Vitamin D der Schlüssel zur Gesundheits-Prävention Das unterschätzte Vitamin D

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1 18/3/2009 Forum Dr. Elisabeth Stöcklin DSM Nutritional Products Ltd R&D Human Nutrition and Health Basel Vitamin D der Schlüssel zur Gesundheits-Prävention Das unterschätzte Vitamin D Vitamin D spielt in allen Lebensphasen, d. h. vom Säugling bis zum alten Menschen eine wichtige Rolle sowohl bei der Entwicklung wie Erhaltung der Knochengesundheit. Vitamin D wirkt auf den Kalziumstoffwechsel und übt damit einen direkten Einfluss auf die Knochenbildung und Mineralisierung der Knochenmatrix aus. Die Wirkung von Vitamin D geht jedoch weit über den klassischen Effekt des Knochenstoffwechsels hinaus. So haben Forschungsergebnisse der letzten 20 Jahre gezeigt, dass Vitamin D neben der endokrinen Wirkung auf den Knochen auch eine nicht skelettbezogene, autokrine Funktion ausübt (Abb. 1). Durch die Entdeckung des Vitamin D Rezeptors (VDR), der im Zellkern als sogenannter Transkriptionsfaktor fungiert und praktisch in allen Geweben im Körper vorkommt, zeigte sich, dass Vitamin D zusätzliche positive Effekte auf verschiedene Organsysteme bewirken kann, wie Muskel, Herzkreislauf, Immunsystem, Niere, Gehirn, Pankreas (Blutzuckerregelung), Haut und Zähne und somit eine mögliche wichtige Rolle in der Erhaltung der allgemeinen Gesundheit spielt. Verschiedene Studien belegen den positiven Zusammenhang zwischen einer verbesserten Versorgung mit Vitamin D und einer verbesserten Muskelkraft, einer Verbesserung der Gangsicherheit und einem verminderten Sturzrisiko. Die Versorgung des Organismus mit Vitamin D wird durch die Messung des Plasmaspiegels von 25-Hydroxyvitamin-D (25-OH-D) bestimmt. In den letzten Jahren wurden weitere wichtige physiologische Funktionen von Vitamin D erforscht und beschrieben, insbesondere bei der Zelldifferenzierung, bei der Inhibition der Zellproliferation, sowie bei der Apoptose von Krebszellen und bei der Regulation des Immunsystems. So zeigen neuere Studien, dass Vitamin D das Risiko für chronische Erkrankungen wie z.b. Hypertonie, Multiple Sklerose, Diabetes Mellitus oder Krebs vermindern kann und es gibt klare Hinweise auf einen Zusammenhang zwischen Vitamin D Mangel und Infektionskrankheiten. Allerdings kommen viele dieser neu entdeckten Funktionen nur dann voll zum Tragen, wenn die Vitamin D Versorgung und die entsprechenden 25-OH-D Plasmawerte im optimalen Bereich liegen, d. h. über 80nmol/L (32 ng/ml) (Abb. 2). Es ist bekannt, dass mit Einheiten Vitamin D pro Tag etwa 50 % aller älteren Personen diesen Wert erreichen (1). Vitamin D Quellen Die Vitamin-D-Versorgung erfolgt einerseits über die Nahrung andererseits wird Vitamin D hauptsächlich über Kalzium Aufnahme/ Kalzium Homeostase Schwerer Mangel Subklinischer Mangel Überdosierung bedeutendste zirkulierende Form Prävention: Osteoporose, CVD, Cancer; MS, Diabetes, Infektionen Messungen des 25-OH-D Plasmaspiegel zeigen wie der Körper mit Vitamin D versorgt ist. Ein wünschenswerter und optimaler Bereich liegt über 80 nmol/l (32 ng/ml) bis ca 150 nmol/l (60ng/ml) (Umrechnungsfaktor : ng/ml x 2.5 = nmol/l) Abb. 1. Endokrine und Autokrine Funktion von Vitamin D. Abb. 2. Wieviel 25-OH-D ist optimal? 27

