Information für Pädiater

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1 Stttern im Kleinkindalter Infrmatin für Pädiater Evi Phl Lgpädin Eurpäische Sttterspezialistin Oktber 2012

2 Stttern im Kleinkindalter Infrmatin für Pädiater WAS IST STOTTERN Stttern kann bereits im sehr frühen Kindesalter erstmals auftreten. Bis heute knnte man sich auf keine einheitliche Definitin für das Phänmen Stttern einigen. Es gibt verschiedene Therien zur Ursache, Aufrechterhaltung, Verlauf und Remissin des kindlichen Sttterns. Stttern ist eine multikausale Redeflussstörung, die nach dem Erstauftreten rasch zu einer Kmmunikatinsstörung mit Vermeidungsverhalten und Sekundärsymptmen führen kann. Primär ist es charakterisiert durch unwillkürliche Unterbrechungen des Redeflusses, wie z.b. hörbare der stille Wiederhlungen, Dehnungen der Blckaden bei der Äußerung kurzer Sprachelemente. Sekundär entwickelt sich häufig ein Ankämpfverhalten gegen das Stttern, welches das Sprechen übermäßig anstrengend macht und zu grßer Hilflsigkeit, Scham, Ärger, Traurigkeit und Frust führen kann. Jedes Kind entwickelt unterschiedliche Bewältigungsstrategien. Stttern kann z.b. zu einem Vermeidungsverhalten vn Sprechsituatinen und in weiterer Flge zu szialer Rückzugstendenz führen. Aufgrund dieser Kmplexität ist eine interdisziplinäre Zusammenarbeit für eine rasche Diagnse und Erstinterventin vn beginnendem Stttern unerlässlich, um dessen Chrnifizierung entgegenzuwirken.

3 ERSTAUFTRETEN Stttern im Kleinkindalter tritt frühestens in jener Phase auf, in der Zweiwrtsätze gebildet werden (Bldstein 1999, S. 109). Meistens entwickelt sich Stttern in der breiten Zeitspanne zwischen dem 2. und 5. Lebensjahr des Kindes. Die Eltern bebachten häufig als erstes das veränderte Sprechen ihres Kindes und kmmen mit dieser Bebachtung in die Kinderarztpraxis. In der Vergangenheit lag der diagnstische Schwerpunkt in der Unterscheidung zwischen beginnendem Stttern und den sgenannten entwicklungsbedingten Sprechunflüssigkeiten (bslete Bezeichnung). Dabei war das Überschreiten der 6 Mnatsmarke seit Erstauftreten ein häufig verwendetes differentialdiagnstisches Kriterium. Innerhalb dieser Zeitspanne wurde ft zum Abwarten angeraten. Auch heute nch wird diese Richtlinie herangezgen. Sie sllte aber nur mehr als einer vn mehreren Risikfaktren erachtet werden. DIAGNOSTIK Ein wichtiges Diagnsekriterium ist die Beurteilung der Art der Redeunflüssigkeiten, welche es mit grßer Wahrscheinlichkeit ermöglicht Stttern vn nrmalen Sprechunflüssigkeiten abzugrenzen. Denn nur bei 5% aller Kinder treten stttertypische Unflüssigkeiten in mehr als 3% der mehr aller Silben auf (Andrews and Harris 1964, Manssn 2000). Daher sind Begriffe wie physilgisch der entwicklungsbedingt im Zusammenhang mit Stttern (Tigges-Zuzck und Khns 1995; BAÄK 2001) nicht vertretbar. (zitiert nach Sandrieser 2001) Die Bebachtung der Eltern und ihre Vermutung bei einer Erstanfrage müssen ernst genmmen werden. In einer klinischen Prüfdatei vn Kindern, die zur Abklärung in eine spezialisierte Klinik gebracht wurden, lagen nur 0,9% der Eltern mit ihrer Vermutung falsch, dass es sich beim Sprechen ihres Kindes um Stttern handle (Onslw, 2004).

