I N A U G U R A L D I S S E R T A T I O N

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1 Aus dem Notfallzentrum der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg im Breisgau Outcome-relevante Parameter nach erfolgreicher Reanimation in der Postreanimationserkrankung I N A U G U R A L D I S S E R T A T I O N zur Erlangung des Medizinischen Doktorgrades der Medizinischen Fakultät der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg i.br. Vorgelegt 2013 von Valeska Céline Ellermann geboren in Stuttgart

2 Dekanin: Prof. Dr. Kerstin Krieglstein Gutachter: 1. PD Dr. Hans-Jörg Busch 2. Prof. Dr. Jürgen Bardutzky Jahr der Promotion: 2014

3 FÜR MEINE ELTERN

4 INHALTSVERZEICHNIS ABBILDUNGSVERZEICHNIS EINLEITUNG Durchführung einer kardiopulmonalen Reanimation Postreanimationsphase und Postreanimationssyndrom Hypothermie SOPs NSE und S Einfluss relevanter Vorerkrankungen auf Reanimation und Outcome Hirnödem und CT-Befunde Aufgabenstellung und Ziele MATERIAL UND METHODIK ERGEBNISSE Auswertung allgemeiner Parameter Anzahl der primär erfolgreichen Reanimationen Anzahl der sekundär erfolgreichen Reanimationen Alter und Geschlecht Aufenthaltsdauer auf Intensivstation Vorerkrankungen Initialer Herzrhythmus EKG nach ROSC Notarzt EKG nach ROSC Ätiologie des Herzkreislaufstillstandes CT-Befunde Evaluation laborchemischer Parameter Inflammationsaktivierung probnp Gerinnungsaktivierung ph und Laktat NSE und S

5 3.9 Kühlung DISKUSSION Beurteilung des primären und sekundären Reanimationserfolges Beurteilung des initialen Herzrhythmus Beurteilung der Ätiologie des Herzkreislaufstillstandes und des EKG nach ROSC Beurteilung der Vorerkrankungen Bewertung laborchemischer Parameter Bewertung der inflammatorischen Parameter CRP, IL-6 und Procalcitonin Beurteilung des Gerinnungsparameters D-Dimere Bewertung der probnp-werte Beurteilung des Laktat und ph-wertes Beurteilung der NSE und S100 Werte Bewertung der CT-Befunde Beurteilung der milden therapeutischen Hypothermie ZUSAMMENFASSUNG LITERATURVERZEICHNIS... 70

6 ABBILDUNGSVERZEICHNIS Abbildung 1: SOP der internistischen Intensivstation Heilmeyer Universitätsklinikum Freiburg zur Postreanimationsbehandlung/ Hirnödemprophylaxe Abbildung 2: Anzahl der primär erfolgreich, sekundär erfolgreich und sekundär erfolglos reanimierten Patienten im Untersuchungszeitraum des Rettungsdienstbereich Freiburg Abbildung 3: Anamnestisch vorbestehende KHK bei den primär erfolgreich, sekundär erfolgreich und sekundär erfolglos reanimierten Patienten Abbildung 4: Präklinisch vorbestehende Erkrankungen der primär erfolgreich, sekundär erfolgreich und sekundär erfolglos reanimierten Patienten Abbildung 5: Initialer Herzrhythmus der primär erfolgreich, sekundär erfolgreich und sekundär erfolglos reanimierten Patienten bei Eintreffen des Rettungsdienstes Abbildung 6: Initialer EKG-Befund nach ROSC der primär erfolgreich reanimierten Patienten Abbildung 7: Gegenüberstellung der initialen EKG-Befunde nach ROSC Abbildung 8: Initialer EKG-Befund der primär erfolgreich reanimierten Patienten mit vorhandenem Notarzt-EKG Abbildung 9: Initialer EKG-Befund der primär erfolgreich reanimierten Patienten, bei denen in der initialen Koronarangiographie eine KHK diagnostiziert worden war Abbildung 10: Vermutete Ätiologie des Herz-Kreislaufstillstandes Abbildung 11: Gegenüberstellung der sekundär erfolgreich und erfolglos reanimierten Patienten mit und ohne Hirnödem 6

7 Abbildung 12: Gegenüberstellung der sekundär erfolgreich und sekundär erfolglos reanimierten Patienten bezüglich der Differenzierbarkeit des Mark-Rinden Überganges Abbildung 13: Gegenüberstellung der sekundär erfolgreich und sekundär erfolglos reanimierten Patienten bezüglich der Abgrenzbarkeit der Stammganglien Abbildung 14: Häufigkeit des Auftretens eines Hirnödems bzw. des Ausschlusses eines Hirnödems bei sekundär erfolgreich reanimierten Patienten mit GOS 2-3 und GOS 4-5 Abbildung 15: Häufigkeit des Auftretens eines Hirnödems im Follow up 1 Jahr nach Entlassung Abbildung 16: Verlauf der durchschnittlichen CRP Werte Abbildung 17: Gegenüberstellung des Verlaufs der durchschnittlichen CRP Werte der sekundär erfolgreich reanimierten Patienten mit GOS 2-3 und GOS 4-5 Abbildung 18: Verlauf der durchschnittlichen IL-6 Werte der primär erfolgreich, sekundär erfolgreich und sekundär erfolglos reanimierten Patienten Abbildung 19: Gegenüberstellung des Verlaufs der durchschnittlichen IL-6 Werte der sekundär erfolgreich reanimierten Patienten mit GOS 2-3 und GOS 4-5 Abbildung 20: Verlauf der durchschnittlichen Procalcitonin Werte der primär erfolgreich, sekundär erfolgreich und sekundär erfolglos reanimierten Patienten Abbildung 21: Gegenüberstellung des Verlaufs der durchschnittlichen Procalcitonin Werte der sekundär erfolgreich reanimierten Patienten mit GOS 2-3 und GOS 4-5 Abbildung 22: Verlauf der durchschnittlichen probnp Werte der primär erfolgreich, sekundär erfolgreich und sekundär erfolglos reanimierten Patienten 7

8 Abbildung 23: Verlauf der durchschnittlichen D-Dimer Werte der primär erfolgreich, sekundär erfolgreich und sekundär erfolglos reanimierten Patienten Abbildung 24: ph Werte bei Aufnahme der primär erfolgreich, sekundär erfolgreich und sekundär erfolglos reanimierten Patienten Abbildung 25: Verlauf der durchschnittlichen Laktat Werte der primär erfolgreich, sekundär erfolgreich und sekundär erfolglos reanimierten Patienten Abbildung 26: Verlauf der durchschnittlichen NSE Werte der primär erfolgreich, sekundär erfolgreich und sekundär erfolglos reanimierten Patienten Abbildung 27: Gegenüberstellung des Verlaufs der durchschnittlichen NSE Werte der sekundär erfolgreich reanimierten Patienten mit GOS 2-3 und GOS 4-5 Abbildung 28: Gegenüberstellung des Verlaufs der durchschnittlichen NSE Werte der sekundär erfolgreich reanimierten Patienten im Follow up 1 Jahr nach Entlassung Abbildung 29: Zusammenhang zwischen NSE Werten und dem Vorliegen bzw. Ausschluss eines Hirnödems bei den primär erfolgreich reanimierten Patienten Abbildung 30: Verlauf der durchschnittlichen S100 Werte der primär erfolgreich, sekundär erfolgreich und sekundär erfolglos reanimierten Patienten Abbildung 31: Zusammenhang der S100 Werte und dem neurologischen Outcome (anhand der GOS Einteilung) Abbildung 32: Zusammenhang der S100 Werte mit dem neurologischen Outcome 1 Jahr nach Entlassung aus dem Krankenhaus Abbildung 33: Zusammenhang zwischen S100 Werten und dem Vorliegen bzw. Ausschluss eines Hirnödems bei den primär erfolgreich reanimierten Patienten 8