2 Forum 18/3/2009 UV-B-Strahlung durch die Sonne (Wellenlänge zwischen 290 und 315 Nanometern) in der Haut aus Cholesterinvorstufen gebildet. Aber in gemässigten und nördlichen Breiten (was über 35 nördlich oder südlich vom Äquator liegt) reicht die einfallende Sonnenbestrahlung bis zu 6 Monaten im Jahr nicht aus für eine genügende kutane Vitamin D Synthese und somit sind andere Quellen entscheidend. Die Vitamin D-Einnahme über die Nahrung ist rar, da Vitamin D nur spärlich in Lebensmitteln vorkommt (vorwiegend in Wildlachs, Heering und anderen fetten Fischen- und dazu in nicht genügend hoher Konzentration). UV-B-Strahlung aus dem Sonnenlicht Quelle für Vitamin D Knochen Mineralisierung Ausser der geographischen Breite spielen weitere Faktoren eine Rolle um das in der Haut durch Sonnenlicht gebildete Vitamin D zu beeinflussen. Erschwerend für eine optimale Vitamin D-Versorgung ist, dass die Sonnenstrahlen im Winter in unseren eher nördlichen Breitengraden (Zürich 47, Hamburg 53) nicht ausreichend sind und somit bei vielen Personen, auch bei Jüngeren, ein subklinischer Vitamin D Mangel auftreten kann. So weist der 25-OH-D Plasmaspiegel charakteristische saisonale Schwankungen auf mit Höchstwerten in Spätsommer und Tiefstwerten Ende Winter (2). Insbesondere gefährdet sind Pflegebedürftige und Heimbewohner aber auch ältere Personen, die noch zu Hause leben. Mit zunehmendem Alter nimmt die Eigenproduktion von Vitamin D in der Haut um das 4-fache ab im Vergleich zu jüngeren Personen und ältere Personen halten sich auch seltener im Freien auf. So weisen sie sehr häufig eine defizitäre Vitamin D-Versorgung auf mit einem 25-OH-D Plasmaspiegel von <25nmol/l (10ng/ml) (3). Die Luftverschmutzung beeinflusst auch negativ die eigene Vitamin D Synthese, sowie Sonnenschutzmittel mit einem Sonnenschutzfaktor von 8 oder höher verringern das in der Haut gebildete Vitamin D um mehr als 98%. Im Weiteren wird die Vitamin D Synthese durch die Hautpigmentation beeinflusst: hellere Haut synthetisiert im Sonnenlicht 6 mal so viel Vitamin D wie dunkel pigmentierte Haut, die durch das Melanin die UV-Strahlung abblockiert. Bedingt durch den modernen Lebensstiel verbringen mehr Menschen ihre Freizeit im Innern vor Fernsehen und Computer oder im Auto als sich draussen in der freien Natur zu bewegen. So wird in den letzten 10 Jahren zunehmend erkannt mit welchen Zivilisationskrankheiten der endemische Lichtmangel der modernen Gesellschaft einhergeht. Eine erhöhte Sonnenexposition ist aber auch mit Risiken wie Hautkrebs verbunden. Zusammenfassend ist daher das Sonnenlicht keine ideale und ausreichende Quelle für eine optimale Vitamin-D-Versorgung. Vitamin D Metabolismus Abb. 3. Vitamin D Metabolismus Negativer feedback autokrine Funktion Peripherie Kalzium Absorption Vitamin D wird als essentieller Nährstoff bezeichnet und zählt zu den fettlöslichen Vitaminen. Vitamin D aus der Nahrung oder als Supplement eingenommen wird im Darm zusammen mit Fett absorbiert und gelangt über Chylomikronen und das Lymphsystem in die Leber. Nach Absorption oder endogener Synthese in der Haut wird 28

