Aufsicht in der Sozialversicherung

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1 Aufsicht in der Sozialversicherung Ergänzbares Handbuch für die Praxis von Dr. Fred Schneider Abteilungspräsident im Bundesministerium für Arbeit und Soziales a. D. unter Mitarbeit von Dr. Uwe Markus Abteilungspräsident Reiner Müller Regierungsdirektor Frank Otto Regierungsdirektor Andreas Pfohl Abteilungspräsident Wolfgang Popoff Regierungsdirektor Sabine Riedel Abteilungspräsidentin alle im Bundesversicherungsamt AS /28. Lfg. V/17

2 Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar. Weitere Informationen zu diesem Titel finden Sie im Internet unter ESV.info/ ISBN ISSN Alle Rechte vorbehalten Erich Schmidt Verlag GmbH & Co. KG, Berlin Satz: H. Heenemann, Berlin Druck: Meta Systems, Wustermark

3 Vorwort 010 Vorwort Das vorliegende Handbuch soll einen umfassenden Einblick in die Aufgaben und Tätigkeiten der Aufsichts- und Mitwirkungsbehörden in der Sozialversicherung geben und der größeren Transparenz der staatlichen Aufsicht, ihrer rechtlichen Grundlagen und ihrer Praxis dienen. Es ist aufgrund langjähriger praktischer Erfahrungen gestaltet worden, so dass weniger die wissenschaftlich-systematische Darstellung als die konkrete Problemlösung in repräsentativen Aufsichts- und Mitwirkungssituationen im Vordergrund steht. Rechtssystematische Fragestellungen sind jedoch dann vertieft worden, wenn sich durch die Aufsichtspraxis ein besonderes Bedürfnis hierfür gezeigt hat. Das Handbuch soll auch die Sachdiskussion zwischen den Selbstverwaltungskörperschaften und der staatlichen Aufsicht weiter fördern. Es wird deshalb begrüßt, wenn den hier vertretenen Auffassungen mit Anregungen und Kritik von Seiten der Selbstverwaltung begegnet wird. Die Verfasser hoffen, dass diese Diskussion das kooperative Zusammenwirken von Selbstverwaltungskörperschaften und Aufsichtsbehörden festigt, dem gegenseitigen Verstehen dient und damit der Sache nützt. Um stets aktuell zu sein, erscheint das Handbuch in Loseblattform, die die schnelle Berücksichtigung neuer praktischer Erfahrungen ermöglicht. Um den Rahmen der Darstellung nicht zu sprengen, werden Prüfthemen- und Fragenkataloge sowie Leitlinien und Verfahrensgrundsätze der Aufsichtsbehörden in die Anlagen aufgenommen. Berlin, im März 2017 Die Verfasser AS /28. Lfg. V/17 1

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5 Inhaltsverzeichnis 020 Inhaltsverzeichnis Vorwort Abkürzungsverzeichnis Literaturverzeichnis Stichwortverzeichnis Teil I Einführung in das Verhältnis Sozialversicherungsträger Aufsicht I. Allgemeines II. Sozialversicherung als öffentliche Aufgabe III. Die Sozialversicherungsträger als Teil der mittelbaren Staatsverwaltung IV. Selbstverwaltung in der Sozialversicherung V. Aufsicht und Selbstverwaltung in komplementären Funktionen Teil II Die Rechtsaufsicht I. Begriff und Funktion der Rechtsaufsicht Begriff a) Rechtsaufsicht, Fachaufsicht und Mitwirkung als Formen der Staatsaufsicht b) Abgrenzung der Staatsaufsicht von der Dienstaufsicht c) Inhaltliche Unterscheidung der drei Formen der Staatsaufsicht d) Staatsaufsicht als Amtspflicht i. S. des 839 BGB Die Wirkungsweise der Rechtsaufsicht a) Bildung einer eigenen Überzeugung der Aufsichtsbehörde b) Rechtsaufsicht als Rechtsanwendungskontrolle aa) Die Rechtsaufsicht im Vergleich zur Rechtskontrolle der Gerichte bb) Rechtsaufsicht und unbestimmte Rechtsbegriffe cc) Rechtsaufsicht im Ermessensbereich dd) Rechtsaufsicht und Tatsachenermittlung der Versicherungsträger c) Die der Rechtsaufsicht immanente Beratungsfunktion AS/22. Lfg. I.11 1

