10 Leitsymptome Gynäkologie AbnormevaginaleBlutung U. Kullmer. Regelblutungsanomalien. Zwischenblutungen ...

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1 Abnorme vaginale Blutung AbnormevaginaleBlutung Regelblutungsanomalien Definition: Vaginale Blutung, die sich in Dauer, Intervall und Blutungsstärke von der normalen Menstruation unterscheidet. Menorrhagie: Verlängerte Regelblutung ( 6 Tage). Hypermenorrhö: Verstärkte Regelblutung ( 5 Vorlagen/d). : Regelanamnese, gynäkologische Untersuchung, Sonographie. Invasive und Hysteroskopie (S. 458) zur Darstellung des Cavum uteri und danach ggf. Hystero-Resektoskopie zum Abtragen von submukösen Myomen oder Polypen. Fraktionierte Abrasio (S. 623) zur und zur Blutstillung durch Abtragen des blutenden Endometriums. Differenzialdiagnose: Siehe Tab Zwischenblutungen Tabelle 10.1 Differenzialdiagnose bei Regelblutungsstörungen Uterus myomatosus (S. 504), insbesondere submuköse Myome504, 505 Adenomyosis uteri (S. 440) gynäkologische Untersuchung, Sonographie Ausschlussdiagnose Schleimhautpolypen Sonographie (S. 57) Follikelpersistenz, häufig nach der Menarche und vor der Menopause psychische Ursachen Regelanamnese (verlängerter Zyklus), Sonographie (hoch aufgebautes Endometrium, Ovarialzyste) Anamnese, Ausschluss organischer Ursachen, evtl. psychotherapeutisches Konsil Definition: Blutungen, die sich in Blutungsstärke und -dauer von der normalen Menstruation unterscheiden können und die zwischen den Zyklen einsetzen. Spotting: Schmierblutung ( 2 Vorlagen/d). Metrorrhagie: Stärkere zusätzliche Blutung außerhalb der Menstruation ( 2Vorlagen/d). : Anamnese (in vielen Fällen lässt sich nach der Anamnese die Differenzialdiagnose einengen): Möglichkeit einer Schwangerschaft? Bestehen weitere Symptome wie Schmerzen, Juckreiz oder Ausfluss? Haben die Blutungen nach dem Geschlechtsverkehr eingesetzt? Werden zurzeit Medikamente eingenommen oder wurden sie kurz zuvor abgesetzt (z. B. Hormonpräparate, Marcumar). Trägt die Patientin eine Spirale? Liegen Erkrankungen des Gerinnungssystems vor?

2 .1 Abnorme vaginale Blutung 10 Gynäkologische Untersuchung: Besonders auf Entzündungszeichen, Verletzungen und Veränderungen der Portio (Ektopie, Polypen, Neoplasien) achten. Bei entsprechendem Verdacht zytologischen oder mikrobiologischen Abstrich entnehmen. Sonographie: Zur Beurteilung des Endometriums und Ausschluss eines hormonbildenden Tumors der Adnexe. Invasive : Bei sichtbaren Veränderungen an der Portio kann die gezielte Biopsie erfolgen, ansonsten führt man eine Hysteroskopie und fraktionierte Abrasio durch. Differenzialdiagnose: Siehe Tab Tabelle 10.2 Differenzialdiagnose bei Zwischenblutungen Schwangerschaft Malignome Entzündungen Myoma in statu nascendi (S. 505) Verletzungen Anamnese, Sonographie, Schwangerschaftstest gyn. Untersuchung, Sonographie, invasive gyn. Untersuchung, Mikroskopie, Mikrobiologie Anamnese, klinischer Befund, Sonographie Anamnese, Befund Kontaktblutungen Anamnese, Befund (Kolposkopie, S. 17) Medikamente Gerinnungsstörungen, hämatologische Erkrankungen psychische Ursachen (Uterus als Projektionsorgan bei Konfliktsituationen) Anamnese Anamnese, Medikamentenanamnese, Blutbild, Gerinnungsstatus Anamnese, Ausschluss organischer Ursachen, evtl. psychotherapeutisches Konsil Perimenopausenblutung Definition: Irreguläre Blutungen zum Menopausenzeitpunkt bis maximal ein Jahr danach. Differenzialdiagnose: Siehe Tab Tabelle 10.3 Differenzialdiagnose bei Perimenopausenblutung Follikelpersistenz Malignome Entzündungen Anamnese (Zyklusstörungen), Sonographie (hoch aufgebautes Endometrium, Ovarialzyste); bei diagnostischer Unsicherheit großzügige Indikation zur Hysteroskopie und fraktionierten Abrasio gyn. Untersuchung, Sonographie, invasive gyn. Untersuchung, Mikroskopie, Mikrobiologie Fortsetzung 147