3 LEBEN mit starken Knochen ACLASTA BEI OSTEOPOROSE Hervorragende Frakturrisikoreduktion über 3 Jahre an allen wichtigen Lokalisationen 1 Signifikante Senkung der Mortalität bei Osteoporosepatienten 2 * Garantierte Compliance 3 ** Hervorragend dokumentierte Sicherheit 1,2,3 ALLE INDIKATIONEN Postmenopausale Osteoporose Osteoporose beim Mann Glukokortikoid-Osteoporose Morbus Paget I340, Juli 2009 Aclasta : Z: Infusionslösung mit 5 mg Zoledronsäure in 100 ml Lösung. I: Behandlung der Osteoporose bei postmenopausalen Frauen und bei Männern; Prävention klinischer Frakturen nach Schenkelhalsfrakturen bei Männern und Frauen; Behandlung und Prävention der glukokortikoid-induzierten Osteoporose bei Frauen und Männern. Behandlung von Morbus Paget des Knochens (osteodystrophia deformans); D: Osteoporoseindikationen: Eine intravenöse Infusion von 5 mg Aclasta einmal jährlich. Morbus Paget: Einmalige intravenöse Infusion von 5 mg Aclasta. Infusion jeweils über mindestens 15 min. KI: Überempfindlichkeit gegenüber Zoledronsäure, anderen Bisphosphonaten oder einem der anderen Bestandteile von Aclasta; Hypokalzämie; Schwangerschaft und Stillzeit. VM: Vor der Gabe ausreichende Hydrierung der Patienten und Serum-Kreatinin-Werte bestimmen; bei vorbestehender Hypokalzämie vor Therapiebeginn adäquate Kalzium und Vitamin D Zufuhr; bei Patienten mit kürzlich erlittener Schenkelhalsfraktur Gabe von bis IE Vitamin D 3 vor der Infusion empfohlen. Insbesondere bei vorbestehender Nierenerkrankung oder anderen Risikofaktoren wurden nach Anwendung Nierenfunktionsstörungen beobachtet. Nicht empfohlen für Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance < 35 ml/min); bei Patienten mit Risikofaktoren zahnärztliche Untersuchung in Betracht ziehen. Weitere Einzelheiten s. Arzneimittel-Kompendium der Schweiz. IA: Vorsicht bei Kombination mit Arzneimitteln, welche möglicherweise ebenfalls die Nierenfunktion beeinträchtigen. UW: Sehr häufi g: Fieber. Häufi g: Grippeartige Symptome (Kopfschmerzen, Myalgie, Arthralgie), Knochen-, Rücken- oder Extremitätenschmerzen, Schwindel, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö, Kältegefühl, Müdigkeit, Asthenie. Gelegentlich: Influenza, Nasopharyngitis, Anämie, Anorexie, verringerter Appetit, Hypokalzämie, Schlaflosigkeit, Lethargie, Parästhesie, Schläfrigkeit, Tremor, Synkope, Dysgeusie, Konjunktivitis, Augenschmerzen, Vertigo, Hypertonie, Flush, Vorhofflimmern, Husten, Dyspnoe, Dyspepsie, Bauch- oder Oberbauchschmerzen, Gastro-ösophagealer Reflux, Ostipation, trockener Mund, Ösophagitis, Gastritis, Rash, Hyperhidrosis, Erythem, Juckreiz, Nackenschmerzen, muskuloskelettale Steifigkeit, Gelenkschwellung, Musklelspasmen, Schulterschmerzen, muskuloskelettale Schmerzen, Gelenksteifigkeit, Arthritis, Muskelschwäche, erhöhtes Serumkreatinin, Pollakiurie, Proteinurie, periphere Oedeme, Durst, Akut-Phase-Reaktion, Rötung oder Schwellung an der Injektionsstelle. Selten: s. Arzneimittel-Kompendium der Schweiz. P: Infusionslösung mit 5 mg/100 ml: 1*. Verkaufskategorie: B. *kassenzulässig. Weitere Informationen entnehmen Sie bitte dem Arzneimittel- Kompendium der Schweiz. ZUL: Novartis Pharma Schweiz AG, Postfach, 3001 Bern. V5 1 Black D. et al. Once-Yearly Zoledronic Acid for Treatment of Postmenopausal Osteoporosis. N Engl J Med 2007;365: Lyles K. et al. Zoledronic Acid and clinical fractures and mortality after hip fracture. N Engl J Med Nov 1;357(18): Arzneimittel- Kompendium der Schweiz. Stand Fachinformation Aclasta März 2009, *bei Patientinnen und Patienten nach Schenkelhalsfraktur; p < **Garantierte Compliance für ein Jahr. Novartis Pharma Schweiz AG, Postfach, 3001 Bern.