6 020 Inhaltsverzeichnis 2 3. Die Entscheidungsfreiheit der Aufsichtsbehörde a) Rechtsaufsicht und anhängige Gerichtsverfahren b) Subsidiarität der Rechtsaufsicht gegenüber dem Beitragseinzugsverfahren? c) Opportunitätsprinzip d) Rechtsaufsicht und Individualinteressen II. Maßstäbe der Rechtsaufsicht Allgemeines Verfassung a) Bindung an die Wertentscheidungen der Verfassung b) Bindung an die Grundrechte c) Vereinbarkeit von Gesetzen mit dem Grundgesetz Gesetze und Rechtsverordnungen a) Gesetze auf dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts aa) Innerstaatliche Rechtsvorschriften bb) Zwischenstaatliche und überstaatliche Rechtsvorschriften b) Sonstige Gesetze c) Rechtsverordnungen Verwaltungsvorschriften a) Allgemeines b) Begriffliche Abgrenzung c) Umfang der Bindung an Allgemeine Verwaltungsvorschriften d) Mittelbare Wirkung unverbindlicher Verwaltungsvorschriften Wettbewerbsgrundsätze der gesetzlichen Krankenversicherung Autonomes Recht der Sozialversicherungsträger a) Satzungen b) Dienstordnungen c) Entschädigungsregelungen d) Unfallverhütungsvorschriften, Gefahrtarife Richtlinien der Sozialversicherungsträger und ihrer Verbände a) Richtlinien mit ausschließlich verwaltungsinterner Bedeutung b) Richtlinien mit Außenwirkung kraft Selbstbindung c) Richtlinien mit Außenwirkung kraft Satzung.. 4 d) Richtlinien der Spitzenverbände der Sozialversicherungsträger auf Grund gesetzlicher Ermächtigung

7 Inhaltsverzeichnis Verwaltungsvereinbarungen der Sozialversicherungsträger Tarifverträge a) Wirksamkeitsvoraussetzungen und Rechtsfolgen von Tarifverträgen b) Verbot der Unterschreitung tarifvertraglicher Regelungen c) Grenzen der Überschreitung tarifvertraglicher Regelungen Ungeschriebenes Recht a) Allgemeine Rechtsgrundsätze b) Besondere Rechtsgrundsätze für die Verwaltung c) Gewohnheitsrecht Die Grundsätze der Wirtschaftlichkeit und der Sparsamkeit Ständige Rechtsprechung III. Prüfung und Unterrichtung Das Informationsrecht der Aufsichtsbehörde a) Pflichtgemäße Prüfung b) Unterlagen und Auskünfte c) Anzeige-, Vorlage- und Mitteilungspflichten.. 7 d) Unterrichtung an Ort und Stelle, Teilnahme an Sitzungen e) Beauftragte der Aufsichtsbehörde f) Wahrung der Sozialgeheimnisse Gegenstand der Prüfung und Unterrichtung a) Versicherungsträger, Verbände, Arbeitsgemeinschaften b) Die Einrichtungen der Sozialversicherungsträger aa) Verwaltungseinheiten der Versicherungsträger bb) Eigenbetriebe cc) Beauftragte Einrichtungen dd) Mitgliedschaften ee) Arbeitsgemeinschaften c) Die Geschäfts-, und Rechnungsführung aa) Allgemeines bb) Eigene und fremde Geschäfte Die Aufsichtsprüfung a) Allgemeines aa) Begriff bb) Arten der Prüfung cc) Die Prüfplanung b) Grundsätze des Prüfverfahrens aa) Einleitungsgrundsätze bb) Vorbereitung der Prüfung cc) Durchführung der Prüfung AS /28. Lfg. V/17 3