3 10.2 Ausbleibende Regelblutung (Amenorrhö) Tabelle 10.3 Fortsetung Myoma in statu nascendi (S. 505) Verletzungen Kontaktblutungen Medikamente Gerinnungsstörungen, hämatologische Erkrankungen psychische Ursachen (Uterus als Projektionsorgan bei Konfliktsituationen) Anamnese, klinischer Befund, Sonographie Anamnese, Befund Anamnese, Befund (Kolposkopie) Anamnese Anamnese, Medikamentanamnese, Blutbild, Gerinnungsstatus Anamnese, Ausschluss organischer Ursachen, evtl. psychotherapeutisches Konsil Postmenopausenblutung Definition: Alle Blutungen, die frühestens ein Jahr nach der letzten regulären Blutung auftreten. : Durch die mit dem Alter steigende Inzidenz der Uterusmalignome müssen diese sicher ausgeschlossen und somit die Indikation zur Abrasio großzügig gestellt werden. Differenzialdiagnose: Siehe Tab Tabelle 10.4 Differenzialdiagnose bei Postmenopausenblutung nochmals einsetzende Follikelreifung Malignome Medikamente Anamnese: Art der Blutung (wie frühere Periodenblutung?); Brustspannen, Sonographie, Hysteroskopie, fraktionierte Abrasio klinische Untersuchung, Sonographie, Hysteroskopie, fraktionierte Abrasio Anamnese, Sonographie; bei unklaren Fällen Hysteroskopie, fraktionierte Abrasio 10.2 Ausbleibende Regelblutung (Amenorrhö) Formen Primäre Amenorrhö: Ausbleiben der Menarche. Sekundäre Amenorrhö: Ausbleiben der Menstruation länger als 3 Monate. 148

4 .3 Fluor genitalis 10 Differenzialdiagnose, diagnostisches Vorgehen (Tab und Abb. 10.1) Tabelle 10.5 Differenzialdiagnose bei Amenorrhö primäre Amenorrhö angeborene Fehlbildungen des Genitaltrakts Störungen des hormonellen Regelkreises Anamnese, Befund, Sonographie, ggf. Hormonanalyse, Laparoskopie Anamnese, Hormonanalyse Fehler in der sexuellen Differenzierung Anamnese, Befund, Sonographie, Hormonanalyse, ggf. Laparoskopie sekundäre Amenorrhö Schwangerschaft Schädigung des Endometriums nach operativen Eingriffen (sog. Asherman-Syndrom nach forcierter Kürettage) oder Entzündungen Störungen des hormonellen Regelkreises (z. B. Sheehan-Syndrom post partum, S. 378)378, 379 Klimakterium praecox (S. 391) 10.3 Fluor genitalis Anamnese, Befund, Schwangerschaftstest Hysteroskopie, Anamnese, Blutung medikamentös nicht auslösbar Anamnese, Hormonanalyse Anamnese, mikroskopische Bestimmung des Proliferationsgrads des Vaginalepithels, Hormonanalyse des Vaginalepithels (S. 37) Gynäkologische Untersuchung: Bei der Inspektion von Vulva und Vagina auf Rötung, Schmerzhaftigkeit und Läsionen achten. Farbe, Geruch und Konsistenz des Fluors beurteilen (Tab. 10.6). Bei Verdacht auf Infektion zunächst Keimnachweis im Nativpräparat (S. 36); ohne sowie mit Methylenblau und KOH; bei unklaren Fällen mikrobiologische Kultur. Der häufig von jungen Frauen beklagte vermehrte geruchlose weißliche Ausfluss (Fluor albus) kann Ausdruck einer regelrechten Scheidenbiologie sein (Diagnose durch Ausschluss anderer Ursachen). Weiteres Vorgehen: Kolposkopie und zytologischer Abstrich: Indiziert zum Ausschluss eines Karzinoms, wenn keine Entzündungszeichen vorliegen. Biopsie oder Abrasio: Indiziert bei besonders auffälligen Befunden. Schlägt alle fehl, ist an eine psychische Ursache (oft eine sexuelle Konfliktsituation) zu denken. Differenzialdiagnose: Siehe Tab

