Der Beitrag des klinischen Krebsregisters zur Verbesserung der Versorgungsqualität - Beispiel Prostatakarzinom -

Transkript

1 15.Informationstagung Tumordokumentation 4.Workshop Krebsregister Regensburg April 2003 Der Beitrag des klinischen Krebsregisters zur Verbesserung der Versorgungsqualität - Beispiel Prostatakarzinom - B. Ulshöfer 1 und H. Göbel 2 1 Klinik für Urologie, HELIOS Klinikum Erfurt GmbH 2 Tumorzentrum Erfurt e. V.

2 Erfurt Dom und St.Severi

3 Theodor Billroth: Chirurgische Erfahrungen, Zürich Langenbecks_Arch Chir 10: 1-113, 1869 Das systematische Zusammenarbeiten vieler Männer, von denen Jeder für seine Aufgabe geeignet sein, und diesselbe mit Freude erfüllen muß, ist nötig, wenn etwas Rechtes geschaffen werden soll... Die Wege, sich über die eigenen Erfahrungen klar zu machen, sind nicht schwer zu finden. Von jedem Kranken muß mit pedantischer Strenge eine Krankengeschichte geführt werden... Diese Journale müssen in systematischer Ordnung bewahrt werden. Sollen nach Abfluß eines oderer mehrerer Jahre die erworbenen Erfahrungen zusammengestellt werden, so müssen über alle Kranke, welche nicht völlig geheilt das Spital verließen, Nachrichten eingezogen werden; es muß festgestellt werden, wie der schließliche Verlauf der Krankheit war...

4 Theodor Billroth: Chirurgische Erfahrungen, Zürich Langenbecks_Arch Chir 10: 1-113, 1869 Wenn schon der Einzelne das Schlußresultat seiner ärztlichen Arbeit, die Leistung seines Lebens selten in bestimmten Zahlen anzugeben im Stande ist, wie soll man dann mit Generationserfahrungen rechnen!... Wenn wir bei einer Krankheit eine Zeit lang dieses Mittel, eine Zeit lang jenes anwenden, wenn wir die Wirkung dieser oder jener Operation, bald unter diesen, bald unter jenen Verhältnissen prüfen und untereinander vergleichen, so ist das eben schon Statistik. Leider nehmen sich nur wenige Ärzte die Mühe, diese Statistik in Zahlen zu fixieren, sondern begnügen sich mit so ungefähren Eindrücken...

5 Voraussetzungen für die Kontrolle der Ergebnisqualität: Grundsätzliche Bereitschaft des Operateurs Bereitschaft des Patienten (Einwilligung) Kooperation des Pathologen Kooperation der niedergelassenen Kollegen Infrastruktur zum Sammeln und Auswerten der Daten

6 Qualitätskontrolle Strukturqualität Prozessqualität Ergebnisqualität

7 Von allen 732 Patienten, die zwischen und operiert wurden, liegen komplette Datensätze zur Erstdokumentation vor Am waren von 451/732 Patienten (62%) Informationen, die nicht älter als 6 Monate waren, und insgesamt 628/732 (88%), die nicht älter als 12 Monate waren, vorhanden

8 Ergebnisqualität in der Onkologie Ambulanter Bereich Diagnose von Frühstadien/ Früherkennung Diagnose Progress/ Nachsorge Stationärer Bereich Komplikationen R0-Resektion Überlebenszeit Heilungsrate (stadienabhängig) Adjuvante Behandlung (Ergebnis, Vergleich)

9 n radikale Prostatektomien und pt2 ( *) * PCA

10 Stadien-Shift (n = 704) % 60 53,4% ,2% ,7% 13,6% pt4 pt2 PCA

11 Stadienshift und numerische Zunahme der (großteils nicht palpablen) pt2-stadien Das heißt: Die Akzeptanz der Früherkennungsuntersuchungen einschließlich der PSA-Bestimmung steigt und Die Qualität der Früherkennungsuntersuchung durch niedergelassene Urologen steigt

12 Ergebnisqualität in der Onkologie Ambulanter Bereich Diagnose von Frühstadien/ Früherkennung Diagnose Progress/ Nachsorge Stationärer Bereich Komplikationen R0-Resektion Überlebenszeit Heilungsrate (stadienabhängig) Adjuvante Behandlung (Ergebnis, Vergleich)

13 Anastomosenstriktur > 6 Monate post op Kontinenz > 1 Jahr post op p = 0,47 % % p = 0, ,2 % 96,1 % 25 3,9 % 5,6 % 25 0 PCA keine adjuvante Therapie adjuvante Radiatio

14 Problem positive Schnittkanten (R1) Mit Tusche eingefärbtes Präparat links tuschemarkierter Resektionsrand im histologischen Schnitt Ductus deferens Apex Samenblase rechts Priv.-Doz.Dr.K.Neumann, Institut für Pathologie, Philipps-Universität Marburg