4 DISPONIERENDE UND AUFRECHTERHALTENDE FAKTOREN Die Wissenschaft unterscheidet zwischen dispnierenden und aufrechterhaltenden Faktren. Diese müssen individuell bewertet werden, um eine Aussage über Prgressin und Chrnifizierung treffen zu können: Dispnierende Faktren: Genetische Faktren Zentrale Strukturen und Funktinen (Crtex/ Subcrtex) und neurmuskuläre Krdinatinsprzesse ( mistiming ) Aufrechterhaltende Faktren: Persönlichkeitsmerkmale des Kindes Verlauf der Sprachentwicklung Verlauf der Kindesentwicklung (mtrische, emtinale sziale Entw. etc.) Umgebungsfaktren (wie Interaktinsverhalten, (Zeit)druck, Erziehungsstil etc.) Emtinales Verhalten Dysfunktinelle Cping- Strategien Auslösende Faktren: Kindergarten Eintritt Geburt eines Geschwisterkindes Krankenhaus Aufenthalte Traumata Tdesfall Auslösende Faktren sind nicht die Ursache des Sttterns! Dies wird vn Laien nch häufig s gesehen. Trtzdem ist es unerlässlich in der Beratung und Therapie sie im Zusammenhang mit den dispnierenden und aufrechterhaltenden Faktren zu bewerten.

5 PRÄVENTION Eine primäre Präventin ist bei Stttern nicht möglich. Je früher Stttern jedch erkannt wird, dest früher können chrnifizierende und das Stttern stabilisierende Bedingungen im szialen Umfeld (Elternhaus, Kindergarten, Schule) vermieden werden (sekundäre Präventin). Ebens kann bei einem frühen Erkennen entsprechend ein Therapiebedarf geprüft werden. Dies ist ein bedeutender Punkt, denn bei frühen Therapien des Sttterns wurden Remissinsraten vn über 90% nachgewiesen (Harrisn, 1998). Durch frühzeitiges Erkennen des Sttterns und durch die ntwendig gesetzten Interventinen, können die Auswirkungen auf die emtinale und sziale Entwicklung der Kinder psitiv beeinflusst werden (Pellwski, 2000) (Starkweather, 1990). Mehrere Fallstudien berichten vn Spntanremissinen bei Stttern, hauptsächlich im Kindesalter. Bldstein (2008) entdeckte in der Literatur sehr unterschiedliche Daten zur Remissin vn Stttern, die vn 36% bis 79% reichten. Speziell im Kleinkinderbereich wurden dazu vn Yairi and Ambrse (2005) über mehrere Jahre Daten erhben. Flgende Hinweise auf eine Aufrechterhaltung wurden dabei bebachtet: 1) geschlechtsspezifisch: Mädchen remittierten häufiger und schneller wie Jungs. 2) Familiengeschichte: Verwandte mit persistierendem Stttern der Remissin krrelierten zum Teil mit dem Verlauf des Sttterns ihrer Kinder. 3) sprachspezifische Fertigkeiten: bwhl anfänglich der gleiche Durchschnittswert gemessen wurde, schnitten die Kinder mit Remissin am Ende der Studie bei expressiver und rezeptiver Sprachleistung deutlich besser ab. Die Häufigkeit vn Remissinen nimmt mit zunehmender Dauer der Störung ab, (Sandrieser, 2001) kann aber zu keinem Zeitpunkt ausgeschlssen werden. Der Schweregrad des Stttern hat nach dem heutigen Wissenstand keinen direkten Einfluss auf eine mögliche Remissin.

6 Es ist nach wie vr nicht möglich eine Remissin vrherzusagen. Die Beratung der Familie bei Erstverdacht auf Stttern und die Abklärung des Therapiebedarfs bleibt daher eine der grßen Herausfrderungen für den Therapeuten. Die Erfrdernisse für die jeweilige Familie müssen immer individuell abgestimmt werden, unter Berücksichtigung der kulturellen Hintergründe. Macht sich das Kind der die Eltern grße Srgen, s ist eine ausführliche Beratung durch den Pädiater und den Lgpäden wichtig. Sind keine Risikfaktren zur Persistenz eruierbar, sllte zumindest ein Beratungs- und Aufklärungsgespräch erflgen! Der Einfluss vn Angst der Bezugspersnen kann sehr schnell zum stabilisierenden Faktr werden. ROLLE DES PÄDIATERS Der Kinderarzt ist ft der erste Ansprechpartner bei Verdacht auf Stttern eines Kindes. Hintergrundwissen über die multikausale Redeflussstörung und das Erkennen der Risikfaktren zur Chrnifizierung erleichtern die Ersteinschätzung und die Entscheidung über das weitere Prcedere. Im Zweifelsfall ist die Weiterleitung an einen Sttterspezialisten zur genaueren Diagnstik ntwendig. Denn das frühzeitige Erkennen vn Stttern und die ntwendige Interventin (Beratungsmaßnahmen, indirekte der direkter Therapie) erhöht die Remissinswahrscheinlichkeit und kann durch Präventin eine lebenslange Prblemspirale des Einzelnen verhindern. Oft reicht schn eine Beratung der Eltern aus, um Infrmatinen über mögliche Verläufe zu geben und ihre günstigen Reaktinen auf das Stttern zu verstärken (Sandrieser, et al 2004). Die Möglichkeit jederzeit beim Arzt der Therapeuten Rückfragen zu können, nimmt zusätzlichen Druck. Neben den Therapeuten bieten auch Selbsthilfegruppen Beratungen und Infrmatin an.