5 10.3 Fluor genitalis Klinische Untersuchung Hormonstatus: LH, FSH, Prolaktin, Testosteron, DHEA-S, E 2, P, HCG LH-FSH-Quotient oft > 2 3, oft DHEA-S > 3 mg/l, oft Prolaktin > 16ng/ml LH > 20 IE/l FSH > 40 IE/l Prolaktin > 16 ng/ml Med.-Anamnese: Neuroleptika Antihypertensiva Metoclopramid Cimetidin hochdos. Östrogene Schädel-CT HCG > 50 IE/l Ultraschall Schwangerschaft abklären zyklische Östrogen-/Gestagensubstitution Entzugsblutung Gestagentest keine Entzugsblutung: Östrogen-/Gestagentest keine Blutung Entzugsblutung CT-Schädel Sonographie: multiple kleine Zysten in der Ovarialrinde Ursache: Vermindertes funktionelles Ovargewebe Hypophysen- Prolaktinom Hypophysen- Mikroprolaktinom Kein Hypophysentumor Ursache: hypothalamisch hypophysäre Dysfunktion mit nachweisbarer Östrogenproduktion Ursache: uterine Amenorrhö Ursache: Tumor im Bereich des Hypothalamus und der Hypophyse Prolaktin normal (< 16 ng/ml) LH, FSH normal oder erniedrigt, E 2 < 25 pg/ml Ursache: Ausfall von Hypothalamus/Hypophyse E 2 < pg/ ml sonstige Hormone unauffällig Therapie des PCO- Syndroms (S. 529) WHO III zyklische Östrogen-/ Gestagen-Kombination Bromocriptin (z. B. Pravidel) evtl. Hypophysen-OP WHO V Bromocriptin (z. B. Pravidel) WHO VI WHO II Bromocriptin (z. B. Pravidel) Gestagene (z. B. Orgametril 2 1 Tabl ZT) oder zyklische Östrogene/Gestagene WHO IV kausal, falls möglich WHO VII Tumortherapie WHO I Abb Flussdiagramm zur Amenorrhö: Klassifikation und Vorgehen 150

6 .4 Tastbarer Unterbauchtumor 10 Tabelle 10.6 Klinische Beurteilung des Fluors Ursache typische Befunde Trichomonaden Candida Gardnerella vaginalis Malignom gut im Phasenkontrastmikroskop zu erkennen (bewegliche Geißeltierchen). Zunächst nur Kochsalz-Lösung zum Abstrich hinzugeben, da Methylenblau die Flagellaten immobilisiert. Farbe: Gelblich-grünlich durch Zusatz von Kalilauge ( Aufhellen durch Zytolyse der Vaginalepithelien und Leukozyten) im Mikroskop zu erkennen. Farbe/Konsistenz: Weißlich-gelb, bröckelig typischer Fischgeruch (Amine), der durch KOH-Lösung verstärkt werden kann. Farbe/Konsistenz: Wässrig brauner, fleischfarbiger oder blutiger Fluor; oft fötide Tabelle 10.7 Differenzialdiagnose bei Fluor genitalis Infektionen: am häufigsten Candida (S. 557), Trichomonaden (S. 38), Gardnerella vaginalis (S. 38) Malignom (Zervix- oder Korpuskarzinom) Zervixpolypen Ektopie Schwangerschaft Inspektion, Mikroskopie, Mikrobiologie Inspektion, Zytologie, Sonographie, Abrasio Inspektion Inspektion Schwangerschaftstest Östrogenwirkung Rapid-Zytologie (= Proliferationsgrad, S. 37) psychische Ursachen 10.4 Tastbarer Unterbauchtumor Ausschlussdiagnose, psychotherapeutisches Konsil Eingrenzung des Tumorursprungs: Blase entleeren lassen (bzw. durch Blasenkatheter entleeren), gynäkologische Untersuchung einschließlich der rektalen und rektovaginalen Tastuntersuchung (S. 15), Ultraschalldiagnostik von vaginal und abdominal (S. 57). Labor: Bei entsprechendem Verdacht Schwangerschaftstest, Leukozytenzahl, CRP, BSG, Tumormarker (CA 125, CEA, CA 15 3) bestimmen. Kolonkontrasteinlauf oder Koloskopie zur Differenzierung zwischen Darm- oder Adnextumor. Computer-/Kernspintomographie: In einigen Fällen wichtige Zusatzinformationen für die Operationsplanung. Eine grundsätzliche Indikation dieser Verfahren besteht nicht. 151