9 Abbildung 34: Initiale Körperkerntemperatur bei Aufnahme auf die Intensivstation der sekundär erfolgreich und sekundär erfolglos reanimierten Patienten Abbildung 35: Zusammenhang der initialen Körpertemperatur mit der Entstehung bzw. dem Ausschluss eines Hirnödems der primär erfolgreich reanimierten Patienten Abbildung 36: Zusammenhang des Zeitintervalles zwischen Ankunft des Rettungsdienstes beim Patienten und Erreichen der Zieltemperatur mit der Entstehung bzw. dem Ausschluss eines Hirnödems der primär erfolgreich reanimierten Patienten 9

10 1. EINLEITUNG Der plötzliche Herztod ist die führende Todesursache in Europa (100). Jährlich sind davon Menschen betroffen (49). Seit Einführung der Cardio Pulmonalen Reanimation (CPR) 1960 durch Kouvenhoven wird immer wieder an der Verbesserung dieser Methode geforscht (1). Durch den European Resuscitation Council werden alle 5 Jahre neue Leitlinien zur Reanimation herausgebracht. Die letzte überarbeitete Version wurde im Oktober 2010 veröffentlicht. Trotz alledem führen die Maßnahmen nur bei einem geringen Teil der Patienten zu einem zufriedenstellenden klinischen Ergebnis (61). Meist ist der ausschlaggebende Faktor für die Prognose die Empfindlichkeit des Gehirns gegenüber Sauerstoffmangel (61). Es kann dadurch zu bleibenden neurologischen Schädigungen kommen, die von einer leichten Behinderung bis zu einem apallischen Syndrom reichen. Leider kommt es bei einer Vielzahl von Patienten zu einer schweren, persistierenden neurologischen Schädigung, die in einer bleibenden vollkommenen Pflegebedürftigkeit enden können. Für den Betroffenen und die Angehörigen wäre es hilfreich, wenn bereits frühzeitig nach Reanimation eine Prognose gestellt werden könnte. Mit Hilfe einer Patientenverfügung oder dem mutmaßlichen Willen des Patienten könnte dann gemeinsam mit den Angehörigen der Umfang oder aber auch das Beenden einer Intensivmedizinischen Therapie festgelegt werden. Trotz diverser Studien ist es bisher noch nicht gelungen zuverlässige Prädiktoren zu etablieren. In der folgenden Studie sollen einerseits ganz allgemeine Parameter in Hinblick auf das Kurzzeitüberleben (Entlassung von der Intensivstation oder Versterben) untersucht werden. In einem weiteren Schritt wird anhand ausgewählter Parameter versucht, Aussagen über das neurologische Outcome -einmal bei Entlassung und nach einem Jahr- zu machen. 10

11 1.1 Durchführung einer kardiopulmonalen Reanimation Unter einer kardiopulmonalen Reanimation versteht man die Durchführung von Maßnahmen, um einen Herzkreislaufstillstand zu beenden. Diese lassen sich in Basismaßnahmen, sogenannter Basic Life Support und erweiterte Maßnahmen, den Advanced Life Support, einteilen. Der Basic Life Support sollte im besten Falle direkt nach Beobachtung des Kollaps von Laien begonnen werden und umfasst das Erkennen eines Herzkreislaufstillstandes durch Überprüfung des Bewusstseins und der Atmung, sowie bei Abwesenheit dieser Vitalfunktionen die unverzügliche kardiopulmonale Reanimation im Verhältnis von 30 Thoraxkompressionen zu 2 Beatmungen. Auch der Einsatz von automatisierten externen Defibrillatoren gehört dazu (71) (20). Diverse Studien haben gezeigt, dass eine frühe Reanimation durch Ersthelfer die Überlebenswahrscheinlichkeit deutlich verbessert (5) (6) (31) (40) (52) (92) (102) (103). Eine weitere Steigerung der Überlebenswahrscheinlichkeit kann durch eine frühe Defibrillation erreicht werden (73) (93) (104). Der Advanced Life Support beginnt meist mit dem Eintreffen des Notarztes und umfasst neben der Fortführung der Basismaßnahmen das Einsetzen von Medikamenten, die Intubation des Patienten, Defibrillation und ggf. den Einsatz eines transkutanen Herzschrittmachers. Bei dem ersten aufgezeichneten Herzrhythmus besteht in 40 % Kammerflimmern (Ventricular Fibrillation/VF) (37). Wahrscheinlich ist jedoch, dass zum Zeitpunkt des Kollaps noch häufiger Kammerflimmern oder eine Ventrikuläre Tachykardie (VT) besteht, welche jedoch zum Zeitpunkt der Aufzeichnung des ersten EKGs schon in eine Asystolie übergegangen sind (37) (108). Besteht eine Asystolie, wird eine erfolgreiche Reanimation unwahrscheinlicher (57). Erfolgt eine Reanimation und Defibrillation in den ersten 3-5 min nach beobachtetem Kollaps, besteht eine Überlebenswahrscheinlichkeit von 49-75%. In jeder weiteren Minute ohne Maßnahmen verringert sie sich um 10-15% (37) (103). Verschiede Studien haben sich damit beschäftigt, welche Maßnahmen zu welchem Zeitpunkt den größten Benefit für den Patienten bringen. Dabei zeigte sich, dass in den ersten 5 min eine Defibrillation die besten Ergebnisse bringt. Frühe Thoraxkompressionen änderten das Outcome nicht. Ist jedoch kein 11

12 Defibrillator in den ersten 4-5 min verfügbar, erhöht sich durch eine kardiopulmonale Reanimation (CPR) vor Einsatz des Defibrillators die Chance für eine erfolgreiche Reanimation (25) (105). In den Guidelines des European Resuscitation zur Reanimation von 2005 ist ein Drei-Phasen-Modell eingeführt worden, welches den Herzkreislaufstillstand in 3 Phasen gliedert (49). Dieses Modell wurde 2002 von Weisfeld und Becker publiziert (109). Die ersten 5 min werden als elektrische Phase bezeichnet. Wie oben erwähnt, ist hier die Defibrillation die Erfolg versprechendste Maßnahme. Bei den nächsten 5 min wird von der hämodynamischen Phase gesprochen. Hierbei hat die Sauerstoffversorgung durch CPR den Vorrang. Hält der Herzkreislaufstillstand 10 min und länger an, geht der Körper in die metabolische Phase über. Hier ist die Wahrscheinlichkeit einen defibrillierbaren Rhythmus vorzufinden sehr gering. Daher stehen Maßnahmen des Advanced Life Support im Vordergrund, d.h. man versucht durch CPR, Reoxygenierung und Reanimationsmedikamente wieder einen defibrillierbaren Rhythmus herzustellen (21) (35) (105). 1.2 Postreanimationsphase und Postreanimationssyndrom Nach einer erfolgreichen Wiederbelebung ist es notwendig, sowohl frühest möglich suffiziente Kreislaufverhältnisse wiederherzustellen, als auch nachfolgende Schädigungen zu verhindern und gegebenenfalls zu therapieren. Nach einem Herzkreislaufstillstand kommt es im Organismus zu einer Reihe phasenhafter Veränderungen, welche man als Postreanimationssyndrom bezeichnet. Dieses ist gekennzeichnet durch eine Ischämie Reperfusionserkrankung. Die Postreanimationsphase beginnt zum Zeitpunkt der Rückkehr eines Spontankreislaufes (ROSC). Erstmals wurde das Postresuscitation Disease 1960 im Institut für allgemeine Reanimatologie der sowjetischen Akademie der medizinischen Wissenschaften in Moskau erwähnt (39). Dabei werden verschiede Pathomechanismen beschrieben, die nach Herzkreislaufstillstand und Reanimation auftreten können und nur mittelbar durch Hypoxie und Ischämie hervorgerufen werden. Von zentraler Bedeutung sind hierbei neben der Hypoxie Schäden durch Reperfusion, Reoxygenierung, 12

