Diagnostik der Nebennieren

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1 Endokrinologie D. Maintz Institut für Klinische Radiologie Universitätsklinikum Münster Nebenniere - Funktion Diagnostik der Nebennieren D. Maintz Institut für Klinische Radiologie Universitätsklinikum Münster Radiologische Differenzierung nicht möglich Radiologische Diagnostik der Nebenniere Typische Indikationen Anatomie der Nebennieren Tumorlokalisation bei en dokrinologischen Störungen DD von NN-Tumoren bei onkologischen Patienten Einteilung von Zufallsbefunden (Inzidentalome) CT Normalbefund 1

2 Anatomie der Nebennieren Normalmaße der Nebenniere Rechte Nebenniere dreieckig (3%) Linke Nebenniere v- förmig (50-50%) Schenk ellänge Karstaedt Montagne links (mm) ± SD 21,5 ± 4,6 21,5 ± 3,2 rechts ( mm) ± SD 22,8 ± 6,3 22,1 ± 4,6 linear (9%) linear deltaförmig (36-87%) (32%) dreieick (9-40%) Heuck Schenk eldic ke Karstaedt Montagne 24,3 ± 7,9 6,7 ± 1,7 ~ 10 26,8 ± 6,4 5,1 ± 1,1 ~ 10 v-förmig Heuck 5,7 ± 1,2 5,5 ± 1,0 (9-52%) aus Wegener Diagnostische Methoden Spiral-Computertomographie ubiquitär verfügbar, kostengünstig Magnet reson an ztomographie teurer, keine Strahlenexposition Sonographi e Bewertungskriterien Lokalisation Begrenz ung Grö ße Dichte (Myelolipom/Zy ste/einblutung) Morphologie ubiquitär, kostengünstig, NN schlecht beurteilbar KM- Verhalten Funktion Nebennieren: Sonographie CT der Nebennieren Indikationen Z.n. Op eines Bronchialkarzinoms inzidentelle NN- Ra umforderun gen wer den bei CT-Abdomen festgestellt Charakterisierung von NN-RF anhand der Dichte und der KM-Aufnahmecharakteristika Operationsplanung bei NN-Karzinomen 2

3 MR der Nebennieren Indikationen MR der Nebennieren Signalgebung Charakterisierung inzidenteller NN-Raumforderun gen Lokalisation von Phäochromozytomen Operationsplanung bei NN-Karzinomen Patienten mit allergoider KM-Reaktion oder einge schränkter Nierenfunktion ohne Fettsättigung T1 iso- oder hypointens zum Leb erg ewebe T2 iso- oder hypointens zum Leb erg ewebe mit Fettsättigung T1 hyperintens zum Lebergewebe T2 hyperintens zum Lebergewebe Normalbefund Nebenniere - Raumforderungen T2 T1 SPIR häufig selten Adenom e Hyperplasien Metastas en Phäoch romozytom e Myelolipome Zysten Blutungen NN-Karzinome Hintergrund Zunahme der Schnittbilduntersuchungen verbesserte Technik mehr Zufallsbefunde fragliche klinische Relevanz Problem Beim Inzidentalom wird das Pferd vom Schwanz her aufgezäumt: Erst das Bild und dann die Fragestellung!!! Einordnung von Zufallsbefunden 3

4 Aufgaben der Radiologie Artdiagnostische Einordnung Sicherer Ausschluss eines Malignoms Die Methoden, die die Probleme schaffen, lösen sie auch Computertomographie Magnetresonanztomographie Differentialdiagnosen des Inzidentaloms Maligne Benigne Metastase Adenom Phäochromozytom Angiomyolipom Zyste Karzinom Blutung Neuroblastom Morpholog. und funktionelle Kriterien CT / MRT maligne versus benigne Malignitätskriterien Gröss e (> 3 cm) Einblutung Nekr os e Verk alk ungen Inhomogene Binnenstr uktur starkes Enhanc ement langs am er was h out Benignitätskriterien Gröss e (< 3 cm) Hom ogene B innenstr uktur glatt begrenzt Dic hte < 10 HE Signalabfall out of phas e schneller wash out Untersuchungstechnik CT / MR Spiral CT (Single- oder Multisclice) Schichtdicke 1-3mm Dichtemessung nativ < 10 HE KM-Gabe: delayed scan 15 min nach KM Kriterium: Dichte < 30 HE, schneller wash out MR i.v. KM nicht notwendig Fettnachweis über chemical shift imaging Rationale : Adenome haben in 70% hohen zytoplasm atischen Fettanteil Differenzierung v on Strukturen mit hohem und niedrigem Lipidgehalt CT: Dichtemessung nativ <10 HE MR: chemical shift imaging Hoher Lipidgehalt: Adenom in 98% Differenzierung NN-M etast ase vs Adenom: CT-Densitometrie Nativ-CT > 20 HE Malignom 0-20 HE unsicher => MRT < 0 HE Adenom delayed-ct (1 h nach Routine KM-CT) > 30 HE Malignom < 30 HE Adenom McNicholaset al. 1995, Korobkin et al