7 SCREENINGVERFAHREN Derzeit sind keine internatinal anerkannten Screeingverfahren zur Identifizierung vn Stttern verfügbar. In der Schweiz entwickelte die Hchschule für Heilpädaggik Zürich im Rahmen eines Frschungsprjektes «Präventin» und «Empirische Absicherung RFK» unter Leitung vn J. Khler das ICFrientierte Screeningverfahren RedeflussKmpass 2.0 (RfK). Beim RedeflussKmpass 2.0 handelt es sich nicht um ein differenziertes diagnstisches Instrument, sndern um ein Screeningverfahren, welches eine Entscheidung für der gegen eine weiterführende, intensivere Diagnstik bringen sll und wurde im April 2011 veröffentlicht. Genauere Infrmatinen finden sie unter: In Deutschland initiierte die Bundesvereinigung Sttterer- Selbsthilfe (BVSS) 2010 das zweijährige Frschungsprjekt Früherkennung Stttern zur Entwicklung eines Verfahrens zur sicheren Identifizierung vn Stttern im Vrschulalter. Die Ergebnisse wurden nch nicht veröffentlicht. Die Screening Liste Stttern SLS ist ein Fragebgen zur Differentialdiagnse für Laien, b Stttern vrliegt (Riley 1989, deutsche Bearbeitung vn Sandrieser 2003). Es existiert eine interaktive Versin im Internet unter Neben der Beurteilung der Symptmatik können flgende Fragen weiterhelfen, mögliche Risikfaktren zur Chrnifizierung abzuschätzen: Gibt es andere Familienangehörige, die ebenfalls gestttert haben der jetzt nch stttern? Wenn ja, mit welchem Verlauf? Sind die Eltern besrgt über das Sprechen des Kindes? Zeitperide seit Erstauftreten des Sttterns? Hat sich das Stttern seit dem Erstauftreten verändert der ist es gleich geblieben?

8 Ist das Sprechen für das Kind sehr anstrengend und/der verändert es die Lautstärke, Tnhöhe seines Sprechens, wenn es stttert? Hat das Kind ein Störungsempfinden für das Stttern entwickelt (z.b. Hört es plötzlich zu Sprechen auf? Wird es ärgerlich der traurig? Frägt es nach was mit seinem Sprechen ls sei?) Gibt es eine sziale Rückzugstendenz (z.b. in Kntakt mit anderen Kindern?) Wie ist die Sprachentwicklung? Hat der hatte das Kind nch andere Sprachentwicklungsprbleme? (auch eine bessere Sprachentwicklung muss ntiert werden, s. Yairi and Ambrse (2005)) Wird das Kind ft krrigiert beim Sprechen? Deuten die Antwrten der Eltern auf ein Stttern hin, müssen diese ersten Warnhinweise ernstgenmmen werden, auch wenn das Kind selbst nch nicht untersucht wurde. Durch die starke Variabilität und Situatinsabhängigkeit vn Stttern kann eine einmalige Statuserhebung auch zu falschen Rückschlüssen und vrschnellen Diagnsen führen. Eine ausführliche Anamnese und individuelle Diagnstik ist unumgänglich! Alle medizinischen und pädaggischen Berufsgruppen, die mit sttternden Kindern in Kntakt kmmen sind zur Zusammenarbeit aufgefrdert. Es ist heute nicht mehr akzeptabel, dass ein sttternder Erwachsener aus seiner Kindheit berichtet, seinen Eltern sei empfhlen wrden: Einfach mal abzuwarten, das wüchse sich schn aus. Nur im interdisziplinären Kntext können wir dem Auftrag der WHO Flge leisten, effektive Präventinsarbeit für das Erkennen vn beginnendem Stttern anzubieten, um dessen Chrnifizierung entgegenzuwirken.