13 Mikroinfarkte und neuronale Schädigungen, die nach länger andauerndem Herzkreislaufstillstand und darauffolgender Rückkehr des Spontankreislaufes (ROSC) entstehen (88). Es beginnt eine unkontrollierte Aktivierung von Gerinnungs- und Entzündungsvorgängen, die in einem SIRS-ähnlichen Bild münden (2). Das SIRS ist eine generalisierte Entzündungsreaktion mit zwei oder mehr der folgenden Symptome (79): Atemfrequenz > 20/min oder CO2-Partialdruck < 32mmHg Herzfrequenz > 90/min Leukozytenzahl > 12/nl oder < 4/nl oder > 10% stabkerniger neutrophiler Granulozyten Temperatur > 38 C oder < 36 C Als empfindlichstes Organ des Körpers und die geringe Ischämietoleranz ist das Gehirn besonders durch die Auswirkungen und metabolischen Veränderungen im Rahmen des Postreanimationssyndromes gefährdet. Auch andere Organe wie Niere und Leber sind jedoch davon betroffen. Das Postreanimationssyndrom kann bis hin zum Multiorganversagen führen. Durch Hypoxie und Reperfusion kommt es zur Stimulation des Entzündungssystems mit Aktivierung von polymorphkernigen Leukozyten und des Komplementsystems, sowie eine verstärkte Interaktion zwischen Leukozyten und dem Endothel, die als Ursache für Reperfusionsschäden angesehen werden (15) (36). Weiterhin spielen Sauerstoffradikale eine große Rolle in der Aktivierungskaskade. Neben der Aktivierung von Entzündungsvorgängen kommt es auch zu einer Aktivierung der Blutgerinnung ohne gleichzeitige Stimulation der Fibrinolyse (14) (33). 1.3 Hypothermie Im Jahre 2002 erschienen Ergebnisse über die Anwendung von Hypothermie nach Reanimation von zwei einander unabhängigen prospektiven randomisierten Studien. Sowohl in der HACA- Studie als auch in der australischen Studie von Bernard et al. zeigte sich ein besseres Outcome bei Patienten, die präklinisch 13

14 Kammerflimmern erlitten hatten und nach erfolgreicher Reanimation auf 32 C 34 C gekühlt worden waren (11) (95). Die Ergebnisse waren so überzeugend, dass die ALS (Advanced Life Support Task Force) der ILOCR (International Liaison Committee on Resuscitation) die therapeutische Hypothermie in ihre Leitlinien aufgenommen hat und empfahl. Dementsprechend sollen Patienten nach Herzkreislaufstillstand über 24 Stunden auf C gekühlt werden, wenn der initiale Rhythmus Kammerflimmern war (72) (74). Andere Studien zeigen jedoch auch einen Benefit bei anderen initialen Rhythmen (19). Seit 2005 hat auch der European Resuscitation Council die therapeutische Hypothermie in seine Richtlinien aufgenommen und auch in den Richtlinien von 2010 die Empfehlung bestätigt. Dabei wird die Induktion der Hypothermie sobald wie möglich nach Rückkehr eines Spontankreislaufes (ROSC) empfohlen. Nach erfolgreicher Reanimation werden durch die Reperfusion vermehrt Calciumionen freigesetzt, die wiederum für eine vermehrte Freisetzung exzitatorischer Neurotransmitter verantwortlich sind und die mit der Schädigung von Neuronen in Zusammenhang gebracht werden. Eine therapeutische Hypothermie unterdrückt diverse chemische Reaktionen, die mit Reperfusionsschäden einhergehen. So mindert sie beispielsweise die Produktion freier Radikale, die Ausschüttung exzitatorischer Aminosäuren und Calcium-Shifts, die zur Schädigung von Mitochondrien und zur Apoptose führen können (72). Weiterhin führt sie zur Herabsetzung der Metabolisierungsrate, stabilisiert die Blut-Hirn-Schranke, vermindert die Entstehung von Hirnödemen, verbessert die kardiale Kontraktion, wirkt antiinflammatorisch und verbessert die Mikrozirkulation (18) (116). Es gibt verschiede Möglichkeiten um eine milde Hypothermie zu erreichen. Als externe Kühlungsverfahren stehen Kältedecken und Kältekompressen zur Verfügung. Gekühlte kristalloide Infusionslösungen und intravaskuläre Systeme werden als interne Kühlungsverfahren bezeichnet (95). In Studien konnte gezeigt werden, dass 30ml/kg KG einer 4 C kalten Infusionslösung die Körperkerntemperatur um 1,5 C herabsetzen kann (10) (44) (48) (95) (106).Das Verwenden gekühlter Infusionen ist eine einfache und effiziente Möglichkeit zur Induktion einer Hypothermie. Sie ist jedoch nicht zur Aufrechterhaltung zu empfehlen (47). Hierzu empfehlen sich externe Verfahren oder endovaskuläre Systeme. In einer aktuellen Studie verglich man beide Verfahren und kam zu dem Ergebnis, dass durch endovaskuläre Kühlung die Zieltemperatur signifikant 14

15 schneller erreicht werden konnte, eine stabilere Aufrechterhaltung der gewünschten Körpertemperatur und eine kontrolliertere Wiedererwärmung möglich war. Weiterhin zeigte sich, dass die Patienten, die durch das interne Verfahren gekühlt worden waren, schneller von der Intensivstation entlassen werden konnten (30). Die folgende Tabelle gibt eine Übersicht über die Kühltechniken und die Geschwindigkeit bis zum Erreichen einer milden therapeutischen Hypothermie (96): Kaltluft Eispacks/Gelpads Wasserdurchflossene Matten Infusion kalter Flüssigkeiten Endovaskuläre Kühlkatheter Veno-venös (z.b. Hämofilter) Extrakorporale Zirkulation 0,3-0,8 C/h 0,9-1,0 C/h 1,3 C/h 3,2 C/h 1,5-4,8 C/h 3,5 C/h 12 C/h Die Wiedererwärmung sollte langsam erfolgen und 0,25 C 0,5 C pro Stunde nicht überschreiten, um eine Hyperthermie zu vermeiden (71). Die milde therapeutische Hypothermie bringt jedoch auch Komplikationen mit sich. In Studien zeigten sich erhöhte Infektraten, kardiovaskuläre Instabilitäten, Koagulopathien, Hyperglykämien und Elektrolytentgleisungen wie Hypophosphatämie und Hypomagnesiämie (76) (77). Fällt die Temperatur unter 32 C erhöht sich die Komplikationsrate (72). Deswegen ist ein engmaschiges Monitoring nötig. Eine kontinuierliche Temperaturmessung lässt sich über die Blasentemperatur oder über einen Pulmonalarterienkatheter gut bewerkstelligen. 15