5 CT: NN Adenom Dichtewerte unter 10 HE CT: NN Metastsae BC Dichtewerte über 30 HE 32 HE 4 HE MR: chemical shift imaging Rationale der Wasser-Fett Bildgebun g Adenome haben meistens einen hohen zytoplasmatischen Fettgehalt Ausgan gsp unkt: unterschiedliche Resonanzfrequenz der Wasser- und Fettprotonen out of phase Wasser Fett 2,3 ms (bei 1,5T) 2,3 ms in phase Wasser Fett 4,6 ms (bei 1,5T) MR: NN Adenom Signalabfall out of phase in phase out of phase 5

6 MR: NN Adenom KM-Anreicherung Zusamm enfassung Diagnostische Strategie Mach das Inzidentalom zum Adenom!!! Fettnachweis im Inzidentalom: CT (Dichte nativ) MRT (chemical shift imaging) Nicht fetthaltige Inzidentalome T1 nativ T1 KM HE) Funktionelle Kriterien (C T: was h out r ate > 60%, d elay ed sc an < 30 Morphologische Kriterien Nebennierenadenom glatte Begrenz ung homogene Binnenstruktur isointens zur Leber im T1- und T2-Bild mäßiges Enhancement und rasche KM- Elimination bei dynamischen Serien Signalre duktion im Ge genphase-bild Phäochromozytom glatte Begrenzung typischerweise Blutungen, Nekrosen, Zysten, Verkalkungen hohe Signalintensität im T2-Bild deutliches Enhancement und langsame KM-Elimination bei dynamischen Serien hohe Signalintensität im Gegenphase-Bild Phäochromozytom: CT und MR CT: KM Dy namik MR: hyperintens T2 6

7 Phäochromozytom II Phäochromozytom CT: Conn-Syndrom CT bei Conn-Syndrom T1 KM Myelolipom gut abgrenzbare Kapsel reife Fett- und hämatopoetische Zellen T1 und T2 hyperintens zur Leber Signalabnahme bei Fettsättigung CT-Dichte fettäquivalent (-50 bis -80 HE) deutliches Enhancement der myeloischen Gewebsanteile DD: retroperitoneales Lipomund Liposarkom, renales Angiomyolipom Neuroblastome zweithäufigster abdomineller Tumor im Kindesalter Lokalisation: 50% Nebenniere 25% extraadrenal-intraabdominell Neigung zu Einblutung, Nekrose, zystischer Degeneration, und Verkalkung frühe Metastasierung in Leber, Haut, Knochen DD Wilms-Tumor 7

8 Neuroblastom Neuroblastom II T2/FS T1W/GD T1W T1W/GD Nebennierenmetastasen CT-Carakteristika tendenziell größer als Adenome unscharfe Begrenzung inhomogene Binnenstruktur Dichte > 10 HE Adrenokortikales Karzinom typisch ausgedehnte Raumforderungen T1 hypo-, T2 hyperintens zum Lebergewebe zentrale Einblutung und Nekrose peripheres noduläres Enhancement Verkalkungen Zusammenfassung CT-Abdomen erbrin gt Zufallsbefun de: = Inzidentalome MDCT zum Nach weis kleiner, funktioneller adrenokortikaler Tumore (Cushing- oder Conn-Syn drom) MRT zur Einordnun g raumfordernder NN-Bef unde Zusammenfassung Wasser-Fett-Bildge bung (Chemical Shift imagin g) zur Unterscheidun g von NN-Adenomen und primären oder sekun dären Malignomen höherer intrazellulärer Lipidgehalt beim Adenom führt zum Signalabfall in Ge genphase 8

9 Hypophyse: Anatomie und Physiologie Hypophyse D. Maintz Institut für Klinische Radiologie Universitätsklinikum Münster Hypophyse: Anatomie und Physiologie Hypophyse: Anatomie Steuerhormone RH, Liberine IH, Statine Effektorhormone TRH CRH Gn-RH GH-RH GH-IH MSH-RH MSH-IH PRL-RH PRL-IH Adiuretin Oxytocin Akromegalie 9