4 Forum 18/3/2009 Vitamin D in der Leber zu 25-Hydroxyvitamin D (25- OH-D) metabolisiert und hat als solches eine Speicherfunktion im menschlichen Stoffwechsel. 25-OH-D muss weiter in der Niere zum aktiven Hormon 1,25-Dihydroxyvitamin D (1,25-OH 2 D) hydroxyliert werden. Dieser aktive Schritt ist vom Parathormon (PTH) in Abhängigkeit vom Kalzium Spiegel unter Rückkoppelung streng reguliert. Der PTH Spiegel steigt bei erniedrigtem Kalziumspiegel im Blut um die Kalziumresorption aus dem Darm wiederum über die Aktivierung von 1,25-OH 2 D zu erhöhen jedoch wird gleichzeitig bei erhöhtem PTH die Kalzium Mobilisation aus dem Knochen aktiviert und damit die Knochenresorption beschleunigt (Abb. 3). Der aktive Metabolit 1,25-OH 2 D (Calcitriol) zeigt aufgrund vieler neuer Erkenntnisse über Ursprung, Synthese, sowie Funktionen eine Verwandschaft mit den Steroidhormonen. Der aktive Metabolit 1,25-OH 2 D kann in der Peripherie in den verschiedensten Geweben an den VDR binden und über verschiedene Signalübertragungswege über 200 Gene aktivieren um in den Zellstoffwechsel einzugreifen. Damit werden verschiedene physiologische Wirkungen von Vitamin D beeinflusst wie Zelldifferenzierung, Inhibition der Zellproliferation, sowie die Apoptose von Krebszellen und die Regulation des Immunsystems. Der Vitamin D Status wird nur anhand vom 25-Hydroxyvitamin-D-Spiegel (25-OH-D) im Blut bestimmt und gilt als bester und sensitiver Indikator zur Erfassung eines Vitamin D Mangels, einer insuffizienten oder adäquaten Vitamin D Versorgung oder einer Hypervitaminose, d.h. er widerspiegelt die längerfristige Vitamin D Versorgung der letzten 2 4 Monate. Die Messung von Vitamin D im Blut gibt keine Hinweise zum Vitamin D-Versorgungszustand. Auch die Messung der aktiven Form 1,25-OH 2 D ist Sache der Forschung oder in seltenen Fällen der Spezialisten. Die Konzentration von 1,25-OH 2 D im Plasma ist um tausendmal kleiner (in picogram/ml) als 25-OH-D (nanogram/ml) (Tab.1). Tab. 1. Formen/Synonyme von Vitamin D 3 Entstehung von Vitamin D Vitamin D Formen & Synonyme Prävitamin D 3 Vitamin D 3 Cholecalciferol Calcidiol Calcifediol 25-Hydroxyvitamin D 25-OH-D 1,25-Dihydroxyvitamin D 1,25-OH 2 D Calcitriol Vitamin D 2 Ergocalciferol Vitamin-D- Mangel ist weit verbreitet In der Haut aus 7-dehydroxycholesterol synthetisiert In Nahrungsmittel vorkommend oder durch UV-B Licht in der Haut synthetisiert Entsteht in der Leber durch eine Hydroxylierung als erster Metabolit, der die bedeutenste zirkulerende Form im Blut ist Hormon und biologisch aktive Form des Vitamin D 3. Entsteht in der Niere oder auch vielen anderen Organen durch eine zweite Hydroxylierung Vorkommen in wenigen pflanzlichen Nahrungsmitteln. Weniger aktiv als Vitamin D 3 Der chronische Vitamin D Mangel ist weltweit verbreitet, und hat das Ausmass einer Pandemie erreicht. Daten aus den USA weisen darauf hin, dass es in den letzten 15 Jahren zu einer Verschlechterung der Vitamin D Versorgung gekommen ist (4). Der 25-OH-D Plasmaspiegel liegt in Europa im Mittel bei 45nmol/l, und in USA bei 54nmol/l (5) was deutlich unterhalb des gewünschten Wertes von 80nmol/l (32ng/ml) liegt, der als unterer Grenzwert für eine adäquate Vitamin D Versorgung angesehen wird. In den letzten Jahren wurde in klinischen Studien wiederholt gezeigt, dass ein 25-OH-D Spiegel unter 50 nmol/l (20ng/ml) vorwiegend bei älteren Personen nicht ausreicht um eine gesunde Knochenstruktur zu erhalten. Ein chronischer Vitamin D Mangel zeigt sich 30

