Herzlich willkommen Dr. med. Natalie Köger, OA i.v.rheumatologie / Innere Medizin KSSG. Herzlich willkommen

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1 Herzlich willkommen Dr. med. Natalie Köger, OA i.v.rheumatologie / Innere Medizin KSSG Herzlich willkommen Dr. med. Szilveszter Pekardi, OA Gastroenterologie/Hepatologie Spital Wil Gastroenterologie Rheumatologie Patienten mit primär rheumatischen Erkrankungen auch behandlungsbedürftige gastrointestinale Krankheitsmanifestationen bzw. entsprechende Symptome aufweisen zb: Systemische Sklerose (CREST) Patienten mit gastroenterologischen Erkrankungen, die über rheumatische Beschwerden klagen Chronisch entzündliche Darmerkrankungen Lupus like Syndrom Infektiöse Arthropathien M. Whipple Hämochromatose 1

2 M. Crohn Colitis ulcerosa IBD klinischer Verlauf IBD = Autoimmunerkrankung (?), systemische Erkrankung EIM umfassen Krankheitsbilder, die ausserhalb des GI Traktes bei MC und UC auftreten und eine gemeinsame Pathogenese vermuten lassen. 2

3 Extraintestinale Manifestationen Periphere Arthritis Spondylarthropathie Erythema nodosum Pyoderma gangrenosum Uveitis Episkleritis Primär sklerosierende Cholangitis (PSC) Aphtöse Ulzera Assoziierte Autoimmunerkrankungen Hämolytische Anämie Schilddrüsenerkrankungen Osteopenie Vitiligo Insulinabhängiger Diabetes Nicht krankheitsspezifische Komplikationen und Begleiterkrankungen Thromboembolische Komplikationen Osteoporose Nierensteine Gallensteine Amyloidose Extraintestinale Manifestationen Periphere Athritis Spondylarthropathie Erythema nodosum Pyoderma gangrenosum Uveitis Episkleritis Primär sclerosierende Choangitis (PSC) Aphtöse Ulzera Assoziierte Autoimmunerkrankungen Nicht krankheitsspezifische Komplikationen und Begleiterkrankungen Bei den EIM kann zwischen solchen, die mit der Krankheitsaktivität der CED assoziiert sind, und solchen, die unabhängig von der Krankheitsaktivität der CED auftreten, unterschieden werden Schubassoziierte und nicht schubassoziierte EIM bei CED Hämolytische Anämie Schilddrüsenerkrankungen Osteopenie Vitiligo Insulinabhängiger Diabetes Thromboembolische Komplikationen Osteoporose Nierensteine Gallensteine Amyloidose mit Krankheitsaktivität assoziiert Periphere Arthritiden Erythema nodosum Aphtöse Ulzera Unabhängig von der Krankheitsaktivität Spondylarthropathie Pyoderma gangrenosum Pirmär sklerosierende Cholangitis 3

4 Häufigkeit von EIM bei CD 43% bei CU 31 % Axial Gelenkbeteiligung Peripher Periphere Arthritis - Typ 1 - Typ 2 - Kolonbefall (UC, Crohn - Colitis Etwa 15 % aller Patienten mit MC und ca. 8% mit CU leiden an mehr als einer EIM Axiale Arthropathien - ankylosierende Spondylitis, Sacroileitis, Periphere Arthritis Typ 1 - Pauciarticulär = wenige Gelenke - < 5 Gelenke, meist grosse Gelenke wie Knie, Ellenbogen, Schultern - stark mit der Aktivität der CED assoziiert, mit Schub verbunden - meist akute Verläufe - Starke Assoziation mit anderen EIM - Keine bleibenden Gelenkschäden Periphere Arthritis Typ 1 - Therapie - CED Therapie optimieren - NSAR zurückhaltend - Ggf. COX 2 Antagonisten - Novalgin, Opiate - Physiotherapie, Ruhigstellen - Lokale Steroid Injektion 4

5 Periphere Arthritis Typ 2 - Polyarticulär = viele Gelenke - 5 Gelenke, meist symmetrische Beteiligung der Metacarpophalangeal- und Metatarsophalangealgelenke - Kann auch unabhängig von der Krankheitsaktivität der CED - eher chronische Verläufe (Monate, Jahre) - geringe Assoziation mit anderen EIM - selten erosiv Periphere Arthritis Typ 2 Therapie - Sulfasalazin - Novalgin, Opiate - Methotrexat - anti TNF - alpha Axiale Arthropathien - Sacroileitis (Kreuzbein Darmbeingelenk) - Wirbelsäulenbefall:Spondylarthropathie % % in der Normalbevölkerung - Nächtlicher/morgendlicher Rückenschmerz oft Besserung nach Bewegung - Verminderte LWS Beweglichkeit - HLA B27 Axiale Arthropathien - Therapie - Sulfasalazin wirkungslos - Methotrexat wirkungslos - Physiotherapie, NSAR?! - anti TNF alpha Therapie - + Synovitis, Dactylitis, Enthesiopathie - MC: 22 % - CU: 2-6% 5