15 % N+ R1 90,7%* ,4% 42,1% ,6% 1,6% 5,3% 22,8% 27,5% pt2 pt3a pt3b pt4 * Nachbargewebe (Blasenmuskel, Beckenboden) am Präparat infiltriert, tuschemarkierter Schnittrand und Rand-PE frei PCA

16 Niedrige Rate an positiven Schnittkanten Niedrige Komplikationsrate (z.b. Anastomosenstenose) Hohe Kontinenzraten Das heißt: Bestätigung der Operationstechnik und Intensive Nachbetreuung

17 Ergebnisqualität in der Onkologie Ambulanter Bereich Diagnose von Frühstadien/ Früherkennung Diagnose Progress/ Nachsorge Stationärer Bereich Komplikationen R0-Resektion Überlebenszeit Heilungsrate (stadienabhängig) Adjuvante Behandlung (Ergebnis, Vergleich)

18 1 0,8 Jedes pt, jedes N, jedes R, TNM 97 0,96 0,80 0,6 0,4 0,2 0 Tumorspezifisches Überleben (14/689) Gesamtüberleben (57/689) Aktuarische Überlebenskurve PPCA Monate

19 !"#$ 1 pt2, pt3a, N 0, R 0, TNM 97 0,8 0,83 0,6 0,69 0,4 0,2 0 PPCA pt2 (203z/219) pt3a (77z/89) Monate

20 Deutliches höheres Gesamtüberleben als nach der aktuarischen Überlebenskurve zu erwarten Wahrscheinlichkeit eines tumorbedingten Todes nach 10 Jahren unter 4 % Stadienabhängiges progressionsfreies Überleben im internationalen Standardbereich Das heißt: Qualifizierte Patientenauswahl für die Operation und Korrekte Operationsindikation und -Durchführung

21 Ergebnisqualität in der Onkologie Ambulanter Bereich Diagnose von Frühstadien/ Früherkennung Diagnose Progress/ Nachsorge Stationärer Bereich Komplikationen R0-Resektion Überlebenszeit Heilungsrate (stadienabhängig) Adjuvante Behandlung (Ergebnis, Vergleich)

22 Adjuvante Behandlung beim lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinom nach radikaler Prostatektomie Nichts, Wait & See Hormonentzug (= Kastration) Operation, definitiv Medikament, temporär Maximale Androgenblockade Bestrahlung 55, 60 oder 72 Gy + Hormonentzug

23 Ergebnisparameter Überleben Progressfreies (PSA-freies) Überleben Lebensqualität Therapie-Nebenwirkungen Testosteronentzug Strahlenfolgen Gesundheitliche Überzeugung Hoffnung (mit entsprechender Aufklärung) Aufgegeben

24 1,0 0,8 %$ &'%(&) 1,00 0,99 0,92 0,86 0,6 0,4 pt2 (284z/284) pt3a (188z/189) 0,2 pt3b (53z/55) pt4 (105z/114) 0, pca Monate

25 "#!$*+ 1 pt2,3a R1 TNM 97 (margin-positive) 0,8 0,6 0,4 0,2 0 pca z Iselin 99 Paulson 94 Catalona 94 Eigene Monate

26 "#!$*+ 1 0,8 0,6 pt2,3a R1 TNM 97 (margin-positive) 0,89 0,78 0,4 0,2 0 pca T2,3a R1 (19z/23) Hormonentzug T2,3a R1 N0 (57z/61) Radiatio Monate

27 "#!$*" 1 0,8 pt2,3a R1 TNM 97 (margin-positive) 0,89 0,6 0,4 0,2 0 pca T2,3a R1 N0 (57z/61) Monate

28 "#!$*" pt2,3a R1 N0 TNM 97 (margin-positive) 1 0,8 1,0 0,86 0,6 0,4 0,2 pt2 R1 N0 (14z/14) pt3a R1 N0 (43z/47 ) 0 pca Monate

29 "#!$*+ 1 pt3b Rx TNM 97 (Samenblaseninfiltration) 0,8 0,6 0,4 0,2 0 pca z Catalona 94 dekernion 92 Walsh 94 Huland 01 Eigene 01 (1z/4) vanpoppel Monate

30 "#!$* pt3b R0,Rx N0 TNM 97 (Samenblaseninfiltration) 1 0,8 0,81 0,6 0,56 0,4 0,2 0 pca pt3b Rx N0 (26z/35) pt3b R0 N0 (17z/20) Monate

31 "#!$*+ 1 pt4 N0 0,8 0,6 0,74 0,71 0,4 0,2 0 pca Monate pt4 N0 (56z/65) Radiatio pt4 N0 (13z/18) Hormonentzug

32 Tumorspezifisches Überleben nach 10 Jahren auch bei fortgeschrittenen Stadien exzellent (86 100%) Vorteil der adjuvanten Therapie vs. wait & see Die adjuvante Radiatio ist der Kastration gleichwertig, selbst bei lokal fortgeschrittem pt4 - Stadium Das heißt: Die Kontrolle der eigenen Ergebnisse und der Vergleich mit der internationalen Literatur und Der Vergleich unterschiedlicher Therapieformen sind möglich

33