, any tumor, leucemia, lymphoma 3 Score Points: moderate or severe liver disease 6 Score Points: metastatic solid tumor, AIDS Charlson, ME, J Chron Dis 40:373 (1987)

17 Personalized medicine

18 Klinik 60 % ER her2 20 % Triple negatives 20 %

19 Strategische Fragen Lokales Risiko OP Planung? Systemisches Risiko?

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32 Lokalrezidivrisiko nach neoadjuvanter Chemotherapie

33 Standard: Brusterhaltende OP und Radiatio BET KI: inflammator. MK, Multizentrizität, ungünstiges Brust-Tumorverhältniss R0 Resektion RT WBI +/- Boost (ZVD 50 Gy in 2-2,2 Gy Fraktionen + 10 Gy boost) Boost: all ages LRR 7%-12%; < 40 yrs 10 % - 29 %

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35 Kontralaterale Chirurgie sinnvoll? - ILC Multizentrizität: 20 % -30 % Bilateralität % - fam. MK? - Makromastie - Bestrahlbarkeit

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46 ...etc

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52 RT nach BEO: PBRT?

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55 OP der Axilla Wieviel? SLN bei allen cn0 ausser T4d Wann?

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57 RT der Axilla Wieviel? Wann?

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61 Strategische Fragen Lokales Risiko? Systemisches Risiko?

62 General adjuvant strategy (LOE5) AGO e. V. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Guidelines Breast Version HR+/HER2- low risk endocrine therapy alone ++ HR+/HER2- high risk Sequential conventionally dosed chemotherapy + Dd/dose escalated in case of high tumor burden +/- her2+++ Sequential a and t based regimen with concurrent T+H ++ A-free, carbo-based regimens +/- Dd/dose escalated in case of high tumor burden + TN Consider neoadjuvant strategy + Regimens: a-t based combination ++ -Dd/dose escalated in case of high tumor burden ++ -Carboplatinum in clinical trials +

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66 Prognosefaktoren I Primäres Mammakarzinom AGO e. V. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Guidelines Breast Version Faktor LoE 2009 CTS LoE Ox2001 GR AGO Tumorgröße II B 1a A ++ Lymphknotenstatus I B 1a A ++ Vorliegen von Fernmetastasen II B 1a B ++ Histologischer Typ (kolloid, muzinös, tubulär etc.) II B 2b B ++ Grading (Elston&Ellis) II B 2a B ++ Alter II B 2a B ++ Einbruch in Lymph- und/oder Blutgefäße pcr nach NACT* bei (HR+/G3, HER2+, TN) II B 2b B + I B 1a A ++ BMI II B 1b B + * NACT = Neoadjuvante Chemotherapie

67 Prognosefaktoren II Primäres Mammakarzinom AGO e. V. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Guidelines Breast Version Faktor LoE 2009 CTS LoE Ox2001 GR AGO ER / PgR II B 2a B + HER2 (IHC, FISH) II B 2b B + ER/PgR/HER2 als Surrogat für molekulare Subtypen I B 2b B + upa / PAI-1 (ELISA) bei N0 I A 1a A + Proliferationsmarker Ki-67 vor oder während oder nach Therapie II I B A 2b 1a B A ++ Mitotic activity Index (MAI)

68 Commercially available Molecular Tests Mammaprint Oncotype DX Endopredict PAM 50 AGO e. V. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Guidelines Breast Version D Provider Agendia Genomic Health Sividon NanoString Type of assay 70-gene assay 21-gene recurrence score 11-gene assay Type of tissue Fresh frozen FFPE FFPE FFPE 50-gene assay Technique DNA microarrays qrt-pcr q-rt-pcr qrt-pcr Central lab yes yes no yes Indication and population studied Prognostic N 0-1 Prognostic N 0-1 ER+ Prognostic postmenopausal N 0-1 ER+ HER2- Prognostic Subtype classifier N 0-1 Analytical validation no yes yes no Clinical Validation yes yes yes yes Clinical Utility no yes yes No Prospective-retrospective evidence Prospective evidence (pending) MINDACT NSABP B-14 NSABP B-20 ECOG 9127 SWOG 8814 ATAC TAILOR X RxPONDER ABCSG 6 ABCSG 8 MA.12 MA.5

69 Prädiktive Faktoren HER2 gezielte Therapie / Adjuvante Chemotherapie AGO e. V. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Guidelines Breast Version

70 AGO e. V. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Guidelines Breast Version Low absolute risk implies low absolute benefit Threshold? Karp et al SABCS 2012: cumulative leucemia/mds after 10 yrs 0.5 % Martin et al SABCS 2010:chronic heart failure (at ten years) in 3.5 % after TAC Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG), Lancet 379: , 2012

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72 STANDARD PLAN B

73 Shared decision making according to Recurrence Score in planb trial planb cutoffs 18% 60% 22% 18% of patients potentially spared chemotherapy 88% acceptance high risk: n=45, 8.2% Dropout rates intermediate risk: n=249, 16.1% N0 patients with RS % low risk: n=19, 4.1%

74 STANDARD PLAN B ADAPT

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