16 1.4 SOPs Die Einführung von Standard Operating Procedures nach erfolgreicher Reanimation zeigte in verschiedenen Studien eine erhöhte Entlassrate, ein besseres neurologisches Outcome und eine erhöhte 1-Jahres-Überlebensrate (17) (94). Eine norwegische Arbeitsgruppe verglich das Outcome einer Interventionsgruppe, Patienten die zwischen 2003 und 2005 nach erfolgreicher Reanimation auf die Intensivstation aufgenommen wurden, mit einer Kontrollgruppe von 1996 bis Die standardisierten Protokolle konzentrierten sich vor allem auf die milde therapeutische Hypothermie, engmaschige Kontrolle hämodynamischer Parameter, dem Blutglukosespiegel, der Ventilationsparameter und dem Auftreten von Krampfanfällen. Als Ergebnis zeigten sich Überlebensraten mit gutem neurologischem Outcome in der Interventionsgruppe von 56% im Vergleich zu nur 26% in der Kontrollgruppe (94). Seit August 2005 wurden auch auf der internistischen Intensivstation Heilmeyer in Freiburg SOPs für die Postreanimationsphase festgelegt. In einer Studie wurden retrospektiv Patienten vor und nach Einführung der SOPs in Hinblick auf die Realisation der therapeutischen Hypothermie und das Erreichen der Zieltemperatur verglichen. Es zeigte sich, dass nach Einführung der SOPs signifikant mehr Patienten gekühlt wurden und die Zieltemperatur schneller erreicht wurde, was wiederum ein besseres neurologisches Outcome für den Patienten zur Folge hatte (17). In der Uniklinik Freiburg erfolgt die Aufnahme reanimierter Patienten nicht traumatischer Genese bei Verdacht auf einen ST-elevation myocardial infarction (STEMI) direkt ins Herzkatheterlabor. Ist die Indikation für eine therapeutische Hypothermie gegeben, wird hier mittels 4 C kalter Infusionen versucht, die Körperkerntemperatur weiter abzusenken. Seit Oktober 2006 werden im Rettungsdienstbereich Freiburg auf den Einsatzfahrzeugen 4 C kalte kristalloide Infusionslösungen parat gehalten, um schon frühest möglich eine milde Hypothermie zu induzieren. Nach Verlegung auf die Intensivstation wird die Hypothermie unter Sedierung durch Oberflächenkühlsysteme oder endovaskuläre Systeme mit einem Zielwert von 32 C-34 C für 24 Stunden aufrechterhalten. Erfolgt die Aufnahme eines Patienten nicht über das Herzkatheterlabor, sondern direkt auf die Intensivstation, wird dieser sofort an die Endovaskulären- oder Oberflächenkühlsysteme angeschlossen. Zur weiteren Diagnostik wird 24h später 16

17 eine computertomographische Untersuchung durchgeführt. Gibt es keinerlei Hinweis auf ein Hirnödem, wird der Patient langsam um 0, C pro Stunde wiedererwärmt. Zeichnen sich radiologische Anzeichen eines Hirnödems ab, wird die Kühlung um weitere 24h aufrechterhalten. Weitere Maßnahmen zur Hirnödemprophylaxe sind eine Oberkörperhochlagerung um mit Anlage eines Stifnecks, und einem mittleren arteriellen Druck (MAD), der über 80-90mmHg gehalten werden soll. Bei kardiogenem Schock sollte die Anlage einer intraaortalen Ballonpumpe (IABP) erwogen werden. Der Vorteil der endovaskulären Systeme ist eine zentrale Kühlung, gute Steuerbarkeit durch Rückkopplung und eine schnelle, gesteuerte Abkühlung (30). 17

18 Abbildung 1: SOP der internistischen Intensivstation Heilmeyer Universitätsklinikum Freiburg zur Postreanimationsbehandlung/ Hirnödemprophylaxe 18

19 1.5 NSE und S 100 Patienten nach einem reanimationsbedürftigen Herzkreislaufstillstand haben eine hohe Sterblichkeitsrate. Das Outcome wird meist durch das Ausmaß bzw. das Vorhandensein eines hypoxischen Hirnschadens definiert. Der Grossteil der Patienten nach Reanimation stirbt aufgrund von neurologischen Schädigungen (53). Da sich aus der klinischen Präsentation keine sicheren Prognosen schließen lassen, wären biochemische Parameter ein hilfreiches Mittel, frühzeitig prognostische Aussagen geben zu können. Sowohl die neuronen-spezifische Enolase (NSE) als auch S 100 werden in der Intensivmedizin und der Neurologie als Marker für eine Hirnschädigung eingesetzt. NSE ist die neuronale Form des Enzyms Enolase und spielt, wie alle Enzyme dieser Gruppe, eine wichtige Rolle im Glucosestoffwechsel. Es ist fast ausschließlich in Neuronen und Zellen neuroendokrinen Ursprungs zu finden. NSE tritt bei einer Schädigung von Neuronen in das Blut und den Liquor über (111). S100 gehört zu der Gruppe der Calcium-bindenden Proteine und erfüllt eine Vielzahl von Funktionen. Die Familie der S 100 Proteine werden in verschiedene Untergruppen eingeteilt, die jeweils spezifisch in bestimmten Zelltypen exprimiert werden. So kommt zum Beispiel S 100 B vor allem in astroglialen Zellen vor, wohingegen S100 A1 in Kardiomyozyten, glatter Muskulatur, Nierenzellen, Keratinozyten und Melanozyten zu finden sind (112). Auch S100 wird bei einer Nervenzellschädigung ins Blut freigesetzt (111). Eine prospektive Studie aus Brasilien verglich zwischen 2003 und 2005 NSE Werte von in-hospital reanimierten Patienten, die in den ersten h nach Herzkreislaufstillstand abgenommen wurden (81). Das Outcome wurde 6 Monate später mit Hilfe der Glasgow Outcome Scale (GOS) ausgewertet. Die Patienten wurden in zwei Gruppen geteilt. Unfavorable group mit GOS 1 oder 2 und die Favorable group mit GOS 3,4,5. NSE war in Gruppe 1 im Durchschnitt 44,24 ng/ml im Gegensatz zur Gruppe 2 mit nur 25,26 ng/ml. In einer weiteren prospektiven Kohortenstudie kam man auch zu dem Ergebnis, dass erhöhte NSE Werte 24 und 48 h nach kardiopulmonaler Reanimation mit einem schlechteren Outcome vergesellschaftet sind (59). Auch S100 wird in diversen Studien als guter prognostischer Parameter genannt (64) (84) (85). Der negative prädiktive Wert ist ein Parameter zur Einschätzung der Aussagekraft eines medizinischen Tests oder wie in diesem Fall eines klinischen Wertes. Um 19