10 Hypophyse: MRT- Nor malbefund Hypophyse: MRT- Nor malbefund T1 nativ T1 nativ T1 post KM Bildgebende Diagnostik bei Raumforderungen der Hy pophy se MRT - Normalbefund eine kranial-konvexe Vorwölbung der Hypophyse bei Frauen bis 10 mm, bei Männern bis 7 mm ist normal! die Ursache der signalintensiven Darstellung der Neurohypophyse im T1-Bild bei 50-90% aller Untersuchungen ist kontrovers wahrscheinlich ADH-Komplex ein Fehlen ist kein Indikator für einen Diabetes Insipidus! in bis zu 15% asymptomatischer Patienten findet man intrasellär fokale Signalminderungen nach KM (asympt. Mikroadenome Zysten der P ars intermedia Kolloidzysten) MRT der Hypophyse (Leitlinien der BÄK) Lagerung und Einstellung: vollständige, symmetrische und artefaktfreie Abbildung der Sella und der suprasellären Zisterne mit zumindest koronaren und sagitallen, erfoderlichenfallsauch axialen Schichten Referen zstruktu ren: Diff. Adeno-/Neurohypophy se, Infundibulum, Hy pophy senstiel, Binnenstrukturen des Sinus cavernosus KM-Gabe notwendig: eine schnelle Meßfolge für den Nachweis der verzögerten Anreicherung in einem Mikroadenom der Adenohypophy se mit einer Meßzeit von höchstens 25 s muß durchgeführt werden können Häufigkeitsanalyse sellärer und iuxtasellärer Läsionen (n=450) CT Normalbefund Adenom 36 % Gliom 11 % Meningiom 10 % Kraniophary ngeom 9 % Aneury sma 7 % Empty Sella 3 % Metastase 2 % Arachnoidalzy ste 2 % Rathke sche Tasche 2 % Hamartom 2 % Hy perplasie 1 % Hy poplasie 1 % u.a. aus Osborn

11 Hypophyse Intraselläre Raumforderungen typisch: physiologische Hyperplasie Mikroadenom nichtneoplast. Zysten ungewöhnlich: Kraniopharyngeom Metastase selten: Meningeom Epidermoid oder Dermoidzyste selten, aber wichtig: Aneurysma Hypophysenadenom 6 7 % der intrakraniellen Tumoren. Altersgruppe: Gipfel Lebensjahr, selten bei Kindern Lokalisation: Mikroadenome (< 10mm) sellär (meist endokrin aktiv: Prolaktin, ACTH, STH und andere). Makroadenome (>10 mm) sellär und suprasellär (meist endokrin inaktiv, selten Prolaktinmakroadenom, selten Einbruch in die Keilbeinhöhle) Bildgebung: scharf begrenzt. Rundlich, meist homogen. selten Zy sten, Kalk oder Hämorrhagie wichtig: Beziehung zum Chiasma zum Sinus cavernosus und zur Keilbeinhöhle! MRT bei Hypophysenadenomen (~ 10% aller intrakraniellen Tumoren) Vorteile gegenüber der CT: fehlende Knochenartefakte durch die Schädelbasis übersichtliche Darstellung der anatomischen Strukturen (bes. Sinus cavernosus und Carotis) saggitale und koronare Schichten! ohne KM Nachweis indirekter Zeichen bei Mikroadenomen: konvexes Diaphragma sellae, schräger Boden der Sella turcica schhräg verläufender Hypophysenstiel Mikroadenom bei M. Cushing 11

12 Prolaktinom Hypophysentumorrezidiv Nach 2 facher OP Tumorrezidiv Kraniopharyngeom 2 3 % der intrakraniellen Tumoren. Altersgruppe: 1. Gipfel Lebensjahr (50%) 2. Gipfel Lebensjahr Lokalisation: intra-/suprasellär 70% suprasellär 20% intrasellär 10% 3. Ventrikel<1% Bildgebung: scharf begrenzt und lobuliert, inhomogen, in bis zu 90% Kalk u. Zy sten unterschiedlicher Zy steninhalt (z.b. Cholesterin) Kontrastmittelenhancement 12

13 Kraniopharyngeom Kraniopharyngeom Thrombosiertes Aneurysma der ACI intrasellär Meningeom V.a. eingeblutute Zyste der Rathke Tasche Cerebrale Sarkoidose 13

14 Bildgebende Diagnostik bei Raumforderungen der Hy pophy se Zusammenfassung MRT heute Verfahren der Wahl CT Alternative Mukozele Angiographi e (i.a. DSA) nur in Einzel fällen präoperativ Schädel seitl. bzw. Sellaziel au fn ahme obsol et 14