8 020 Inhaltsverzeichnis dd) Beendigung des Prüfverfahrens c) Umsetzung von Prüffeststellungen Die Aufsichtsbeschwerde a) Begriff und Rechtsnatur der Aufsichtsbeschwerde aa) Begriff bb) Rechtsnatur der Aufsichtsbeschwerde als Petition gem. Art. 17 GG b) Das Beschwerdeverfahren aa) Verfahrensgrundsätze bb) Die Bearbeitung der Beschwerden c) Beteiligung der Aufsichtsbehörde an Beschwerdeverfahren bei anderen Stellen aa) Oberste Behörden des Bundes und der Länder bb) Parlamente d) Auswertung der Bearbeitungsergebnisse IV. Aufsichtsmittel Aufsichtsmittel nach 89 SGB IV a) Verpflichtungsbescheid aa) Rechtsverletzung bb) Beratung cc) Erfolgloser Fristablauf und Opportunitätsentscheidung dd) Inhalt des Verpflichtungsbescheides ee) Wirkung des Verpflichtungsbescheides ff) Zwangsmittel zur Durchsetzung des Verpflichtungsbescheides b) Sitzungen der Selbstverwaltungsorgane auf Veranlassung der Aufsichtsbehörde ( 89 Abs. 3 SGB IV) Aufsichtsmittel in sonstigen Fällen a) Beanstandung des Haushaltsplans durch die Aufsichtsbehörde aa) Haushaltspläne der Rentenversicherungsträger bb) Haushaltspläne der Krankenversiche rungsträger, Träger der Pflegeversicherung und Unfallversicherungsträger cc) Haushaltspläne der Knappschaft-Bahn-See, der Unfallversicherung Bund und Bahn und der Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau b) Beanstandung von Vergütungsvereinbarungen und Verträgen nach dem SGB V durch die Aufsichtsbehörde c) Aufsichtsbefugnisse bei Beanstandung von Selektivverträgen

9 Inhaltsverzeichnis 020 d) Selbsteintritt der Aufsichtsbehörde bei Verhinderung von Organen der Versicherungsträger aa) Wahrnehmung von Aufgaben anstelle des hauptamtlichen Vorstands einer Betriebskrankenkasse bb) Wahrnehmung von Aufgaben anstelle der Selbstverwaltungsorgane eines Versicherungsträgers e) Befugnisse der Aufsichtsbehörde in besonderen Fällen Teil III Die staatlichen Mitwirkungsrechte I. Allgemeines Begriff und Anwendungsbereich a) Begriff b) Überblick über die Mitwirkungsvorbehalte im Sozialversicherungsrecht c) Abgrenzung der Mitwirkung von anderen Verfahren d) Abgrenzung zur Mitwirkung der Aufsichtsbehörden bei Zwangsvollstreckungsmaßnahmen gegenüber Sozialversicherungsträgern Rechtsnatur der Mitwirkungsentscheidung a) Mitwirkung bei der Setzung autonomen Rechts 1 aa) Die Mitwirkungsentscheidung als gestaltender Verwaltungsakt gegenüber dem Versicherungsträger bb) Kein Verwaltungsakt gegenüber Dritten.. 3 cc) Einzelne Folgen einer Qualifizierung der Mitwirkungsentscheidung als Verwaltungsakt b) Mitwirkung an Verwaltungsmaßnahmen der Versicherungsträger Die Funktion der Mitwirkung a) Die Doppelfunktion b) Die Mitwirkungstätigkeit in der Praxis aa) Rechtskontrolle, insbesondere Überprüfung des Ermessens bb) Die über die Rechtskontrolle hinausreichende Mitwirkungsfunktion II. Das Genehmigungsverfahren Allgemeines Beschlussfassung beim Versicherungsträger und Antrag a) Zuständige Organe b) Ordnungsgemäße Beschlussfassung c) Der Genehmigungsantrag AS /28. Lfg. V/17 5