6 Medikamente Das therapeutische Management der schubassoziierten extraintestinalen Manifestationen besteht im Wesentlichen in der Therapie der CED. Aminosalicylate Sulfasalazin Mesalazin Steroide Prednison Budesonid Immunsuppressiva AZA 6 MP MTX Biologika anti TNF alpha Integrin Antagonist IL 12/23 Antagonist Biologika Anti TNF alpha Integrin Antagonist Infliximab (Remicade) Adalimumab (Humira) Golimumab (Simponi) Certolizumab (Cimzia) Entyvio Enteropathische Arthropathien infektiöser Genese - Salmonella typhimurium - Shigella flexneri - Campylobacter jejuni - Yersinia enterocolitica - Die bakterielle Infektion geht der Arthritis immer voraus IL 12/23 Antagonist Stelara M. Whipple - Tropheryma whipplei Hämochromatose 6

7 Spondylarthritis Oberbegriff für eine Gruppe von Erkrankungen Ankylosierende Spondylarthritis Nichtradiografische Spondylarthritis undifferenzierte Spondylarthritis Reaktive Arthritis Spondylitis und Arthritis bei Psoriasis oder chronisch inflammatorischen Darmerkrankungen FALL 1 A.A., m, 1978, Bauingenieur Vorerkrankungen: Colitis ulcerosa 2004 Behandlung: zunächst 5-Aminosalicylat- Therapie Fall 1 A.A Vorstellung des 28 jährigen Patienten bei Ihnen mit tieflumbalen Rückenschmerzen Fall 1 A.A. Wir sind hellhörig... was interessiert uns an diesem Rückenschmerz...oder einfach zuwarten? 7

8 KLINISCHES LEITSYMPTOM: der entzündliche Rückenschmerz - Alter bei Beginn < 40 Jahre - schleichender Beginn - Besserung bei Bewegung - keine Verbesserung bei Ruhe - nächtliche Schmerzen erfüllt, wenn 4 der 5 Punkte zutreffen (ASAS Definition) Iliosakralgelenk Raubler, Anatomie des Menschen, Band 1 Bewegungsappara Funktions- und Provokationstests des Iliosakralgelenkes Viererzeichen Beurteilung des Spannungszustandes der Adduktorenmuskulatur 1. Mennell Zeichen/3 Stufen Tests 2. Federungstest cum femoro 3. Rütteltest 4. Vorlaufphänomen 5. Wechselnde Beinlänge 6. Spine Test 7. Vierer Zeichen nach Patrick Klinische Tests an Knochen, Gelenken und Muskeln, Buckup K. & J, Thieme 8

9 3-Phasen Test (3 Stufen Hyperextensionstest) Spine Test A) Fixation Ileum (1 Hand Bein, 1 Hand Becken) Hyperextension B) Fixation ISG C) Fixation der LWS Mennell Zeichen: B/C Normalbefund: alles schmerzfrei SZ Phase 1: Hüfte SZ Phase 2: ISG Klinische Tests an Knochen, Gelenken und Muskeln, Buckup K. & J, ThiemeSZ Phase 3: Lumbosakraler Übergang Fixieren Spina iliaca posterior superior/ Crista sacralis mediana Anheben des Beines Normalbefund: Absinken der Spina iliaca posterior nach caudal cm beim angehobenen Bein Blockierung: Absinken verbleibt, die palpierte Spina iliaca posterior superior bewegt sich sogar meist nach kranial Vorlaufphänomen FALL 1 A.A. Labor: HLA B27 CRP/BSR (Blutbild, Nierenwerte, Leberwerte...) HarmsSpinesurgury.com 9

10 FALL 1 A.A. Fall 1 A.A. Welche Bildgebung? Röntgen: früher Goldstandard radiografische versus nichtradiografische Spondylarthritis ISG Zielaufnahme nach Barsony/ Beckenübersicht zur Verfügnung gestellt von der Radiologie des Kantonsspital St. Gallen Definition Sakroiliitis im MRI Typisches Knochenmarksödem in der STIR Sequenz (hyperintens) subchondral, multifokal, signifikant gross nicht gut zu definierende Abgrenzungen entsprechende Areale mit verminderter Signalintensität in der T1 Wichtung (hypointens) Abzugrenzen von strukturellen Läsionen (Sklerose, Fett Metaplasie, Erosion und Ankylose) mindestens in 2 Schnitten! Welche Therapie? Immer im Konsens mit den Gastroenterologen NSAR oft nur eingeschränkt nutzbar (Ausnahme Celebrex) immer lokale Steroidinjektion wenn möglich Biologika oft frühzeitig Ann Rheum Dis Nov;75(11): doi: /annrheumdis Epub 2016 Jan