9 LITERATUR Bldstein, O., & Berstein Ratner, N.. (2008). A Handbk n Stuttering. Sixth Editin. Thmsn- Delmar. Bundesvereinigung Sttterer Selbsthilfe e.v. (.J.) heruntergeladen am vn Material und Mitschrift des ECSF Eurpean Clinical Spezialisatin Fluency Disrders Curse ( ) Dublin, Antwerpen. Guitar, B. Cnture, E.G.(2007). The Child Wh Stutters: T the Pediatrician. Revised Furth Editin. Memphis Stuttering Fundatin f America. Harrisn, E. and Onslw, M. (1998). Early Interventin fr Stuttering: The Lidcmbe Prgram. In R. F. Curlee (Ed.), Stuttering and Related Disrders f Fluency, (2nd ed.). NY, NY.: Thieme.Kelman, E. and Nichlas A. (2008). Practical Interventin fr early childhd stammering: Palin PCI apprach. UK: Speechmark Publishing Ltd. Lgpaedie und Präventin der Hchschule für Heilpädaggik Zürich (.J.) heruntergeladen am vn Manssn,H.(2000).Childhd Stuttering: Incidence and develpment. Jurnal f Fluency disrders 25, Natke U. (2000). Stttern. Erkenntnisse, Therien, Behandlungsmethden. Bern: Verlag Hans Huber. Onslw M. (2004). Treatment f Stuttering in Preschl Children. Behaviur change 21, Pellwski, M., Cnture, E., Rs, J., Adkins, C. & Ask, J. (2000, Nv). A parent-child grup apprach t treating stuttering in yung children: treatment utcme data. Paper presented t Annual Cnference f American Speech-Language- Hearing Assciatin, Washingtn, DC. Sandrieser P., Schneider P. (2004). Stttern im Kindesalter. Stuttgart: Thieme (Frum Lgpädie). Starkweather, W., Gttwald, S., and Halfnd, M. (1990). Stuttering Preventin A Clinical Methd. Englewd Cliffs, N.J.: Prentice-Hall. Yairi and Ambrse (2005).Early childhd stuttering: Fr clinicians by clinicians. Austin, TX: Pr Ed. Anschrift der Verfasserin: Evi Phl Lgpädin und Eurpäische Sttterspezialistin Reinspergweg 16, Eppan inf-sprechblase@gmx.net Tel: Okt.2012 Evi Phl