20 die Aussagefähigkeit der Korrelation zwischen der Höhe des NSE und dem GOS zu testen, wurde der negative prädiktive Wert bestimmt. Dieser wurde gemäss einer prospektiv angelegten Studie mit einem Cut-off von 33µg/l festgelegt. In dieser Studie von Zendbergen et al. war ein NSE Wert über 33µg/l gemessen zwischen dem 1. und 3. Tag nach Herzstillstand- signifikant mit einem schlechten Outcome vergesellschaftet (falsch positive Rate 0-3%) (114). Inwieweit diese Grenzwerte bei Patienten, bei denen eine 24-stündige Hypothermie erfolgte, gelten, lässt sich bisher nicht sicher beurteilen (97). Eine Studie von Tiainen et al. zeigte, dass die NSE Werte bei 24-stündiger Kühlung in den ersten 48h niedriger sind als bei normothermen Patienten. Die Werte fielen in den ersten 24-48h nach Reanimation signifikant häufiger ab als bei normothermen Patienten. Dies war mit einer besseren Prognose vergesellschaftet (97) (98). 1.6 Einfluss relevanter Vorerkrankungen auf Reanimation und Outcome In einer amerikanischen retrospektiven Studie mit 1043 Patienten, die bei Kammerflimmern reanimiert worden waren, zeigte sich bei 75% mindestens eine chronische Erkrankung und 51% wiesen eine vorbestehende Herzerkrankung auf. Es fand sich ein Zusammenhang zwischen zunehmender Anzahl an chronischen Krankheiten und einer sinkenden Rate erfolgreicher Reanimationen (22). Dagegen postulierte eine Studie aus Wien, dass vorbestehende Herzerkrankungen zwar einen ungünstigen Einfluss auf das Outcome haben, jedoch wird dieser als vergleichsweise gering gehalten, so dass daraus geschlossen wurde, dass Vorerkrankungen nicht in die Entscheidung über Beginn oder Ausbleiben einer kardiopulmonalen Reanimation einbezogen werden sollten (63). Die Bedeutung der Anamnese und der Vorerkrankungen auf den primären Reanimationserfolg wird in einer Studie aus Berlin-Friedrichshein deutlich, die Daten reanimierter Patienten zwischen 1995 und 1998 ausgewertet hat. Von 755 Patienten konnten bei 450 die Vorerkrankungen fremdanamnestisch identifiziert werden. Nur 4,4% wiesen keine, ca. 1/3 ein bis zwei und 1/4 mehr als zwei Vorerkrankungen auf. Konnte eine Fremdanamnese erhoben werden, so lag die 20

21 primäre Erfolgsrate bei Reanimation bei 48,7%, im Gegensatz zu 28,9% ohne fremdanamnestische Angaben. An erster Stelle der Vorerkrankungen stand mit 42% die Herzerkrankung, gefolgt von Diabetes mellitus mit 8,6%. Alkohol- bzw. Drogenabusus und Leberzirrhose wiesen 7,6% der Patienten auf. Andere Erkrankungen wie arterieller Hypertonus oder Lungenerkrankungen zeigte sich in weniger als 7%. Ein Anteil erfolgreicher Reanimation von 71,9% fand sich bei Hypertonie und von 70,3% bei Diabetes mellitus. Ein schlechtes Ergebnis von 21,7% trat bei Malignomen auf, ebenso bei Alkohol- oder Drogenabusus und Leberzirrhose von 35,1% (70). 1.7 Hirnödem und CT-Befunde Ein wesentlicher Faktor für das Outcome nach Reanimation ist die Entstehung eines Hirnödems als Folge des Postreanimationssyndroms, welches bei Auftreten die Wahrscheinlichkeit für ein schlechtes neurologisches Outcome stark erhöht (78). Normalerweise fungiert die Blut-Hirn Schranke als physiologische Barriere zwischen Blutkreislauf und dem ZNS und dient dazu, die Homöostase im Gehirn aufrechtzuerhalten. Erreicht wird dies über Endothelzellen, die über tight junctions eng miteinander verknüpft sind und die kapillären Blutgefäße zum Blut hin auskleiden. Durch Ischämie oder aber auch durch traumatische Genese kann diese Schranke geschädigt werden. Die interendothelialen tight junctions weiten sich auf und durch den hydrostatischen Druck und dem daraus resultierenden Druckgradienten kommt es zum Übertritt eines proteinreichen Filtrates in den Extrazellulärraum. Man spricht von einem vasogenen Hirnödem (45) (46). Es tritt vor allem bei Infektionen oder Infarkten auf. Eine weitere Form ist das zytotoxische Hirnödem, welches meist durch einen Hypoxie- oder Ischämiebedingten Energiemangel ausgelöst wird. Dadurch kommt es zur eingeschränkten Funktion der Na+-K+-ATPase und führt über Elektrolytveränderungen zur intrazellulären Wasserakkumulation. Beide Ödemformen erhöhen den intracraniellen Druck, der konsekutiv zur Reduktion der zerebralen Perfusion führt und damit einer zerebralen Minderperfusion (Ischämie) den Boden bereitet (45) (46). 21

22 Ein Hirnödem lässt sich mittels Computertomographie gut nachweisen. Bisher wurden jedoch noch nicht genügend Untersuchungen angestellt, ob ein CT nach Herzkreislaufstillstand sinnvoll und nötig ist. Eine Arbeitsgruppe aus Amerika untersuchte Patienten nach erfolgreicher kardiopulmonalen Reanimation zwischen 1996 und 2000 bezüglich CT-Befunden und darauffolgenden Therapieänderungen. Von 454 Patienten hatten 98 (22%) ein CT bekommen. 78 (79%) davon zeigten Abnormalitäten, davon wiederum 35 (32%) ein Hirnödem. Bei 38 (39%) wurde aufgrund der Abnormalitäten eine Therapieänderung durchgeführt, wie z.b. eine Medikationsumstellung (n=26), ein neurologisches Konsil (n=6), ein Abbruch lebensverlängernder Maßnahmen (n=7) oder Intracranial pressure (ICP) Monitoring. Keiner der Patienten überlebte bis zur Entlassung. Es zeigte sich, dass CT Abnormalitäten nach Herzkreislaufstillstand nicht selten sind. Therapieänderungen wurden vorgenommen. Über die Bedeutung und Indikation lässt sich bei dieser Studie zur Zeit noch keine Aussagen treffen (66). 1.8 Aufgabenstellung und Ziele In der folgenden Arbeit wurden verschiedene präklinische und klinische Daten von 305 primär erfolgreich reanimierten Patienten ausgewertet. Das Ziel dieser Arbeit ist es, bestimmte Parameter hinsichtlich prognostischer Relevanz nach Reanimation zu untersuchen. Das Hauptaugenmerk soll hierbei auf das neurologische Outcome gerichtet werden. Vorbestehende chronische Erkrankungen, vorbestehende KHK und die Anzahl der Gefäßbeteiligung sollen hinsichtlich ihres Einflusses auf das Outcome untersucht werden. Weiterhin soll der initiale Herzrhythmus, der bei Eintreffen des Notarztes vorgefunden worden war und das erste EKG nach Wiederherstellung eines Spontankreislaufes (ROSC) ausgewertet werden. Auch die Ätiologie des Herzkreislaufstillstandes soll bei sekundär erfolgreich und sekundär erfolglos 22

23 reanimierten Patienten verglichen werden. Das Vorhandensein oder der Ausschluss eines hypoxischen Hirnschadens wird anhand von CT-Befunden untersucht. Als Zeichen dafür und für den Schweregrad der Ausbildung wird das CT hinsichtlich Anzeichen eines Hirnödems, der Differenzierbarkeit der Mark-Rinden-Region und der Abgrenzbarkeit der Stammganglien untersucht. Diese Befunde sollen mit dem neurologischen Outcome und laborchemischen Parametern wie NSE uns S100 korreliert werden. Als weitere mögliche prognostische Parameter sollen NSE und S100 Werte anhand ihrer Mittelwerte im Verlauf des stationären Aufenthaltes untersucht werden und ihre prognostische Relevanz auf das neurologische Outcome untersucht werden. Auch andere laborchemische Parameter wie CRP, Interleukin-6 und Procalcitonin als Marker einer Inflammationsaktivierung, das Herzenzym probnp, D-Dimere als Parameter der Gerinnungsaktivierung, sowie ph und Laktatwerte sollen zwischen sekundär erfolgreich reanimierten Patienten und sekundär erfolglos Reanimierten verglichen werden. Weiterhin wird die Aufnahmetemperatur auf der Intensivstation und die Zeit bis zum Erreichen der Zieltemperatur von C bezüglich des Outcomes der Patienten untersucht. Zum Schluss sollen durch ein Follow-up der sekundär erfolgreich reanimierten Patienten die neurologischen Parameter wie CT-Befund, NSE und S100 reevaluiert werden. 23

