Polypharmazie - Institut für Hausarztmedizin Umgang mit dem (Un-)Vermeidbaren

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Liese Schulze
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1 Polypharmazie - Umgang mit dem (Un-)Vermeidbaren Prof. Dr. med. Oliver Senn Dr. med. Stefan Neuner-Jehle Zürich Workshop Medix/IHAMZ Zürich, März

2 Patientin Mary, 82 Hypertonie, zuletzt 155/90mmHg chron. VHF Leichte Dyslipidämie (Chol:HDL=5.3) Niereninsuffizienz (Kreatinin 120 umol/l) COPD Polyarthrose Femurhalsfraktur links vor 5 Jahren SozA: alleinstehend, sozial aktiv Marcoumar 3mg n. INSR/Q Lisinopril HCT 20mg Amlodipin 5mg Atorvastatin 20mg Cal-D3 500mg/400 IE Alendronat 70mg 1x/Woche Budesonid/Formoterol 200/6mg Formoterol in Reserve Paracetamol 1g Reserve Naproxen 250mg Reserve adapted, from Treadwell, J Comorb

4 Patientin Mary, 82 Marcoumar 3mg n. INR/Q Lisinopril HCT 20mg Amlodipin 5mg Atorvastatin 20mg Cal-D3 500mg/400 IE Medikamentenliste nach Review Marcoumar 3mg (or DOAK) n. INR / Q Amlodipin 5mg Cal-D3 500mg/800 IE ( Alendronat 70mg 1x/Woche )? Alendronat 70mg 1x/Woche Formoterol Budesonid/Formoterol 200/6mg Paracetamol 1g Reserve Formoterol Paracetamol 1g Naproxen 250mg in Reserve Reserve Reserve Treadwell J. J Comorb

5 Antikoagulation bei Sturzgefährdeten Blutdruckbehandlung im Alter Statine im Alter Diabeteseinstellung im Alter Polypharmazie Fazit 5

7 OAK: Nutzen abschätzen CHA2DS2VASc (Lip et al., CHEST 2010) Seite 7

8 OAK: Risiko abschätzen HAS-BLED Score (Pisters et al., CHEST 2010) Seite 8

9 OAK bei Sturzgefährdeten n = 515 Patienten, mit OAK aus dem Spital entlassen 71.2y 308 (60%) mit hohem Sturzrisiko 6 Medikamente 12 Monate follow-up 35 (6.8%) erlitten eine erste erhebliche Blutung 3 (<0.6%) erlitten eine erhebliche Blutung infolge eines Sturzes = HR von Sturzgefahr für erhebliche Blutung: 1.09 ( ) NNH für zusätzliche Blutung bei OAK + Sturzgefahr: 295 J Donzé et al., Am J Med. 2012

11 Blutdruck: Ist tiefer besser? Institute of Primary Care Study n age effect (absolute risk reduction), or harm HYVET (2008) 3'845 > % in 2.1y SPRINT (2016) 2'636 > 75 ca. 4% in 3.1y harm: 1-5% in 3.1y Beckett NS et al. N Engl J Med 2008 Wiliamson J et al, JAMA 2016

12 Institute of Primary Care Blutdruckziele im Alter NICE hypertension quality standard (updated 9/2015) treatment targets: < 80 years: 140/90mmHg 80 or older 150/90mmHg ESC/ESH Empfehlung 2013: In individuals older than 80 years with an initial SBP 160 mmhg it is recommended to reduce SBP to between 150 and 140 mmhg, provided they are in good physical and mental conditions. In frail elderly patients, it is recommended to leave decisions on antihypertensive therapy to the treating physician, and based on monitoring of the clinical effects of treatment.

14 Statine im Alter Lancet 2002 Should extend pravastatin to elderly? n = 5'804, 70-82y Chol. total mmol/l cvrf: 1/3 R, 2/3 HT, 1/10 D.m. oder bekannte CVD ARR = 2.1%/3.2y: NNT = ca. 50/3y Keine Differenz für CVI Sheperd, Lancet 2002 Seite 14

15 Statine absetzen n=381, 74y (SD 11.6), 22% cognitive impairment, 50% cancer life expectancy 1mt to 1 year randomized to discontinue vs continue statins follow-up 1 year no difference in mortality McGill QoL score 7.11 vs (p=.04) Kutner J, JAMA Intern Med 2015

17 Diabetes: scharfe Einstellung besser? Metformin + Sulfonylharnstoff Insulin Schema Kontrolliert für: Alter, Sex, Rauchen, Cholesterin, kardiovaskuläres Risiko, Morbidität N>40 000, Alter 50+ CJ Currie et. al. Lancet 2010 Seite 17

18 Glykämie Ziele im Alter Update ASG Guideline 2013 Targeted goal for HbA1c in older adults generally should be 7.5-8%. HbA1c between 7% and 7.5% may be appropriate if it can be safely achieved in healthy older adults. Higher HbA1c targets (8%-9%) are appropriate for older adults with multiple comorbidities, poor health status, and limited life expectancy.