5 18/3/2009 Forum Tab. 2. Vitamin D Status und Vitamin D Spiegel im Blut Vitamin D Status und Vitamin D Spiegel im Blut Vitamin D Status ng/ml 25-OH-D Spiegel nmol/l Absoluter Mangel Rachitis Symptome möglich <20 < 50 Subklinischer Mangel Kalziumaufnahme behindert und PTH erhöht Regelrechte Versorgung Optimaler Bereich Normal in Sonnenländern Überdosierung > 100 > 250 Intoxikation > > Angegeben ist jeweils der Messbereich in ng/ml und in nmol/l, da die Ergebnisse unterschiedlich dokumentiert werden. Beide Angaben entsprechen sich jedoch mit einem (gerundeten) Umrechnungsfaktor: ng/ml x 2.5 = nmol/l in einem tiefen 25-OH-D Plasma Spiegel, der mit einem erhöhten PTH korreliert und zu einem sekundären Hyperparathyreoidismus führt und damit den Knochenabbau weiter beschleunigt. Ein erhöhtes PTH ist mit einer vermehrten Knochenresorption (Osteoporose) und somit einem erhöhten Frakturrisiko verbunden. Vitamin D Mangel ist somit ein häufiger pathogenetischer Faktor der Osteoporose (Tab. 3). Der klassische schwere Vitamin D Mangel führt zu schlecht mineralisierten Knochen mit Wachstumsstörungen, beim Kind als Rachitis bekannt und Osteomalazie beim Erwachsenen. In beiden Fällen kommt es durch den schweren Vitamin D Mangel zu Knochenerweichung. Zudem kann ein schwerer Vitamin D Mangel zu Muskelschmerzen führen was auf eine proximalen Myopathie hindeutet mit gestörter neuromuskulärer Koordination Tab. 3. Vitamin D Mangel und mögliche Gesundheitsauswirkungen Klassischer, schwerer Vitamin D Mangel Rachitis, Osteomalazie Hypokalzämie Weitere mögliche Gesundheitsauswirkungen Chronischer Vitamin D Mangel Alle Altersgruppen Infektanfälligkeit Autoimmunerkrankungen Ältere Bevölkerung Osteoporose / Osteoarthritis Muskelschwäche Hypertonie Diabetes mellitus Parodontalerkrankung Krebs und eingeschränktem Gleichgewicht und ist durch eine Vitamin D Supplementierung reversibel. Involvierte Mechanismen zeigen, dass Vitamin D über den Vitamin D Rezeptor einen direkten Einfluss auf die Muskeln ausübt (6, 7) (Tab. 2). Vitamin D wirkt doppelt auf Knochengesundheit und Muskelkraft Vitamin D und Knochengesundheit Frühe Kindheit Wachstumsstörungen Verzögerte Organentwicklung Lebenslange Prädisposition Diabetes type 1 Multiple Sklerose Kindheit Wachstumsstörungen, Knochendichte Adoleszenz Maximale Knochendichte (Peak bone mass) Die Knochen sind ein lebendes Organ, bauen sich um und verändern sich. In der Jugend und Adoleszenz überwiegt der Knochenaufbau bis zum Abschluss des Knochenwachstums, d.h. bis die Knochenmasse Peak bone mass erreicht hat. Anschliessend überwiegt der Knochenabbau und durch einen vermehrten Knochensubs- 31