7 10.5 Akutes Abdomen 152 Laparoskopie bzw. Laparotomie: In manchen Fällen zur genauen Klärung (z.b. mittels einer Biopsie) erforderlich. Hinweis: Ein tastbarer Unterbauchtumor muss immer abgeklärt werden und gilt so lange als maligne, bis das Gegenteil bewiesen ist! Differenzialdiagnose (Tab. 10.8) Tabelle 10.8 Differenzialdiagnose bei tastbarem Unterbauchtumor Uterusmalignom Uterus myomatosus benigner oder maligner Ovarialtumor Divertikulose, entzündlicher oder maligner Darmtumor Tuboovarial-Abszess Eileiterschwangerschaft Hydrosalpinx Paraovarialzyste Beckenniere 10.5 Akutes Abdomen Anamnese, Befund, Ultraschall, Hysteroskopie, Abrasio, Zytologie Anamnese, Befund, Ultraschall Anamnese, Befund, insbesondere rektovaginale Beurteilung des Douglas-Raums, Ultraschall, CA 125 Anamnese, Befund, Kolonkontrasteinlauf, Koloskopie, CT Abdomen, Labor (CRP, Leukos, CEA) Anamnese, Fluor, Ultraschall, Befund, Labor (CRP, Leukos) Schwangerschaftstest, Vaginalsonographie Ultraschall (angeschnittenes Schneckenhaus, Ovar ist abgrenzbar) Vaginalsonographie: Zyste über Ovar Ultraschall vaginal und abdominal Grundlagen Definition: Arbeitsdiagnose für eine akut einsetzende, sich verschlimmernde Schmerzsymptomatik im Abdominalbereich als Ausdruck einer häufig lebensbedrohenden Erkrankung. Klinik: Viszerale Schmerzen durch Dehnung (z.b. Kapseldehnung bei Entzündung parenchymatöser Organe), Zerrung (z.b. Trauma), intensive Kontraktion der glatten Muskulatur (z. B. Kolik), akute Volumenzunahme (z. B. Harnverhalt, Blutung, Ileus), Ischämie (z.b. Mesenterialinfarkt), peritoneale Reizung (z. B. Aortenaneurysma, Durchwanderungsperitonitis, Perforationsperitonitis) oder Entzündung (z. B. Adnexitis, Kolitis). Die typische Abwehrspannung ist über dem erkrankten Organ lokalisiert, später (in manchen Fällen auch sofort) diffus bei (generalisierter) Peritonitis (sog. brettharter Bauch ). Ab einer gewissen Schmerzstärke treten vegetative Nebenwirkungen auf: Hautblässe, Blutdruckabfall, Schweißabsonderung und Kollaps. In der Schwangerschaft sind nicht-genitale Ursachen häufig: Z. B. Nieren- oder Gallenkoliken. Cave: Immer an eine Appendizitis denken!