24 2. MATERIAL UND METHODIK In dieser Arbeit wurden Daten von Patienten untersucht, die zwischen dem und dem im Rettungsdienstbereich Freiburg primär erfolgreich reanimiert wurden und im Anschluss auf die Internistische Intensivstation Heilmeyer des Universitätsklinikum Freiburg eingewiesen worden sind. Üblicherweise kam es schon präklinisch zu einer Rückkehr des Spontankreislaufes (ROSC). In Ausnahmen fand die Aufnahme im Krankenhaus unter Fortführung der Reanimationsmaßnahmen statt. Definition der primär und sekundär erfolgreichen Reanimation: Primär erfolgreiche Reanimation: Erreichen der Zielklinik bei wiederhergestelltem Spontankreislauf oder unter laufenden Reanimationsmaßnahmen Sekundär erfolgreiche Reanimation: Entlassung des lebenden Patienten aus dem Krankenhaus Einschlusskriterien: innere Ursache des Herzkreislaufstillstandes Herzkreislaufstillstand innerhalb des Rettungsdienstbereich Freiburg >18 Jahre weitere stationäre Behandlung auf der Internistischen Intensivstation Heilmeyer der Uniklinik Freiburg Ausschlusskriterien: Trauma Stromunfalle <18 Jahre Schwangerschaft Als Allgemeinparameter wurden Alter, Geschlecht und relevante chronische Vorerkrankungen erhoben. Patienten mit Verdacht auf einen STEMI wurden direkt ins Herzkatheterlabor aufgenommen und eine Notfall-Koronarangiographie durchgeführt. Zeigten sich keine Anzeichen einer Interventionspflichtigkeit, wurde der Patient direkt zur Stabilisierung auf die Intensivstation gebracht. Eine elektive Koronarangiographie 24

25 lag vor, wenn der Patient vor der Untersuchung auf der Intensivstation versorgt wurde. Im Bezug auf das EKG wurde der initiale Rhythmus vor Reanimation und der Erstbefund nach Reanimation dokumentiert und ausgewertet. Dabei wurde nochmals unterschieden, ob ein Notarzt-EKG vorlag oder ob das erste dokumentierte EKG nach Reanimation auf Station durchgeführt worden war. Weiterhin wurden diverse laborchemische Parameter dokumentiert und ausgewertet: NSE und S100 als neurologische Parameter IL-6, CRP, Procalcitonin als Entzündungsparameter probnp als Herzenzym D-Dimere zur Gerinnungsbeobachtung ph und Lactat Bei Patienten mit Indikation zur therapeutischen Hypothermie wurde zum Ausschluss eines Hirnödems nach 24h ein CT durchgeführt. Diese Befunde wurden ausgewertet und auf einen möglichen Zusammenhang mit dem neurologischen Outcome untersucht. Dokumentiert und ausgewertet wurde die Temperatur bei Aufnahme auf die Intensivstation, die Art der verwendeten Kühlsysteme und die Zeit bis zum Erreichen der Zieltemperatur von C. Alle klinischen Daten zur Erfassung der erwähnten Parameter konnten unter Einsicht in die elektronischen Patientenakten im Klinik-Informations-System KIS erhoben werden. Als Dokumente dienten Arztbriefe, Einsatzprotokoll, Pflegedokumentationskurven, Labor- und BGA Ergebnisse, Befunde der Koronarangiographien, der echokardiographischen Untersuchungen und der EKGs. Präklinische Daten wurden durch Einsichtnahme in die REMED-Datenbank (Notarztdatenbank Freiburg) erhoben. 25

26 Ein Follow-up wurde 1-2 Jahre nach Reanimation bei allen Patienten, die bei Entlassung einen GOS Wert < 5 erreichten, durchgeführt. Dabei wurde bei den zuständigen Hausärzten um Auskunft über den derzeitigen Zustand des Patienten gebeten und mit Hilfe der Glasgow Outcome Scale (GOS) benannt. Dabei bedeutet: GOS 5: keine Behinderung GOS 4: mäßige Behinderung GOS 3: schwere Behinderung GOS 2: persistierender vegetativer Zustand GOS 1: Tod Die Patienten wurden in die Gruppen GOS 1-3 mit schlechter Neurologie, apallisches Syndrom oder Tod und GOS 4-5 mit gutem neurologischem Outcome eingeteilt. Die Erfassung und Archivierung der Daten erfolgte in der Universitätsklinik Freiburg mit Hilfe des Programms Microsoft Access. Zur Auswertung wurde das Statistik Programm SPSS und Excel verwendet. Alle Diagramme wurden in Excel erstellt. In der vorliegenden Arbeit wurden ausschließlich eigene Diagramme verwendet. Metrische Parameter wie Laborwerte wurden durch die Berechnung ihres Mittelwertes und die dazugehörige Standardabweichung erfasst. Für die diskreten Parameter wie Vorerkrankungen oder Geschlecht wurde eine Häufigkeitsverteilung berechnet. Als statistische Verfahren zur Signifikanzberechnung kamen der exakte T-Test, der Chi-Quadrat-Test, der Mann-Whitney-U-Test und der Student-T-Test zur Anwendung. Als Signifikanzniveau wurde durchgängig eine 95%ige Wahrscheinlichkeit festgelegt (p<0,05). 26

27 3. ERGEBNISSE 3.1 Auswertung allgemeiner Parameter Anzahl der primär erfolgreichen Reanimationen Im Zeitraum bis wurden im Rettungsdienstbereich Freiburg 305 Patienten primär erfolgreich reanimiert und zur weiteren Behandlung auf die Internistische Intensivstation Heilmeyer der Universitätsklinik Freiburg gebracht Anzahl der sekundär erfolgreichen Reanimationen Von den 305 primär erfolgreich reanimierten Patienten konnten 155 (50,8%) das Krankenhaus lebend verlassen und waren somit sekundär erfolgreich reanimiert. 150 (49,2%) Patienten verstarben noch im Krankenhaus. Abbildung 2: Anzahl der primär erfolgreich, sekundär erfolgreich und sekundär erfolglos reanimierten Patienten im Untersuchungszeitraum des Rettungsdienstbereich Freiburg 27

28 3.1.3 Alter und Geschlecht Von den 305 primär erfolgreich reanimierten Patienten waren 197 (64,5%) männlich und 108 (35,4%) weiblich. Das Durchschnittsalter der Männer lag im Median bei 62,44 Jahren, das der Frauen bei 66,63 Jahren. Bei den sekundär erfolgreich reanimierten Patienten handelte es sich bei 110 (70,97%) Patienten um Männer und bei 45 (29,03%) Patienten um Frauen. Das Durchschnittsalter der Männer lag bei 58,51 Jahren und das der Frauen bei 65,95 Jahren Aufenthaltsdauer auf Intensivstation Im Durchschnitt verbrachten die primär erfolgreich Reanimierten 6,12±6,25 Tage auf der Intensivstation. Bei den sekundär Erfolgreichen waren dies im Mittel 7,54±6,44 Tage, bei den sekundär Erfolglosen 4,67±5,72 Tage. 3.2 Vorerkrankungen Bei 159 (52,13%) der primär erfolgreich reanimierten Patienten bestand zum Zeitpunkt der Reanimation anamnestisch eine KHK. Bei 34 (11,14%) war eine Eingefäßerkrankung (1-GE) bekannt, bei 45 (14,75%) eine Zweigefäßerkrankung (2-GE) und bei 60 (19,67%) bestand eine Dreigefäßerkrankung (3-GE). Bei 20 (13,11%) Patienten war eine nicht näher bezeichnete KHK beschrieben. Die Zahlen der sekundär erfolgreich reanimierten Patienten waren ähnlich. Bei 93 (60%) bestand eine KHK. Davon handelte es sich bei 27 (17,4%) um eine 1-GE, bei 26 (16,77%) um eine 2-GE und bei 33 (21,30%) um eine 3-GE. Bei 7 (4,52%) der Patienten war die KHK nicht näher bezeichnet. 28