6 Forum 18/3/2009 Knochendichte Aufbauphase Pubertät Maximale Knochendichte Peak bone mass Abbauphase Menopause Lebensalter in Jahren Abb. 4. Knochendichte im Verlauf des Lebens Frauen Männer Erhöhtes Osteoporose Risiko tanzverlust kann es zur Osteoporose kommen. Besonders Frauen nach der Menopause sind von einem vermehrten Knochensubstanzverlust betroffen und damit Hauptrisikogruppe für Osteoporose. Eine hohe Peak bone mass bietet einen gewissen Schutz vor einer Osteoporose im frühen Alter (Abb. 4.). Die Wahrscheinlichkeit einer Frau, eine oder mehrere Wirbelfrakturen zu erleiden beträgt ca. 30%, die Wahrscheinlichkeit einer Schenkelhalsfraktur ca. 15% bei einem vermutlich hohen Anteil einer Osteoporose als Mitursache. Für den Mann sind die Inzidenzen ca. 50% niedriger. Der Einfluss des Vitamin D-Mangels auf die Rachitis beim Kind ist bekannt, jedoch weniger häufig wird ein Vitamin D-Mangel beim Erwachsenen mit einem dadurch beschleunigtem Knochenabbau assoziiert wie auch die sich daraus entwickelnde Osteoporose. In einer Dosis- Wirkungs-Analyse konnte eine positive Korrelation zwischen dem 25-OH-D Plasmaspiegel und der Knochendichte sowohl bei jüngeren (20 49-jährigen) wie auch bei älteren Erwachsenen (über 50-jährige) nachgewiesen werden (8). Auch zeigten Patienten mit einer Schenkelhalsfraktur, wie auch Patienten mit einer Wirbelfraktur im Schnitt einen tiefen 25(OH)D Plasmaspiegel. Vitamin D und Muskelkraft Ein chronischer Vitamin-D-Mangel ist im höherem Lebensalter weit verbreitet und führt über eine Beeinträchtigung der muskuloskeletalen Koordination zu einer Zunahme der Sturzhäufigkeit. In plazebokontrollierten Studien bei älteren Personen konnte die Wirksamkeit von Vitamin D bezüglich Verbesserung der Muskelkraft (9,10) und des Gleichgewichts (11) belegt werden. Im weiteren reduzierte Vitamin D das Sturzrisiko bei älteren Personen um 22 Prozent im Vergleich zu Plazebo oder Kalzium (12). In einer kürzlich erschienen Metaanalyse zeigte sich, dass die Wirkung von der Dosis abhängt, wobei sich in der höheren Dosierung von > Einheiten pro Tag eine signifikante Sturzreduktion zeigte, während die niedrige Dosierung keine Sturzreduktion aufwies (13). Die Prävention von Stürzen wirkt sich auch direkt auf die Prävention von Frakturen aus. So bewirkt Vitamin D eine Doppel- Funktion auf die Knochengesundheit einerseits durch eineverbesserung der Knochendichte andererseits ist eine Verbesserung der Muskelkraft und des Gleichgewichts von eminenter Bedeutung. Durch einen Ausgleich des Vitamin-D-Defizits läßt sich eine Sturzreduktion im Alter von bis zu 50% erreichen und kann damit vor weiteren schwerwiegenden Folgen schützen. Vitamin D Mangel hat vielfältige gesundheitliche Auswirkungen Ein Vitamin D-Mangel hat vielfältige Konsequenzen. Neben der klassischen Rolle von Vitamin D auf den Knochenstoffwechsel sind zunehmend gesundheitsfördernde Wirkungen von Vitamin D auf anderen Gebieten erforscht und beschrieben worden. Zahlreiche epidemiologische Daten weisen auf eine Assoziation zwischen einem niedrigem 25-OH-D Spiegel hin und einem deutlich erhöhten Risiko wie Krebs (Colon-, Prostata, und Brustkrebs) (14) oder Autoimmunerkrankungen (Multiple 32