8 .5 Akutes Abdomen 10 Anamnese: Hinweis: Grundsätzlich nach der Art des Schmerzbeginns fragen: Mit zunehmender Dauer kann eine Veränderung der Schmerzempfindung auftreten. Der Akutschmerz einer Appendixperforation geht z.b. über in einen zunächst schwächeren Dauerschmerz. Verlauf: Schmerz zunehmend (z.b. Cholezystitis) oder plötzlich beginnend (z. B. Perforation, Infarkt). Dauerschmerz (z.b. Pankreatitis). Wellenförmig, kolikartig (z.b. Nieren-, Gallenkolik). Lokalisation: Rechter oberer Abdominalquadrant: Ulkuskrankheit, Leber-, Gallen-, Nierenerkrankungen, Appendizitis bei verlagerter Appendix (z. B. in der Schwangerschaft). Rechter Unterbauch: Appendizitis, Ileitis, Kolitis, Morbus Crohn, Harnwegserkrankungen, Hernien, extrauterine Schwangerschaft, stielgedrehte oder rupturierte Ovarialzyste. Linker Oberbauch: Magenulkus, Pankreatitis, Milzinfarkte, Nierenerkrankungen, Pleuritis oder Myokardinfarkt. Linker Unterbauch: Divertikulitis, Harnwegserkrankungen, Hernien, extrauterine Schwangerschaft, stielgedrehte oder rupturierte Ovarialzyste. Vorerkrankungen? Zyklusanamnese (rupturierte Follikelzyste, Eisprung). Operationen? Begleiterscheinungen: Erbrechen, Harnverhalt, Stuhlverhalt? Körperliche Untersuchung: Allgemein: Körperhaltung, Hautfarbe (Blässe, Hyperpigmentierung?). Abdomen: Inspektion (z.b. OP-Narben), Palpation (weich, Abwehrspannung, Klopfschmerz, Peritonitiszeichen?), Auskultation (Darmgeräusche verstärkt, metallisch, fehlend?). Thorax: Perkussion/Auskultation von Herz und Lunge. Gynäkologisch: Portioschiebe-, -lüftungsschmerz, Druckdolenz des Uterus, der Adnexe (S. 19). Bei Verdacht auf ein entzündliches Geschehen mikrobiologische Abstriche von Vagina und Zervix entnehmen sowie ggf. ein liegendes IUP (S. 420) entfernen. Rektale Untersuchung: Douglas-Druckschmerz (z.b. Appendizitis, Adnexitis), blutiger Fingerling (z. B. Mesenterialinfarkt) oder palpable Resistenz (z. B. Rektumkarzinom)? Labordiagnostik: BSG, CRP, Blutbild, Blutzucker, Lipase, CK, GOT, LDH, γgt, Bilirubin, Kreatinin, Elektrolyte, Quick, PTT, Urinstatus, β-hcg-test, Porphobilinogen im Urin, Blutgruppe, bei Verdacht auf Blutung Kreuzblut. Evtl. Blutgasanalyse, Laktat. Sonographie: Freie Flüssigkeit im Unterbauch? Hinweis auf Blutungen oder ein entzündliches Geschehen. Beachte: Geringe Flüssigkeitsmengen im Douglas-Raum haben keinen Krankheitswert. Atypischer Befund im Bereich der Adnexe (Vaginalsonographie)? Speziell und genau darauf achten, wenn bereits ein entzündliches Geschehen ausgeschlossen ist und sich der Schmerz auf das innere Genitale projiziert. Röntgen: Abdomenübersicht und Thorax; bei kritischen Zuständen auch in der Schwangerschaft indiziert. 153

9 10.5 Akutes Abdomen EKG (Myokardinfarkt?). Diagnostische Laparoskopie: Indiziert bei ergebnisloser (nicht-invasiver). Differenzialdiagnose (Tab. 10.9) Tabelle 10.9 Differenzialdiagnose beim akuten Abdomen rupturierte Ovarialzyste Eisprung stielgedrehte Ovarialzyste stielgedrehtes subseröses Myom rupturierte Eileiterschwangerschaft akute Adnexitis mit Peritonitis stumpfes Bauchtrauma Zystitis Ulkusperforation Gastroenteritis Perforationsperitonitis (z. B. Ulkus, Appendizitis) mechanischer Ileus akute Pankreatitis akute Cholezystitis intraabdominelle Blutung Mesenterialembolie oder -thrombose Divertikulitis Herzinfarkt Lungenembolie Diabetes mellitus Pleuritis, Pneumonie Nephrolithiasis akute intermittierende Porphyrie Ultraschall (freie Flüssigkeit) einseitiger Unterbauchschmerz in der Zyklusmitte gynäkologische Untersuchung, Ultraschall gynäkologische Untersuchung, Ultraschall Schwangerschaftstest, gynäkologische Untersuchung, Ultraschall (leeres Cavum uteri freie Flüssigkeit) gynäkologische Untersuchung, Ultraschall, Fluor, Labor (CRP, Leukos) Anamnese, Ultraschall Urinstatus, Anamnese, gynäkologische Untersuchung Anamnese, Ultraschall, Gastroskopie Anamnese Abdomenübersicht, Klinik Abdomenübersicht Lipase, Sonographie Sonographie, Labor Sonographie Anamnese, Klinik, Lactat, Sonographie Anamnese, Labor, Ultraschall, Koloskopie EKG EKG, Auskultation Blutzucker Auskultation Klinik, Labor, Urinstatus, Sonographie Anamnese, Labor 154