20 Polypharmazie 2 von 3 Älteren sind polypharmaziert 50% der Älteren nehmen PIM 50% der älteren Polypharmazierten sind unterbehandelt (vs. 1/7 der Älteren) Die Kostenfolge: CH Mio., USA - Mia. 20

21 Folgen 8.6% neue Probleme pro neues Medikament Schon ab 2 Medikamenten Medikamenten-assoziierte Probleme pro Patient Medikamentenanzahl bei Eintritt Viktil K et al. Br J Clin Pharmacol

22 Die Hauptschädlinge OAK Tc-Hemmer Insulin orale Antidiabetica ZNS Antiinfektiva 4% 3% 10% 3% 9% 33% Chemotherapeutica Kardiaka andere 11% 14% 13% Blutungen: 41% gastroint., 6% intracerebral Neurologica: 42% Verwirrtheit, 15% Stürze US-Daten von 5000 hospitalisierten Patienten aufgrund von medikamenten-assoziierten Problemen Budnitz D et al, NEJM 2011 Hypoglykämien Kardiaka: 1/3 El.lyt / Vol. 1/5 Arrhythmien 22

23 Die optimale Strategie Adäquate vs. problematische Polypharmazie

24 Evidenz Deeskalation? «Deprescribing» als Intervention Page AT. et al., Br J Clin Pharmacol 2016

25 emediplan Voraussetzung systematisches Medikamentenreview Bührer A. SAeZ 2015

26 GPGP I N Indikation Nebenwirkungen Ist die Indikation für das Medikament gegeben, d.h. valide und relevant bezogen auf Alter und Erkrankung dieses Patienten? Nein: Medikament stopp Ja Ist der potentielle Nutzen des Medikaments im Alter und der Erkrankung des Patienten grösser als potentielle oder bereits bestehende Nebenwirkungen? Nein: Medikament stopp Garfinkel D, Mangin D. Arch Intern Med 2010 Ja Seite 26

27 GPGP, Step 3+4 I N D A Indikation Nebenwirkungen Dosis Alternativen Kann die Dosis ohne signifikantes Risiko reduziert werden? Ja: Dosis reduzieren Nein Gibt es eine dem jetzigen Medikament überlegene Alternative? Ja: Medikament wechseln Garfinkel D, Mangin D. Arch Intern Med 2010 Nein Seite 27

29 Institute of Primary Care Frau K, 75 Jahre alt Fall für Gruppenarbeit Fall für Gruppenarbeit chron. VHF art. Hypertonie mit linksventrikulärer Hypertrophie, BD 155/90mmHg Chronic Oedeme (venöse Insuffizienz) Dyslipidämie moderate Adipositas, BMI 29kg/m2 Diabetes mellitus Typ 2 (seit 1998, HbA1c 6.5%) M. Bechterew WS-Kyphose; Polyarthrose mild cognitive impairment rezid. Depressionen Niereninsuffizienz Grad l-ll, Crea-Cl 40 ml/min subklinische Hypothyreose disease burden of disease treatment

30 Institute of Primary Care Frau K, 75 Jahre alt Fall für Gruppenarbeit Example Insulatard 60 IE Metformin 500mg Gliclazid 30mg Losartan HCT 50/12.5mg Torasem 10mg Pravastatin 40mg Marcoumar 3mg nach INR Dafalgan 1g Naproxensäure + Esomeprazol 1-2/d Novalgin Tr Zolpidem 10mg Eltroxin 0.05mg jeden 2. Tag Padmed burden of treatment disease burden of disease treatment

31 Institute of Primary Care mögliche Auflösung mögliche Auflösung Frau K, 75 Jahre alt Insulatard 60 IE Metformin 500mg Behandlungsziel HbA1c 8-9% Gliclazid 30mg Losartan HCT 50/12.5mg Behandlungsziel 150/90mmHg (age 80+) Torasem 10mg Pravastatin 40mg Marcoumar 3mg nach INR Dafalgan 1g Naproxensäure + Esomeprazol 1-2/d Risiko-Nutzen-Balance (Nierenfunktion) Novalgin Tr Zolpidem 10mg Eltroxin 0.05mg jeden 2. Tag Padmed 2-2-2

32 Barrieren und Fallgruben Signal, dass der Patient aufgegeben wird Zögern, über das Thema Lebenserwartung und Lebensende zu reden tiefer Bildungsstand und hohes Alter Übersicht über Medikation, vor allem falls diverse Therapeuten kaum Instrumente für die Priorisierung mit Patienten Schuling J et al, BMC Fam Pract 2012 Schuling J et al, BMC Fam Pract

33 Fazit Patienten im hohen Alter, mit Multimorbidität und Polypharmazie... tragen ein erhöhtes Risiko von negativen Auswirkungen durch Behandlungen: «burden of treatment» brauchen eine sorgfältige und regelmässige Medikamentenprüfung: «systematic medication review» brauchen HausärztInnen, die sich um ihre Ziele und Prioritäten kümmern und mit ihnen darüber sprechen: «patient need driven, empathic medicine» 33

34 Diskussion und Dank Institute of Primary Care

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