7 18/3/2009 Forum Sklerose, rheumatoide Arthritis, Morbus Crohn) (15-19). Einen weitern Hinweis ergibt sich in einer deutlichen Korrelation zwischen zunehmender geographischer Breite und dem erhöhten Risiko für z.b Multiple Sklerose oder Krebs, die in den nördlichen Ländern von Europa, USA und Australien signifikant häufiger auftreten. Ebenso benötigt das Immunsystem eine ausreichende Vitamin D Versorgung. Neben retrospektiven Studien zeigen bei der Immunfunktion zwei randomisierte kontrollierte klinische Studien eine signifikante Reduktion von Infekterkrankungen (einschliesslich Influenza), die mit Vitamin D behandelt wurden. Der 25-OH-D Plasma Spiegel erhöhte sich dabei in den optimalen Bereich von >80nmol/l (20). Ausserdem verdichtet sich die Datenlage, dass eine inadäqute Vitamin D- Versorgung in jungen Jahren das Auftreten bestimmter chronischer Erkrankungen wie Multiple Sklerose und Typ I Diabetes begünstigen kann. Im Weiteren treten bei Vitamin D-Mangel vermehrt kardiovaskuläre Erkrankungen auf wie epidemiologische Daten aus gross angelegter Studien gezeigt haben. In der Framingham-Herz-Studie ging ein 25-OH-D Mangel von unter 37.5nmol/l mit einem 62 Prozent erhöhten Risiko für Herzinfarkt, Koronarinsuffizienz oder Herzinsuffizienz einher im Vergleich zu Personen mit 25(OH)D Konzentrationen oberhalb dieses Wertes (21). Kriterien zur Sicherheit von Vitamin D Der 25-OH-D Plasma Spiegel ist ein sensitiver Indikator des Vitamin D Status. Er reflektiert nicht nur das durch Nahrung eingenommene Vitamin D sondern auch das durch kutane Synthese produzierte Vitamin D und zeigt wie der Körper mit Vitamin D versorgt ist. Eine exzessive orale Zufuhr von Vitamin D kann zu Hyperkalzämie führen, was sich in Nierensteinen, Nierenverkalkungen äussert und bis hin zu Nierenversagen oder zum Tod führen kann. Heute wird dieses klinische Bild nur noch selten beobachtet, so bei versehentlicher oder absichtlicher Vergiftung. In 2007 wurde ein risk assessment zu Vitamin D veröffentlicht (22). Dazu wurde die Literatur zur Intoxikation von Vitamin D sowie alle kontrollierten Studien re-analysiert und es konnte gezeigt werden, dass bei einer 25(OH)D Plasma Konzentration von unter 500 nmol/l keine bestätigten Fälle von Vitamin D (Cholecalciferol)-Intoxikation (Hyperkalzämie) beschrieben wurden. Um einen Plasma-Spiegel von 500nmol/L zu erreichen, müssten gesunde Erwachsene über einen längeren Zeitraum täglich bis 50000IE Vitamin D pro Tag einnehmen, was weit über den heutigen Empfehlungen liegt. Unter optimalen Bedingungen und bei Ganzkörperbestrahlung kann die Haut eines jungen Erwachsenen bis 20000IE ( microgram) Vitamin D bilden, was ein vielfaches der Nahrungsempfehlungen von IE Vitamin D täglich entspricht. Sie weisen auch häufig eine Plasmakonzentration von 125 bis 225nmol/l auf (23). Eine Vitamin D Toxizität durch Sonnenlicht wurde bisher nicht beobachtet. Fazit Klinische Studien belegen die gesundheitsfördernde Wirkung von Vitamin D vor allem durch die signifikante Verbesserung der Sturz- und Frakturprävention. Voraussetzung ist allerdings eine höhere Dosierung von Vitamin D um optimale Plasmawerte zu erreichen. Während die offiziellen Empfehlungen höchstens 400 Internationale Einheiten (IE) betragen, empfehlen die Experten schon länger, dass mindestens 800IE, wenn nicht sogar 1000IE notwendig sind. Die derzeitigen D-A-CH-Referenzwerte für Vitamin D liegen in der Höhe von 200IE (5mcg) pro Tag für Erwachsene unter 65 Jahren und von 400IE (10mcg) für Erwachsene über 65 Jahre. Diese Werte sind allerdings bei Weitem nicht ausreichend, um eine Optimierung der Vitamin D Versorgung zu erzielen. Die Leitlinien zur Osteoporoseprophylaxe empfehlen jedoch 1000IE Vitamin D. 33

