Dyspnoe: Aspekte bei älteren Patientinnen und Patienten

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1 Dyspnoe: Aspekte bei älteren Patientinnen und Patienten med. pract. Simon Gerschwiler, Leitender Arzt Geriatrie Klinik Barmelweid

2 Physiologisches Altern der Lungen bis zu 1/3 der atmungsaktiven Lungenoberfläche geht im Laufe eines Lebens verloren Zunahme des Totraumvolumens Verlust der Lungenelastizität Abnahme des maximalen exspiratorischen Flusses Abnahme des arteriellen po2 (Zunahme des Ventilations- Perfusions-Mismatch) Dehnbarkeit des Thorax nimmt um ca. 1/3 ab von Jahren Abflachung der Zwerchfelle, Abnahme der Kontraktilität FEV1: Abnahme von 0,2 bis 0,3l pro Dekade Verminderte Empfindlichkeit für Hypoxie, Hyperkapnie

3 ABGA Neuere Formeln: Pao2 (mm Hg) = (0.39 * age) - (0.56 * BMI) - (0.57 * PaCO2) Arterial blood gas reference values for sea level and altitude of 1,400 meters. Crapo RO et al., Am J Respir Crit Care Med Nov;160(5 Pt 1): Reference Values for Arterial Blood Gases in the Elderly; Jon A. Hardie et al. Chest Jun;125(6):

4 Differentialdiagnose die ganze Palette Akutes dekomp. Asthma Exazerb. COPD Dyspnoe embolie Pneumothorax Koronarsyndrom Herzinsuffizienz Lungen- Pneumonie und viele andere mehr

5 Der atemlose Alte - Diagnosen 85-jähriger Patient mit Dyspnoe Leichte bis mittelschwere neurokognitive Störung DD: M. Alzheimer Multifaktorielle Gangstörung mit rez. Stürzen St. n. Gammanagelung bei Schenkelhalsfraktur re 2009 COPD GOLD 2 B Arterielle Hypertonie hypertensive und koronare Herzkrankheit mit Koronare-3-Gefässe-Erkrankung mit St. n. 3-fachem Bypass 2006 Postthrombotisches Syndrom rechtes Bein bei St. n. TVT re 2006

6 Dyspnoe im Alter Ursachen und Mortalität Diagnosis Number of patients (%) Mortality a, % Cardiogenic Pulmonary Edema 219 (43) 21 [16 27] Community-acquired pneumonia 181 (35) 17 [12 23] Exacerbation of chronic respiratory disease 164 (32) 12 [8 18] Pulmonary embolism 93 (18) 15 [9 24] Bronchitis 23 (4) 4 [0 21] Acute asthma 15 (3) 0 [0 20] Others 78 (15) 24 [16 34] No diagnosis 8 (2) 0 [0 32] Acute respiratory failure in the elderly: etiology, emergency diagnosis and prognosis. Patrick Ray et al.crit Care. 2006; 10(3): R82.

7 BNP 70.- PCT 60.- D-Dimere 32.- ABGA 26.- Troponin T 17.50

8 Differentialdiagnose die ganze Palette Akutes dekomp. Asthma Exazerb. COPD Dyspnoe embolie Pneumothorax Koronarsyndrom Herzinsuffizienz Lungen- Pneumonie und viele andere mehr

9 Akutes Koronarsyndrom - Symptome bei geriatrischen Patientinnen und Patienten "nur" 40% der Pat. über 85 zeigen typische Brustschmerzen 49% Dyspnoe 26% Schwitzen, Schweissausbrüche 24% Nausea, Erbrechen 19% Synkope ST Elevation Myocardial Infarction in the elderly Marcelo Franken, 1 Amit Nussbacher, 1 Alberto Liberman, 2 and Mauricio Wajngarten 1 J Geriatr Cardiol Jun; 9(2):

10 BNP Abnahme der Testqualität im Alter richtig pos. Rate Einflussgrössen Alter Niereninsuffizienz Fettleibigkeit Geschlecht VHF und viele mehr falsch pos. Rate Impact of Age, Race, and Sex on the Ability of B-type Natriuretic Peptide to aid in the Emergency Diagnosis of Heart Failure: Results From the Breathing Not Properly (BNP) Multinational Study; Alan S. Maisel et al, Disclosures Am Heart J. 2004;147(6)