29 Abbildung 3: Anamnestisch vorbestehende KHK bei den primär erfolgreich, sekundär erfolgreich und sekundär erfolglos reanimierten Patienten Eine arterielle Hypertonie lag in der Gruppe der primär erfolgreich reanimierten Patienten bei 98 (32,13%) vor, ein Diabetes mellitus Typ 2 bei 40 (13,11%) Patienten. COPD wurde bei 27 (8,85%) Patienten verzeichnet und nicht näher bezeichnete kardiovaskuläre Risikofaktoren (CVRF) bei 37 (12,13%) Patienten. Ein Drogenabusus war bei 10 (3,28%) Patienten bekannt. Abbildung 4: Präklinisch vorbestehende Erkrankungen der primär erfolgreich, sekundär erfolgreich und sekundär erfolglos reanimierten Patienten 29

30 3.3 Initialer Herzrhythmus Bei 147 (48,68%) Patienten lag bei Eintreffen des Rettungsdienstes eine ventrikuläre Tachykardie (VT) oder Kammerflimmern (VF) vor. Eine Asystolie zeigten 61 (20,2%) Patienten und eine pulslose elektrische Aktivität (PEA) wiesen 33 (10,93%) auf. Andere Rhythmen wurden bei 61 (20,2%) Patienten aufgezeichnet. Bei 3 Patienten lag kein EKG vor. In der Gruppe der 155 sekundär erfolgreich reanimierten Patienten lag in 87 (56,86%) Fällen VT oder VF vor. 15 (9,8%) Patienten zeigten eine Asystolie und 11 (7,2%) eine PEA. 40 (26,14%) verzeichneten einen anderen Rhythmus und in 2 Fällen lag kein EKG vor. Abbildung 5: Initialer Herzrhythmus der primär erfolgreich, sekundär erfolgreich und sekundär erfolglos reanimierten Patienten bei Eintreffen des Rettungsdienstes 3.4 EKG nach ROSC Von den 305 primär erfolgreich reanimierten Patienten war bei 275 (90,2%) bei Aufnahme ein EKG vorhanden. Bei 155 Patienten (56,4%) wurde direkt nach Aufnahme auf Station ein EKG gemacht, bei 120 (43,6%) lag bereits ein EKG durch den Notarzt vor. 30

31 Betrachtet man die 275 EKGs des Gesamtkollektives konnte in 62 (20,3%) Fällen ein STEMI diagnostiziert werden. Ischämieverdächtige Endstreckenveränderungen waren bei 59 (19,3%) zu sehen. Einen kompletten Linksschenkelblock (LSB) gab es bei 17 (5,6%) Patienten und einen inkompletten LSB bei 3 (1%). Ein Rechtsschenkelblock (RSB) konnte bei 23 (7,5%) Patienten im EKG erkannt werden. Einen Sinusrhythmus zeigten 60 (19,7%) der primär erfolgreich Reanimierten, eine absolute Arrhythmie 7 (2,3%) und eine supraventrikuläre Tachykardie 3 (1,0%). Einen ventrikulären Ersatzrhythmus wiesen 23 (7,5%) Patienten auf. Dazu gehörten eine Breitkomplextachykardie (3,6%), ein bradykarder Ersatzrhythmus (2,6%) und eine ventrikuläre Tachykardie (1,3%). 5 Patienten mussten unter Reanimationsbedingungen ins Krankenhaus gebracht werden. 2 (0,7%) davon zeigten eine Asystolie, bei 3 (1,0%) davon handelte es sich um eine PEA. Nimmt man alle EKGs zusammen, die einen Verdacht auf Ischämie zulassen (STEMI, Ischämieverdächtige Endstreckenveränderungen, LSB) so zeigt sich, dass dies bei 138 (45,2%) der primär erfolgreich Reanimierten zutrifft. Abbildung 6: Initialer EKG-Befund nach ROSC der primär erfolgreich reanimierten Patienten 31

32 Bei den sekundär erfolgreich Reanimierten lagen 147 EKGs zur Auswertung vor. Bei den sekundär erfolglos Reanimierten 128. In der Gruppe der Überlebenden konnte bei 38 (25,8%) ein STEMI diagnostiziert werden, 84 (57,1%) zeigten ischämieverdächtige Veränderungen. Bei der Gruppe der während des Krankenhausaufenthaltes Verstorbenen zeigten 24 (18,8%) einen STEMI und 54 (42,2%) ischämieverdächtige Veränderungen. Abbildung 7: Gegenüberstellung der initialen EKG-Befunde nach ROSC Notarzt EKG nach ROSC Betrachtet man allein die 120 Notarzt EKGs, so konnte bei 31 (25,7%) die Diagnose eines STEMI gestellt werden, 26 (21,6%) zeigten ischämieverdächtige Enstreckenveränderungen und 10 (8,3%) hatten einen LSB. Somit fand sich bei insgesamt 67 (65,6%) Patienten schon präklinisch ein Ischämieverdacht. 32

33 Abbildung 8: Initialer EKG-Befund der primär erfolgreich reanimierten Patienten mit vorhandenem Notarzt-EKG Bei 70 (80,5%) Patienten konnte bei der Koronarangiographie die Diagnose einer KHK gestellt werden. Bei 17 (19,5%) konnte eine KHK ausgeschlossen werden. Von den 70 Patienten mit KHK konnte bei 28 (40%) die Diagnose eines STEMI gestellt werden, 51 (72,9%) zeigten einen Ischämieverdacht im EKG. Abbildung 9: Initialer EKG-Befund der primär erfolgreich reanimierten Patienten, bei denen in der initialen Koronarangiographie eine KHK diagnostiziert worden war 33

34 3.5 Ätiologie des Herzkreislaufstillstandes Bei 134 (43,9%) der primär erfolgreich Reanimierten lag als Ursache des Herzkreislaufstillstandes eine KHK bzw. Ischämie vor. Bei 89 (29,2%) war die Ätiologie primär rhythmogen. Bei 14 (4,6%) Patienten war der Grund für die Reanimation eine Elektrolytentgleisung, bei 10 (3,3%) eine Lungenembolie. Bei 50 (16,4%) Patienten lag eine andere, nicht näher bezeichnete Ursache vor. Bei 8 (2,6%) lag keine Aussage über die Ursache vor. Abbildung 10: Vermutete Ätiologie des Herz-Kreislaufstillstandes 3.6 CT-Befunde Zum Ausschluss eines Hirnödems wurde bei gegebener Indikation eine Computertomographie durchgeführt. Von den 305 primär erfolgreich reanimierten Patienten wurde bei 175 (57,4%) eine CT-Untersuchung durchgeführt. Bei 130 (42,6%) lag kein Befund vor. Im Gesamtkollektiv der 175 primär erfolgreich reanimierten Patienten, bei denen ein Befund vorlag, zeigte sich bei 45 (25,7%) Patienten ein Hirnödem, in 130 (74,3%) Fällen konnte ein Hirnödem ausgeschlossen werden. 34