8 Forum 18/3/2009 Die tägliche Versorgung der breiten Bevölkerung mit 1000IE Vitamin D könnte zur Normalisierung des Vitamin D Status führen und hätte damit positive Effekte auf Sturzhäufigkeit, Frakturrisiko, Herzkreislaufgesundhit und Immunfunktionen. Literatur 1. Bischoff-Ferrari H. Estimation of optimal serum concentrations of 25-hydroxyvitamin D for multiple health outcomes. Am J Clin Nutr 2006; 84: Holick M. The Vitamin D epidemic and its Health Consequences. J Nutr 2005; 135:2739S 2748S. 3. McKenna M. Differences in vitamin D status between countries in young adults and elderly. Am J Med 1992; Looker AC. Serum 25-hydroxyvitamin D status of adolescents and adults in two seasonal subpopulations from NHANES IIl Bone 2002; 30: Hagenau T. Global vitamin D levels in relation to age, gender, skin pigmentation and latitude: an ecologic meta-regression analysis. Osteoporos Int. 2009; 20: Bischoff-Ferrari H. Vitamin D Receptor expression in human muscle tissue decreases with age. J Bone Miner Res 2004; 19: Boland R. Role of vitamin D in skeletal muscle function. Endocrine Reviews 1986; 7: Bischoff-Ferrari H. Positive association between 25-hydroxyvitamin D levels and bone mineral density: a population based study of younger and older adults. Am J Med 2004; 116: Bischoff-Ferrari H. Effects of vitamin D and calcium supplementation on falls: a randomized controlled trial. J Bone Miner Res 2003; 18: Pfeifer M. Effects of a long-term vitamin D and calcium supplementation on falls and parameters of muscle function in community-dwelling older individuals. Osteoporos Int. 2009; 20: Pfeifer M. Effects of a short-term vitamin D and calcium supplementation on body sway and secondary hyperparathyroidism in elderly women. J Bone Miner Res 2000; 15: Bischoff-Ferrari H. Effect of vitamin D on falls: a meta-analysis. JAMA 2004; 291: Bischoff-Ferrari H. Fall prevention with supplemental and alphahydroxylated vitamin D: a meta-analysis of randomized controlled trials. JBMR in press. 14. Holick M. Vitamin D deficiency. N Engl J Med 2007; 357: Adorini L. Control of autoimmune diseases by the vitamin D endocrine system. Nat Clin Pract Rheumatolo 2008;4: Kamen D. Vitamin D in systemic lupus erythematosus. Curr Opin Rheumatol. 2008; 20: Cutolo M. Vitamin D involvement in rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis 2009; 68: Munger KL. Serum 25-hydroxyvitamin D levels and risk of multiple sclerosis. JAMA 2006; 296: Zittermann A. Vitamin D in preventive medicine: are we ignoring the evidence? Brit J Nutr 2003; 89: Wejse C. Vitamin D as supplementary treatment for Tuberculosis- A double blind randomized placebo-controlled trial. Am J Respir Crit Care Med ; 179: Wang TJ. Vitamin D deficiency and risk of cardiovascular disease. Circultion 2008; 117: Hathcock J. Risk assessment for vitamin D. Am J Clin Nutr 2007; 85: Grant W. Benefits and requirements of vitamin D for Optimal Health. Altern Med Rev. Band ;