10 020 Inhaltsverzeichnis 6 3. Prüfung und Genehmigung durch die Mitwirkungsbehörde a) Vorabstimmung b) Die antragsgemäße Entscheidung c) Inkrafttreten Nicht antragsgemäße Entscheidungen der Mitwirkungsbehörde a) Versagung b) Teilgenehmigung c) Genehmigung mit Nebenbestimmungen aa) Bedingung bb) Auflage cc) Befristung d) Rechtsetzung durch die Mitwirkungsbehörde (Ersatzvornahme) aa) Allgemeines bb) Rechtsgrundlagen cc) Inhalt und Wirkung einer ersatzweisen Rechtsetzung III. Genehmigung von Satzungen der Sozialversicherungsträger Rechtsgrundlagen und Mitwirkungszwecke Genehmigungsmaßstab Satzungsgestaltung und ihre Grenzen a) Allgemeiner Umfang der Satzungsautonomie. 7 b) Satzungsautonomie und Kann -Ermächtigungsnormen Festsetzung des Zusatzbeitrags nach 242 SGB V in den Satzungen der Krankenversicherungsträger 13 a) Rahmenbedingungen der Haushalts- und Finanzplanung der Krankenkassen aa) Gesundheitsfonds, einheitlicher Beitragssatz und kassenindividueller Zusatzbeitragssatz 13 bb) Wettbewerb durch Kassenwahlrecht cc) Grundzüge von Risikostrukturausgleich und Einkommensausgleich dd) Durchführung des Ausgleichsverfahrens im Rahmen des Gesundheitsfonds b) Die Höhe des Zusatzbeitrags als Satzungsbestimmung aa) Haushaltsrechtliche Rahmenbedinungen.. 21 bb) Vermögensrechtliche Rahmenbedingungen 22 bb) Beschluss durch den Vorstand und Anordnung durch die Aufsichtsbehörde Genehmigung von Kassenbereichserweiterungen Muster von Satzungen IV. Genehmigung von Dienstordnungen der Sozialversicherungsträger Rechtsgrundlagen und Mitwirkungszwecke

11 Inhaltsverzeichnis Besonderheiten bei Beschlussfassung und Genehmigung von Dienstordnungen a) Bezugnahmen in der Dienstordnung b) Anhörung der volljährigen Angestellten bzw. der Personalvertretung Genehmigungsmaßstäbe a) Genehmigungsmaßstäbe der Reichsversicherungsordnung und des Sozialgesetzbuches VII 11 aa) Allgemeines bb) Versagung aus wichtigem Grund in der Krankenversicherung cc) Versagungsgründe in der Unfallversicherung b) Genehmigungsmaßstab Art. VIII des 2. BesVNG aa) Allgemeines bb) Rahmen des Bundesbesoldungsgesetzes, Besoldungs- und Stellengefüge cc) Geld- und geldwerte Leistungen und ihre Grenzen dd) Gerichtsverfahren Dienstordnungsrecht und Tarifrecht V. Genehmigung und Anzeige von Vermögensanlagen der Sozialversicherungsträger Allgemeines a) Mitwirkungszwecke b) Anwendungsbereich c) Investitionsmaßnahmen durch Krankenkassen und Unfallversicherungsträger d) Darlehensaufnahme zur Investitionsfinanzierung zulässig? Die Beteiligung an gemeinnützigen Einrichtungen und die Darlehen für gemeinnützige Zwecke 10 a) Die Beteiligungen der Versicherungsträger an gemeinnützigen Einrichtungen aa) Beteiligung bb) Gemeinnützigkeit b) Darlehen für gemeinnützige Zwecke c) Maßstäbe zum Genehmigungs- und Anzeigeverfahren d) Verfahren Der Erwerb von Grundstücken und grundstücksgleichen Rechten a) Gegenstand der Genehmigung aa) Grundstücke und grundstücksgleiche Rechte bb) Die Freigrenze a b) Genehmigungsmaßstäbe a c) Auswahl des Grundstücks AS /28. Lfg. V/17 7