11 NT-pro-BNP altersadaptierte Normwerte Bei Cut-off >450pg/ml (Roche Diagnostic probnp) sehr geringe Spezifität (ca.17%) bei Pat. >70 J Cut off besser bei <1200pg/l HI unwahrscheinlich pg/l Grauzone >4500pg/l HI wahrscheinlich Use of N-terminal Prohormone Brain Natriuretic Peptide Assay for Etiologic Diagnosis of Acute Dyspnea in Elderly Patients Philippe Berdagué et al Disclosures Am Heart J. 2006;151(3):

12 BNP und NT-pro-BNP-Normwerte Herzinsuffizienz unwahrscheinlich "Grauzone" BNP (ng/l) < >400 Herzinsuffizienz wahrscheinlich NT-pro-BNP (ng/l) <300 <50 J <50 J > J J >900 >75J? >75J?

13 (Dekompensierte) Herzinsuffizienz BNP Preis (Viollier): CHF 70.-

14 D-Dimere "Normwert": ug/l J J J >80 J fixer GW altersadapt. GW fixer GW altersadapt. GW fixer GW altersadapt. GW fixer GW altersadapt. GW Spezifität Sensitivität >97 >97 >97 >97 >97 >97 >97 >97 Einführung altersadaptierter Grenzwerte: Alterskorrektur bei Pat. über 50J: Alter in Jahren x 10 ug/l Diagnostic accuracy of conventional or age adjusted D-dimer cut-off values in older patients with suspected venous thromboembolism: systematic review and meta-analysis Henrike J Shouten et al.bmj 2013;346:f2492 Age-adjusted D-dimer cutoff levels to rule out pulmonary embolism: the ADJUST-PE study. Righini M et al. JAMA Mar;311(11):

15 Pneumonie bei Betagten weniger Symptome mit zunehmendem Alter (sowohl respiratorische aber v. a. auch nicht respiratorische) 20%-50% haben kein Fieber ( the older, the colder ) Husten Verwirrtheit, Delirium Sturzneigung, Stürze Verschlimmerung der Symptome einer Grundkrankheit Schwäche, Appetitlosigkeit, Gewichtsabnahme Procalcitonin? Community-Acquired Pneumonia in Very Elderly Patients: Causative Organisms, Clinical Characteristics, and Outcomes Fernández-Sabé et al. Medicine: May Volume 82 - Issue 3 - pp

16 Asthma bei Betagten Prävalenz von Asthma bei Pat. >65 Jahren 4-8% 50% der Asthma-bedingten Todesfälle betrifft Asthmatiker >65 Jahre Prävalenz der COPD nimmt mit dem Alter zu, diejenige von Asthma ab, viele Überschneidungen Long-Standing- Asthma vs. Late-Onset-Asthma Spirometrie ist trotz aller Bedenken ein Versuch wert Asthma in seniors: Part 1. Evidence for underdiagnosis, undertreatment, and increasing morbidity and mortality. Stupka E et al.; Am J Med. 2009;122(1):6. Asthma prevalence among US elderly by age groups: age still matters. Oraka E, Kim HJ, King ME, Callahan DBJ Asthma Aug;49(6):593-9.

17 Zusammenfassung Dyspnoe darf nicht dem normalen Altern zugeschrieben werden Dyspnoe bei geriatrischen Patienten häufig und häufig multifaktoriell Dyspnoe im Alter hat eine hohe Morbidität und Mortalität. rel. aggressive Abklärung vertretbar Differentialdiagnostische Zuordnung nicht immer einfach Bei den diagnostische Parameter D-Dimere, BNP, ABGA, Spirometrie ist das Alter bei der Beurteilung zu berücksichtigen Kardiogenes Lungenoedem (CAVE Koronarsyndrom), Pneumonie, exazerbierte COPD, Lungenembolie; Bronchitis und Asthma sind die häufigsten Ursachen

18 Vielen Dank für die Aufmerksamkeit