11 Fall 1 A.A. FALL 1 A.A. Medikamentöse Therapie (Gastroenterologisch und Rheumatologisch) Sulfasalazin 2008-? Azathioprin 08/2010 bis dato Infliximab , sekundärer Wirkverlust Adalimumab Kopfschmerzen Certulizumab 06/ /18 (erneuter Schub, keine Antikörper) Golimumab 01/18- bis dato Infiltrationstherapien: -halbjährliche ISG Infiltrationen -ISG Denervierung 01/14: seitdem bezüglich der Gelenke beschwerdefrei (natürlich unter der aus gastroenterologischen Gründen initiiereten Biologika Therapie) Fall 2 B.Y. Fall 2 B.Y. Frau B.Y. 1960, Lehrerin M. Crohn ED 07/2010 initial nicht medikamentös zu behandeln passagere Steroidtherapie, Enacort 3 mg seit 07/2010 St.n. Iliozökalresektion mit Side to side Ileoascendostomie 04/2011 gleichzeitiger Beginn mit polytopen steroidsensibelen Arthralgien und rezidivierende Arthritiden in den MCP Gelenken zur Verfügnung gestellt von der Radiologie des Kantonsspital St. Gallen 11

12 Fall 2 B.Y. Therapiestand: Prednison intermettierend Methotrexat s.c. 10/ /2015 und ab 05/2017 (unzureichende Wirksamkeit) Leflunomid 05/ /16 (ungenügende Wirksamkeit) Salazopyrin 08/ /16 (gastrointestinale Unverträglichkeit) Remicade 05/ /2013 (unzureichendes Gelenkansprechen) Humira 11/ /2014 Cimzia 07/ /2014 Simponi (Golimumab) seit 05/2017 Fall 2 B.Y. Fall 2 B.Y Fall 2 B.Y. Therapieeskalation? Oder wie weiter? 12

13 Lokaltherapie NSAR Fall 2 B.Y. Es gibt eine gute Evidenz für topische NSAR mit einer NNT von 5-11 für den akuten muskuloskeletalen Schmerz. Bei chronischen Schmerzen ist die NNT höher, aber ein Teil der Patienten hat immer noch ein gutes Ansprechen. Systemische NSAR Therapie- Precision Trial 24,081 Patienten Randomisiert in eine Celecoxib Gruppe (mean [±SD] daily dose, 209±37 mg), in eine Naproxen Gruppe (852±103 mg), oder eine Ibuprofen group (2045±246 mg) Mittlere Behandlungszeit 20.3±16.0 Monat, mittlere follow-up Zeit 34.1±13.4 Monate Hohe Lost of follow up und Drop Out Zahlen Zusammenfassung: Arthritis Patienten, welche NSAR und Esomeprazol einnahmen, haben gelegentlich klinisch signifikante gastrointestinale Ereignisse. Celecoxib mit Esomeprazol ist diesbezügliche sicherer, trotz einer niedrig dosierten Aspirin Therapie oder der Einnahme von Corticosteroiden. Topical analgesics for acute and chronic pain in adults - an overview of Cochrane Reviews. Derrs S et al; 2017; Cochrane database Randomised clinical trial: gastrointestinal events in arthritis patients treated with celecoxib, ibuprofen or naproxen in the PRECISION trial. Yeomans et al Aliment Pharmacol Ther. Fall 2 B.Y. Fall 3 W.S Morbus Crohn - St. n. Ileozökalpolresektion Therapie mit Imurek 09/12 bis 05/14 - intermittierend Budesonid bei rezidivierenden Schüben - bekannte Anastomosenstenose seit 2008, wahrscheinlich gemischt entzündlich/fibrotisch -- mehrfache Ballondilatation der Stenose am 01, 02, 11 und 12/13 - Adalimumab 12/13 bis 01/15, in Remission, abgesetzt bei fraglichem fixen toxischen Arzneimittelexanthem - Infliximab 02/15 bis 02/16, in Remission, ebenfalls abgesetzt bei fraglichem Arzneimittelexanthem 13

14 Fall 3 W.S. - seit rund 3 Jahren bestehende wechselnde Gelenkschmerzen, nun zunehmend, grosse und kleine Gelenke betroffen - Anlaufschmerz für wenige Sekunden. In der Nacht bei Drehbewegungen vom Bauch auf den Rücken gelegentlich lumbale Rückenschmerzen Fall 3 W.S. Vd.a. Arzneimittelexanthem unter Remicade nach Absetzenvermehrt Schmerzen Reexposition vermehrt Ausschlag Und nun? Fall 3 W.S. Fall 3 W.S. 14

15 Fall 3 W.S LUPUS LIKE REAKTION? Fall 3 W.S Fall 3 W.S Nach der Steroidstosstherapie im April 2016 und dem Einsatz von Methotrexat hat die Patientin keine Gelenkbeschwerden mehr Auch die Hauptsymptome mit dem ausgeprägtem Erythem im Gesicht sind vollständig rückläufig. Die initiale Steroidtherapie konnte problemlos ausgeschlichen werden. Trotz ausführlichster Abklärung durch die Kollegen der Dermatologie am USZ lässt sich letztendlich eine genaue Ursache des Hautexanthems als auch der ANA-Positivität nicht abschliessend beurteilen. die Hautbiopsie als auch die Immunologie nicht sicher zu dieser Diagnose. Und jetzt woran denken sie? 15

16 Gaude Atypical focal forms of Whipple's disease seen by rheumatologistsjoint Bone spine 16