35 Eine Mark-Rinden-Differenzierung war in 144 (82,3%) Fällen möglich und in 31 (17,7%) nicht. Die Stammganglien konnten in 169 (96,6%) Fällen abgegrenzt werden und in 6 (3,4%) Fällen war dies nicht möglich. Vergleicht man die Gruppe der sekundär erfolgreich Reanimierten mit den Patienten, die noch im Krankenhaus verstorben sind, zeigt sich bei der Gruppe der sekundär erfolgreich reanimierten Patienten nur bei 10 (10,9%) Patienten ein Hirnödem, bei 82 (89,1%) konnte es ausgeschlossen werden. Bei den Verstorbenen zeigten 35 (42,2%) ein Hirnödem, ausgeschlossen wurde es bei 48 (57,8%). Abbildung 11: Gegenüberstellung der sekundär erfolgreich und erfolglos reanimierten Patienten mit und ohne Hirnödem (Signifikanzwert bezieht sich auf den prozentualen Vergleich) Eine Mark-Rinden-Differenzierung war bei 88 (95,7%) Patienten möglich, bei 4 (4,3%) war es nicht möglich. Im Vergleich dazu war bei den Verstorbenen eine Mark-Rinden-Differenzierung in 56 (67,5%) Fällen möglich, nicht möglich war es bei 27 (32,5%). 35

36 Abbildung 12: Gegenüberstellung der sekundär erfolgreich und sekundär erfolglos reanimierten Patienten bezüglich der Differenzierbarkeit des Mark-Rinden Überganges (Signifikanzwert bezieht sich auf den prozentualen Vergleich) Die Stammganglien ließen sich in der Gruppe der Überlebenden bei allen 92 (100%) Patienten abgrenzen. In der Gruppe der Verstorbene ließen sich die Stammganglien bei 77 (92,8%) Patienten abgrenzen. Abbildung 13: Gegenüberstellung der sekundär erfolgreich und sekundär erfolglos reanimierten Patienten bezüglich der Abgrenzbarkeit der Stammganglien (Signifikanzwert bezieht sich auf den prozentualen Vergleich) 36

37 Möchte man noch bei den sekundär erfolgreich reanimierten Patienten die Ergebnisse zu dem GOS bei Entlassung korrelieren, finden sich folgende Ergebnisse in Bezug auf ein Hirnödem: ein Hirnödem zeigte sich bei 5 (17,9%) Patienten mit einem GOS von 2-3. Bei 5 (7,8%) Patienten mit einem GOS von 4-5. Ein Hirnödem konnte in der Gruppe GOS 2-3 bei 23 Patienten (82,1%) und in der Gruppe GOS 4-5 bei 59 Patienten (92,2%) ausgeschlossen werden. Abbildung 14: Häufigkeit des Auftretens eines Hirnödems bzw. des Ausschlusses eines Hirnödems bei sekundär erfolgreich reanimierten Patienten mit GOS 2-3 und GOS 4-5. (Signifikanzwert bezieht sich auf den prozentualen Vergleich) Im Follow up 1 Jahr nach Entlassung zeigten sich keine signifikanten Unterschiede mehr zwischen Patienten mit gutem neurologischem Outcome und Patienten, die entweder eine schlechte Neurologie bzw. ein apallisches Syndrom aufwiesen oder sogar innerhalb eines Jahres nach Krankenhausaufenthalt verstorben waren: 37

38 Abbildung 15: Häufigkeit des Auftretens eines Hirnödems im Follow up 1 Jahr nach Entlassung. (Signifikanzwert bezieht sich auf den prozentualen Vergleich) 3.7 Evaluation laborchemischer Parameter Inflammationsaktivierung CRP Der durchschnittliche Wert des CRP betrug bei Aufnahme im Mittel 14±36,9mg/l (n=259). Bei der Gruppe der sekundär erfolgreich Reanimierten lag der Wert bei 12,3±38,5mg/l (n=148) im Vergleich zur Gruppe der sekundär erfolglos Reanimierten mit einem Wert von 16,3±34,8mg/l (n=111). Es besteht hier keine Signifikanz zwischen den Gruppen (p=0,39). Die Maximalwerte haben sich zwischen den beiden Gruppen nur geringfügig unterschieden (verlegt: 81,6mg/l (n=146); verstorben: 81,9mg/l (n=99)). 38

39 Abbildung 16: Verlauf der durchschnittlichen CRP Werte Auch im Vergleich der Patienten, die mit gutem (GOS 4-5) bzw. schlechtem (GOS 2-3) neurologischem Outcome entlassen wurden, konnten keine signifikanten Unterschiede ausgemacht werden: Abbildung 17: Gegenüberstellung des Verlaufs der durchschnittlichen CRP Werte der sekundär erfolgreich reanimierten Patienten mit GOS 2-3 und GOS

40 Aufnahme GOS 2-3 (n= 29) 10,05±21,35 GOS 4-5 (n=118) 10,13±29,46 p=0,989 Maximum GOS 2-3 (n= 30) 92,69±86,91 GOS 4-5 (n=115) 76,48±84,53 p=0,354 Interleukin 6 Der Interleukin-6 Wert bei Aufnahme war im Mittel im Gesamtkollektiv 242,6±422,2ng/l (n=66). Bei den sekundär erfolgreich Reanimierten betrug der Wert 177,26±332,8ng/l (n=33), bei der Gruppe der vor Entlassung verstorbener Patienten dazu im Vergleich mit einem Durchschnitt von 314,5±498,6ng/l (n=30) höher. Es besteht jedoch keine Signifikanz (p=0,2). Der Maximalwert erreichte im Mittel einen Wert von insgesamt 772,2±1639,6ng/l (n=65). Die Gruppe der sekundär erfolgreich Reanimierten erreichte einen Maximalwert von 627,7±1440,6ng/l (n=35) und die der sekundär erfolglos Reanimierten einen Maximalwert von 940,8±1856,1ng/l (n=30). Auch hier zeigt sich keine Signifikanz (p=0,447). Abbildung 18: Verlauf der durchschnittlichen IL-6 Werte der primär erfolgreich, sekundär erfolgreich und sekundär erfolglos reanimierten Patienten 40

41 Auch bei dem Vergleich der Patienten mit einem GOS von 2-3 und einem GOS von 4-5 bei Entlassung zeigte sich keine Signifikanz. Abbildung 19: Gegenüberstellung des Verlaufs der durchschnittlichen IL-6 Werte der sekundär erfolgreich reanimierten Patienten mit GOS 2-3 und GOS 4-5 Aufnahme GOS 2-3 (n= 9) 403,30±563,10 GOS 4-5 (n=24) 92,50±127,80 p=0,138 Maximum GOS 2-3 (n= 9) 1072,63±2344,13 GOS 4-5 (n=26) 476,69± 984,10 p=0,289 Procalcitonin Der Mittelwert des Procalcitonin bei Aufnahme lag bei 2,83±5,9µg/l (n=31). In der Gruppe der sekundär erfolgreich reanimierten Patienten lag der Wert bei 1,31±2,12µg/l (n=17), bei den sekundär erfolglos reanimierten bei 4,67±8,25µg/l (n=14). Der Maximalwert erreichte im Durchschnitt einen Wert von 4,6±7,77µg/l (n=59) im Gesamtkollektiv. Sekundär erfolgreich Reanimierte hatten dabei im Mittel einen Maximalwert von 3,05±4,00µg/l (n=35), sekundär erfolglos Reanimierte einen Maximalwert von 6,87±10,94µg/l (n=24). 41