10 .6 Störung der Harnfunktion Störung der Harnfunktion Differenzialdiagnose (Tab ) Tabelle Differenzialdiagnose bei Störung der Harnfunktion Symptom (Klinik) Befunde, Untersuchungen häufige Ursache Algurie Urinstatus, -sediment Zystitis/Urethritis (= Schmerzen bei der Miktion) Dysurie (= erschwerte Miktion) Urinstatus,-sediment,Restharnbestimmung (S. 576), Sonographie, gynäkologische Untersuchung, Zystoskopie Infekte, Strikturen, Tumoren Harnverhalt (= Unvermögen zur Harnentleerung) Anamnese, außerdem: siehe Dysurie Infekte, Strikturen, Tumoren, Medikamente, Querschnittslähmung Pollakisurie (= gehäufter Harndrang bei geringen Urinmengen) siehe Dysurie Harnwegsinfekte, Sensoric Urgency (Drangsymptomatik, S. 578), Descensus vaginae anterior (S. 584), Verdrängung der Blase in der Spätschwangerschaft, psychogen Nykturie (= gehäuftes nächtliches Anamnese, Inspektion: Ödeme, Polyurie (s.u.), Poly- Wasserlassen) Ödeme? dipsie, Herzinsuffizienz Polyurie (= pathologisch vermehrte Urinausscheidung) Anamnese, Exsikkose?, Blutzucker Glukosurie, Alkohol, Diabetes mellitus, Diabetes insipidus, akuteoderchronischeniereninsuffizienz Hämaturie Makrohämaturie (= Blut mit bloßem Auge erkennbar) Sediment (Zylinder?), gynäkologische Untersuchung, Grund- oder Vorerkrankungen?, Sonographie Nieren Infekte, Steine, Tumoren, glomeruläre Erkrankungen, idiopathisch (Fehldeutung einer vaginalen Blutung) Mikrohämaturie (= mikroskop. 5Erythrozyten/ Feld) Proteinurie (= Gesamtproteinurie 1g/24h) wie Hämaturie, dazu RR- Messung Gestose, Nephritiden, diabetische oder hypertensive Nephropathie, Glomerulonephritis Harninkontinenz (HI): Siehe S. 577 rezidivierende Zystitiden genaue Anamnese, gynäkologische Untersuchung (Zystozele?), Restharn Blasenentleerungsstörung 155

11 10.7 Tastbarer Knoten in der Brust 10.7 TastbarerKnoteninderBrust Anamnese: Größen-, Form- oder Konsistenzveränderung der Mamma, Schmerzen, Kribbeln? Brustkrebs bei Blutsverwandten (S. 478)?478, 479 Inspektion (S. 22): Achten auf Hauteinziehung, Vorwölbung, Plateauphänomen, Größendifferenz der Brüste, Apfelsinenhaut, Rötung, ekzematöse Veränderung von Mamille oder Areola, Mamillenabsonderung (vor allem, ob einseitig), unterschiedliches Verhalten der Brüste beim Heben der Arme. Palpation (im Sitzen und Liegen): Größe des Tumors, Konsistenz, Oberflächenbeschaffenheit, Verschieblichkeit zur Haut oder Faszie und Abgrenzbarkeit, axilläre oder supra- bzw. infraklavikuläre Lymphknoten? Bildgebende Verfahren: Sonographie: Differenzierung solider und zystischer Befunde, Malignitätskriterien: Siehe S. 77. Mammographie: Verdichtungsherde, besonders strahlige; gruppierter Mikrokalk (Siehe S. 72). Galaktographie (bei Sekretion aus der Mamille): Milchgangabbrüche, Lumeneinengungen als Hinweis auf intraduktale Tumoren oder Papillome (S. 76). Kernspintomographie (MRT): Indiziert bei röntgendichter Brustdrüse, nach Protheseneinlage und zur Differenzierung von Narben (Siehe S. 78). Histologische Abklärung: Indikation: Jeder tastbare Befund in der Brust, der zyklusunabhängig Form, Größe oder Konsistenz verändert bzw. verändert hat. Methoden: Feinnadelpunktion (nur Zytologie, S. 49), Stanzbiopsie (S. 50), Tumorexstirpation (S. 662).662, 663 Differenzialdiagnostik (Tab ) Tabelle Differenzialdiagnose bei tastbaren Knoten in der Brust Mastopathie (S. 476) Zyste Fibroadenom (S. 475) Mammakarzinom (S. 478)478, 479 Anamnese, oft Mastodynie, Ultraschall, Mammographie, zyklusabhängig Ultraschall Ultraschall Inspektion,Palpation,Ultraschall,Mammographie, Biopsie bzw. Exstirpation 156