12 020 Inhaltsverzeichnis d) Verfahren e) Rechtsfolgen einer Nichtgenehmigung Die Errichtung, die Erweiterung und der Umbau von Gebäuden a) Gegenstand der Genehmigung aa) Gebäude bb) Errichtung, Erweiterung, Umbau cc) Die Freigrenze des 85 Abs. 2 und 3 SGB IV b) Genehmigungsmaßstäbe c) Verfahren Immobilienleasing Anzeigen nach 85 Abs. 5 SGB V Staatliche Organisationsmaßnahmen Insolvenz und Schließung von Krankenkassen Finanzstabilität als Maxime des Aufsichtshandelns 1 2. Das Aufsichtsinstrumentarium bei wirtschaftlichen Schwierigkeiten von Krankenkassen a) Beanstandung des Haushaltsplans gem. 70 Abs. 5 SGB IV b) Aufsichtsmittel gem. 89 SGB IV und Ersatzvornahme nach 242 Abs. 2 S. 3 SGB V c) Finanzielle Hilfen nach 265, 265a SGB V und Vereinbarungen nach 265b SGB V Verfahren bei Insolvenz und Schließung a) Zwangsweise Vereinigung durch Beschluss der Aufsichtsbehörde nach 172 Abs. 3 SGB V 9 b) Insolvenz aa) Zahlungsunfähigkeit bb) Drohende Zahlungsunfähigkeit cc) Überschuldung dd) Die Anzeige des Vorstands c) Schließung d) Vorrang des Schließungsrechts e) Insolvenz- und schließungsrechtliche Begleitregelungen Teil IV Zuständige Behörden I. Die Aufsichts- und Mitwirkungsbehörden Allgemeines Aufsichts- und Mitwirkungsbehörden des Bundes 3 a) Bundesversicherungsamt aa) Zuständigkeit und Aufgaben bb) Rechtsstellung a b) Bundesministerium für Arbeit und Soziales... 5 c) Bundesministerium für Gesundheit b 8

13 Inhaltsverzeichnis Aufsichts- und Mitwirkungsbehörden der Länder 8d a) Grundlagen und Zuständigkeitsbereich d b) Tabellarische Übersichten e 4. Aufsichtsbehördentagungen II. Abgrenzung der Bundes- und Landeszuständigkeit Bundes- und landesunmittbare Sozialversicherungsträger Arbeitsgemeinschaften Staatliche Organisationsmaßnahmen gegenüber Krankenversicherungsträgern a) ( Anschluss -)Errichtung von Krankenversicherungsträgern b) Andere Organisationsmaßnahmen gegenüber Krankenversicherungsträgern III. Abgrenzung zu anderen staatlichen Kontrollbehörden Bundesrechnungshof a) Prüfung landesunmittelbarer Sozialversicherungsträger b) Prüfung bundesunmittelbarer Sozialversicherungsträger c) Verhältnis Bundesrechnungshof-Aufsichtsbehörde Bundesbeauftragter für den Datenschutz und die Informationsfreiheit IV. Aufgaben und Kompetenzen der Aufsichtsbehörde bei den Sozialversicherungswahlen Teil V Rechtsschutz gegen Entscheidungen der Rechtsaufsichtsund Mitwirkungsbehörden I. Klagen gegen Maßnahmen der Rechtsaufsichts- und Mitwirkungsbehörden II. Die Aufsichtsklage Voraussetzungen Erhebung der Aufsichtsklage a 3. Klagegegner Aufschiebende Wirkung III. Klage gegen Verpflichtungsbescheid IV. Klage auf Einschreiten der Aufsichtsbehörde V. Klage gegen Beanstandung und Zwangsetatisierung im Haushaltsverfahren VI. Klagen gegen Mitwirkungsentscheidungen VII. Klagen gegen Veränderungen im Bestand und im Bereich von Betriebs- und Innungskrankenkassen 1. Staatliche Organisationsmaßnahmen a) Errichtung oder Erweiterung von Betriebskrankenkassen AS /28. Lfg. V/17 9