10 FALLSTUDIE- Beispiel einer Frühtherapie: Mädchen 3,1 Lebensjahre : Erstanfrage zur lgpädischen Abklärung. Eltern kmmen auf Eigeninitiative, machen sich grße Srgen. Pädiater ist sich über eine Ntwendigkeit einer Therapie unsicher, insbesndere aufgrund des jungen Alters. Diagnstikphase: Lgpädische Erstuntersuchung mit Videaufnahme und ein Elterngespräch mit Vater und Mutter zur Vervllständigung der Anamnese, Abschätzung der Risikfaktren und ersten Beratung. Bebachtungen und erste Infrmatinen: In Abklärungssituatin kaum Stttern bebachtbar. J. ist ganz entspannt und kaum aufgeregt.sie spielt mit grßer Ausdauer. Reaktin auf Pseudstttern einer Handpuppe indifferent. Mutter beschreibt im Alltag bei Situatinen mit grßer Aufregung Blckaden und starke Mitbewegungen. Bei Erstuntersuchung strakes Stttern nicht prvzierbar. Die bebachtbaren Unflüssigkeiten sind lcker, meist Silben der ganze Wörter und hne Störungsempfinden. Zusätzlich besteht eine starke Interdentalität und Dyslalie; Wrtschatz und Satzbildung altersentsprechend, viel Nachsprechen. Auch der Vater beschreibt starke Sttterblckaden mit ganzkörperlichen Mitbewegungen. Das Mädchen werde bei Blckaden ganz rt im Gesicht, presst Augen zusammen, stampft dann mit dem Fuß auf der hüpft, damit das Wrt rauskmmt. Erstauftreten mit 2,11 Lj. Vkale gehäuft ( I- I-I-I-spiel ). Peridisches Auftreten, verstärkt bei Müdigkeit, Aufregung und schnellem Sprechen. Die Eltern beschreiben keine auslösenden Faktren, keine familiäre Dispsitin ist bekannt. Die Eltern sind sehr engagiert und bemüht, sie haben sich im Internet schn vrab infrmiert. Im Elterngespräch wurden alle relevanten Faktren durchbesprchen und eine lgpädische Therapie in der kmmenden Zeit empfhlen. Die Eltern entschieden sich für eine Therapie und Eltern stimmten einer Kntaktaufnahme mit dem Kindergarten zu. In diesem Rahmen erflgte auch eine Erstberatung über Kmmunikatins- und Interaktinsverhalten beim Auftreten vn Stttern. Übungen zur Selbsterfahrung dienten zur Enttabuisierung des Sttterns und als Desensibilisierungsmaßnahme. Flgende Kriterien wurden in der Diagnstikphase als Risikfaktren erfasst und führten zur Empfehlung einer lgpädischen Therapie: Orfaciale Dysbalance mit V.a. beginnende phnetische Dyslalie (Tendenz Interdentalität) Emtinale Instabilität: starke Reaktin auf Veränderungen; J. nutzte in diesen Situatinen eine Art Babysprache Eltern sind sehr besrgt und spiegeln ihre grße Angst, grße Erwartungshaltung (J. ist ihr erstes und einziges Kind) Art des Sttterns: Sttterblckaden mit körperlichen Mitbewegungen werden beschrieben Im Kindergarten berichtet die Kindergärtnerin einen beginnenden szialen Rückzug bei Gruppenaktivitäten Flgende Kriterien wurden psitiv gewertet und sprachen gegen eine Chrnifizierung vn Stttern: Geschlecht: weiblich Keine familiäre Dispsitin bekannt Kurze Zeitperide seit Erstauftreten, gut beeinflussbar Therapeutische Interventinen auch mit direkten Ansatz möglich, aufgrund bebachteter langer Aufmerksamkeitsspanne, Neugierde und Offenheit für Neues

11 Es erflgte eine Rücksprache mit dem betreuenden Pädiater mit Rückmeldung der Diagnstik- Ergebnisse und der Empfehlung Therapie in Anspruch zu nehmen, um der möglichen Chrnifizierung des Sttterns entgegen zu wirken. Behandlungsplan: Lgpädische Therapie mit direkten und indirekten Elementen immer in Anwesenheit eines Elternteiles mit flgenden Therapieinhalten: Enttabuisierung des Sttterns Mdifikatinsfrmen des Sttterns, Kennenlernen untersch. Sprechweisen Kmmunikatinsvrbilder Myfunktinelle Therapie Muskuläre Hyptniebehandlung Verbesserung der peri- und intraralen Wahrnehmung Elemente Artikulatinstherapie Laufende Anleitung/Beratung der Eltern u.a. zu: crrective Feedback alltagsnahen Übungsmöglichkeiten vn myfunktinellen Elementen gezielter Einsatz vn Pseudstttern zur eigenen Desensibilisierung und zum Mdelllernen Verstärkung vn Ritualen und geregelte Tagesplanung zur emtinalen Stabilisierung Zusätzlich wurde ein Treffen mit den Kindergartenpädagginnen rganisiert und es erflgte eine regelmäßige telefnische Beratung derselben: Aufklärung, Infrmatin über Stttern im Kleinkindalter Austausch über Kmpetenzen in der Gruppe Individuelle Beratung über adäquaten Umgang und gezielten Fördermöglichkeiten Therapieverlauf-Evaluatin: Therapiezeitraum 01/ /2012: 9 lgpädische Therapieeinheiten zu 30 der 60min (Dauer den Bedürfnissen des Kindes angepasst) 2 Elterngespräche 1 Kindergarten Gespräch Verbesserungen bei Abschlussgespräch im : Keine Sttterblckaden mehr, teilweise nch weiche Prlngatinen der lckere Wiederhlungen- keine Mitbewegungen mehr! Mehr Sprechfreude und größeres Selbstbewusstsein Orfaciale Dysbalance verbessert, Blasen nun möglich Frustratinstleranz erweitert sich langsam Tel. Rücksprache : J. ist seit dem Smmer sttterfrei!!! Sie hat sehr grße Frtschritte in der Sprachentwicklung gemacht und ist selbstbewusster. Psitives Feedback der Eltern zur Therapie.