14 020 Inhaltsverzeichnis b) Errichtung oder Erweiterung von Innungskrankenkassen c) Vereinigung und Schließung von Betriebsund Innungskrankenkassen sowie Ausscheidung von Kassenteilen; kassenartenübergreifende Vereinigung Änderung des Kassenbereiches VIII. Klagen gegen sonstige Entscheidungen der Rechtsaufsichts- und Mitwirkungsbehörden 1. Rechtsetzungsakte der Mitwirkungsbehörde (Ersatzvornahme) Entscheidung der Aufsichtsbehörde im Rahmen des 4 Abs. 5 SGB X Teil VI Prüfdienst Kranken- und Pflegeversicherung I. Charakter der Prüfung II. Prüfungsgegenstände und Prüfstrategien Universalität der Prüfung Turnusprüfung Schwerpunkt- und Querschnittsprüfungen System- und Einzelfallprüfung Finanzstatusprüfungen Orientierungs- und Pilotprüfungen Prüfturnus III. Prüfungsmaßstäbe IV. Informationsrecht der Prüfeinrichtung V. Weitere Aufgaben der Prüfdienste 1. Prüfung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung Prüfung der Kassenärztlichen Vereinigungen Prüfung der Pflegekassen Prüfung der Deutschen Verbindungsstelle Krankenversicherung Ausland Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen Arbeitsgemeinschaften VI. Zuständige Behörden für die Prüfdienste Krankenversicherung VII. Prüfdienst Kranken- und Pflegeversicherung des Bundesversicherungsamts Aufbauorganisation Ablauforganisation a) Prüfplan b) Vorbereitung und Einleitung der Prüfung c) Örtliche Erhebungen

15 Inhaltsverzeichnis 020 d) Beratungsgespräch e) Besprechungsunterlage f) Besprechungsniederschrift /Prüfbericht g) Nachschau/Nachprüfung h) Abschluss der Prüfung i) Auswertung der Prüfung VIII. Zusammenarbeit der Prüfdienste Krankenversicherung IX. Finanzierung des Prüfdienstes (Bund) X. Gegenüberstellung der Prüfungen nach 88 Abs. 1 SGB IV und 274 Abs. 1 SGB V bzw. 46 Abs. 6 SGB IX 33 XI. RSA-Prüfungen als neue Aufgabe der Prüfdienste Versicherungszeiten/Disease-Management- Programm (DMP) 1. Prüfauftrag Gegenstand / Ziel der Prüfung Datenbestimmung und Verfahren Stichprobeninhalt Prüfinhalt Morbiditätsdaten Prüfauftrag Gegenstand / Ziel der Prüfung Datenbestimmung und Verfahren Stichprobenprüfung Prüfinhalt Umsetzung der Prüfergebnisse XII. Prüfung Sonstige Beiträge Prüfauftrag Gegenstand der Prüfung Datenbestimmung Stichprobenverfahren Durchsetzung der Prüffeststellungen Prüfturnus Kosten XIII. Bundesrechnungshof Teil VII Anlagen Fragen zur Unterscheidung zwischen selbstständigen Betrieben und unselbstständigen Betriebsteilen Fragen zur Änderung des Arbeitgebers für die bisherigen Betriebe (für den ausgegliederten Betriebsteil) und zu deren Auswirkung auf betriebliche Verhältnisse) Prüfthemenkatalog des Bundes und der Länder Prüfung der Krankenkassen AS /28. Lfg. V/17 11

16 020 Inhaltsverzeichnis Prüfthemenkatalog des Bundes und der Länder Prüfung der Pflegekassen Genehmigungsverfahrensgrundsätze für die Anwendung des 85 SGB IV BVA Grunds Grundsätze für die Beteiligung von Sozialversicherungsträgern an gemeinnützigen Einrichtungen (privatrechtliche Gesellschaften) Gemeinsame Wettbewerbsgrundsätze der Aufsichtsbehörden der gesetzlichen Krankenversicherung Gemeinsame Leitlinien der Aufsichtsbehörden für die Prüfung der Repräsentations- und Bewirtungsleistungen Arbeitspapier der Aufsichtsbehörden der Sozialversicherungsträger zu Vorstands- und Geschäftsführervergütungen im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung