Fehlermanagement im medizinischen Alltag

Transkript

1 Fehlermanagement im medizinischen Alltag armin wunder, Institut für Allgemeinmedizin Frankfurt am Main, 20. Juni 2018

2 Kasuistik Patient, 28 Jahre alt, Einzelhandelskaufmann Erstkontakt Schwindelzustände, Oberbauchbeschwerden Welche Fragen haben Sie an den Patienten?

3 Kasuistik Untersuchung: DS im Oberbauch Leichte Blässe RR bds. 150/90 mmhg Diagnostik?

4 Kasuistik Diagnostik: Sono Abdomen o. p. B. Labor LZ-RR Messung

5 Kasuistik Ergebnisse LZ-RR Durchschnitt 146/88 mmhg Labor Hb: 9,8 g/dl Ursache?

6 Kasuistik Medikation: Aspirin protect 100 mg 1 0 0

7 Kasuistik Medikation: Aspirin protect 100 mg Godamed 500 mg 0 0 1

8 Kasuistik Medikation: Aspirin protect 100 mg Godamed 500 mg ASS 300 mg 0 1 0

9 Noch eine Kasuistik Eine Patientin mit Schwindelzuständen

10 Noch eine Kasuistik Eine Patientin mit Schwindelzuständen Glukose im Serum 651 mg/dl

11 Noch eine Kasuistik Eine Patientin mit Schwindelzuständen Glukose im Serum 651 mg/dl Glukose im Serum 159 mg/dl

12 Was erwartet Sie heute?

13 Fehler Fehler? Unerwünschtes Ereignis Kritisches Ereignis Aktive Fehler Zwischenfall Behandlungsfehler (juristischer Begriff!) Kunstfehler Sorgfaltsmangel Verschulden

14 Begriffswirrwarr - Pragmatismus Im Gesundheitswesen besteht um den Begriff Fehler ein wahres Begriffswirrwarr. Pragmatische Definition in der Praxis: Ein Fehler ist das, was Sie als Fehler empfinden. Das ist jeder Vorfall, von dem Sie behaupten: Das war eine Bedrohung für das Wohlergehen des Patienten und sollte nicht passieren. Ich möchte nicht, dass es noch einmal passiert.

15 Unerwünschtes Ereignis Ein für den Patienten schädliches Ereignis, das durch die medizinische Versorgung ausgelöst wird und nicht durch die Erkrankung. Ein falscher Plan für ein richtiges Ziel. Ein richtiger Plan falsch ausgeführt.

16 Was ist Patientensicherheit?

17 Was ist Patientensicherheit? Die Abwesenheit unerwünschter Ereignisse in der Gesundheitsversorgung und alle Aktivitäten zu ihrer Vermeidung

18 Warum beschäftigen wir uns überhaupt damit? Malpractice crisis : steigende Kompensationszahlungen der Haftpflichtversicherer für Behandlungsfehler in 1980er Jahren Harvard Medical Practice Study 1991 To Err Is Human 1999

19 Bericht Patientenakten des Institute of Medicine in 51 Kliniken an die gescreent Regierung der In USA 3,7 To % der Err Is Patientenakten Human (1999): unerwünschtes Ereignis Schätzung, dass zwischen und Amerikaner Davon pro Jahr 13,6 an adverse % zum Tode events führend sterben! Für die Kliniken des Staates New York geschätzt jährlich adverse events, davon vermeidbar

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21 Beispiele für fehlende Sicherheitskultur Händedesinfektion Regeln sind für die anderen da! Ein Fehler wird schnell behoben- geflickt Wir neigen dazu, jemanden beschuldigen zu wollen Wenn ich mich angegriffen fühle, verteidige ich mich

22 Fehlerentstehung in komplexen Systemen

23 Komplexe Systeme Sind dadurch gekennzeichnet, dass es viele interagierende Teile gibt dass es schwer bis unmöglich vorherzusagen ist, wie das System reagiert, wenn man nur die einzelnen Teile kennt

24 Wie entstehen Fehler in komplexen Systemen? Aktive Fehler treffen auf latente Bedingungen Latente Bedingungen oder latentes Versagen: Fehlerprovozierende Umstände oder schwache Sicherheits-barrieren Betreffen Personalressourcen, Architektur von Kliniken, Auswahl von Ausrüstung etc. (Patienten-fern) Verursachen allein keine unerwünschten Ereignisse Aktive Fehler: Unsichere Handlungen oder echte Fehler z. B. der Verzicht auf Sicherheitschecks (Patienten-nah) Können unmittelbare Auswirkungen haben James Reason. Human error: models and management. BMJ 2000;320:768 70

25 Das Schweizer-Käse-Modell äußere Faktoren Risiko Schaden Sicherheitsbarriere

26 Human factors - Einflussgrößen Sammelbegriff für psychische, kognitive und soziale Einflussfaktoren in sozio-technischen Systemen und Mensch- Maschine-Systemen Medizin = sozio-technisches System, z. B. Anästhesiearbeitsplatz = Mensch-Maschine-System

27 Medikamentenverwechslung Ich wollte Adrenalin Ich sagte Atropin Ich bekam Atosil

28 Verwechslungen look alike drugs NaCl 5,85 % KCl 7,45 %

29 Typische aktive Fehler Verwechseln! Versprechen! Verhören! Vergreifen! häufig in Routinesituationen, in denen man nicht über den nächsten Handlungsschritt aktiv nachdenkt häufig in Situationen, in denen man schnell handeln muss

30 Lernen aus Fehlern

31 Lernen aus Fehlern Über unerwünschte Ereignisse sprechen in Klinik oder Praxis (interdisziplinär!) in Fallkonferenzen, Teambesprechungen, Qualitätszirkeln Fehlerberichtssysteme Unerwünschte Ereignisse analysieren Maßnahmen entwickeln, um zukünftig ähnliche Ereignisse zu vermeiden Maßnahmen umsetzen und prüfen, ob sie wirken

32 Konstruktiver Umgang mit Fehlern/ hemmende Faktoren:

33 Konstruktiver Umgang mit Fehlern/ hemmende Faktoren: Die Illusion, gut ausgebildete Kräfte machen keine Fehler Furcht vor Kollegen Scham Angst vor Sanktionen

34 Konstruktiver Umgang mit Fehlern/ hemmende Faktoren: Ausgeprägte Hierarchie Angst zu versagen Das Empfinden eines Fehlers als persönliche Schwäche Der Anspruch perfekt zu sein Angst vor Haftung

35 Konstruktiver Umgang mit Fehlern/ fördernde Faktoren:

36 Konstruktiver Umgang mit Fehlern/ fördernde Faktoren: Sanktionsverzicht Achtung vor Fehlereingeständnissen Wertschätzung im Kollegenkreis Anonymität der Fehlermeldungen

37 Konstruktiver Umgang mit Fehlern/ fördernde Faktoren: Offenheit für Fehler Systemische Betrachtung von Fehlern Das Bewusstsein, dass dauernd Fehler gemacht werden Patientenbeschwerden werden als Hinweis gesehen und geschätzt

38 Fehlerberichtssysteme in der Praxis Fehlerbuch Fehlertabelle Ein fiktiver Patient in der elektronischen Patientendatenbank

39 CIRS- Critical Incidents Reporting System Auf Deutsch: Meldesystem für kritische Ereignisse. Charakteristika effektiver Meldesysteme: Unabhängigkeit Sanktionsfreiheit Anonymität bzw. Vertraulichkeit Grundhaltung: Dank statt Tadel Einfacher Zugang Erfassung von Beinahe-Fehlern Feedback-Funktion

40 Klinikinternes Fehlerberichtssystem z. B. Universitätsspital Zürich 800 Betten, 42 Kliniken 2008: in 21 Kliniken Berichtssystem eingerichtet große Akzeptanz der Mitarbeiter/innen > 300 Berichte in < 1 Jahr Zentrales Risikomanagement wertet Berichte mit den Kliniken zusammen aus

41 Internetbasiertes überregionales Fehlerberichtssystem

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44 Fallanalyse: fehlerbegünstigende Faktoren suchen Flüstergruppe

45 Fallanalyse: fehlerbegünstigende Faktoren Patientenfaktoren Faktoren der Tätigkeit Individuelle Faktoren des Mitarbeiters Teamfaktoren Arbeitsbedingungen Organisations- und Managementfaktoren Kontext der Institution Mangelnde Sicherheitsbarrieren

46 Fallanalyse: fehlerbegünstigende Faktoren Patientenfaktoren Krankheitszustand Soziale, körperliche, psychische Bedingungen Sprache, Ausdrucksfähigkeit Beziehung zwischen Patient und Praxis/Station/Team Persönlichkeit

47 Fallanalyse: fehlerbegünstigende Faktoren Faktoren der Tätigkeit Gestaltung des Prozesses/Ablaufs Gibt es Protokolle? Sind Standards vorhanden?

48 Fallanalyse: fehlerbegünstigende Faktoren Individuelle Faktoren des Mitarbeiters Wissen Fähigkeiten Ausbildung Stress Gesundheit Motivation

49 Fallanalyse: fehlerbegünstigende Faktoren Teamfaktoren Verbale/geschriebene Kommunikation Teamstruktur Supervision Hierarchie

50 Fallanalyse: fehlerbegünstigende Faktoren Arbeitsbedingungen Personalausstattung/Qualifikation Arbeitsbelastung Geräteausrüstung/Design/Wartung Umgebungsbedingungen wie Lärm, Licht, Ablenkungen

51 Fallanalyse: fehlerbegünstigende Faktoren Organisations- und Managementfaktoren Ressourcen Beschränkungen Vorhandensein und Umgang mit Regeln Vorschriften Sicherheitskultur Prioritäten

52 Fallanalyse: fehlerbegünstigende Faktoren Kontext der Institution Wirtschaftliche Situation Vorgaben durch Gesetzgeber Vorgaben durch BG Vorgaben durch Versicherer QM

53 Fallanalyse: fehlerbegünstigende Faktoren Mangelnde Sicherheitsbarrieren Sind Sicherheitsbarrieren vorhanden? zuverlässig? bekannt? Hätten diese das Ereignis verhindern können?

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55 Fallanalyse Bekannter Patient, Myasthenia gravis Jetzt akuter Atemwegsinfekt, reduzierter AZ Entscheidung für Antibiotikatherapie Hausarzt und Patient gehen gemeinsam in Praxis-EDV Beipackzettel durch, ob eine Kontraindikation gegen Roxithromycin besteht Keine gefunden, also Verschreibung von Roxithromycin Patient holt sich Medikament in einer Apotheke 1 Std. nach Einnahme akuter Anfall Muskelschwäche

56 = Hier sind mögliche, aber in diesem Fall löcherige Sicherheitsbarrieren Patient Arzt Arzt Arzt Arzt + Patient In Praxis wegen Atemwegsinfekt Indikation: Antibiotikum Wahl des AB: Roxithromycin Software: z. B. 1A Pharma Lesen Beipackzettel Mangelndes Wis-sen beim Pat.: Welche Medikamente darf ich nehmen, welche nicht? Was muss ich machen, wenn mir jemand ein Medikament verschreiben will? -> Auf Myasthenie hinweisen! Denkt vom Medikament aus, nicht von Erkrankung. Guckt daher nicht in Leitlinie Myasthenia gravis Unvollständige Information über Gegenanzeigen (Herstellerabhängigwird nicht systema-tisch überprüft), trotz aktualisierter Version. Finden keinen Hin-weis auf Myasthe-nie als KI. Arzt Patient Apotheke Patient Verordnung Roxithromycin Apotheke -> Rezept Gibt Medikament aus Muskel-schwäche Keine Info über seine Erkrankung. Apotheke kennt Patient nicht. Kein Check auf Gegenanzeigen. Beipackzettel nicht gelesen (wurde in Praxis schon gemacht)

57 Empfehlungen Patient kennt die Medikamente, die er verträgt bzw. die, die er nicht bekommen darf Patient informiert jeden Behandler aktiv von seiner Myasthenia gravis Patient nutzt eine Stammapotheke Ärztin/Arzt kennt die Leitlinie zur Therapie bei Myasthenia gravis ( oder www )

58 Empfehlungen Ärztin/Arzt prüft die Anwendungsbeschränkungen Hersteller der Praxissoftware nutzt eine vollständige Arzneimitteldatenbank Apotheke prüft bei Myasthenia gravis die Arzneimittelinformationen noch zusätzlich

59 Die traditionelle personenorientierte Perspektive Ein kritisches Ereignis tritt auf: Es gibt eben Einzelpersonen, die Fehler machen bestimmte Einzelpersonen sind nachlässig, leicht-sinnig und schuld Die Einzelperson wird beschuldigt, bestraft und fort-gebildet sowie ermahnt, besser aufzupassen Die so optimierte Einzelperson soll die Sicherheit verbessern (nach Fletcher, NPSA 11/2003 und Reason 1994)

60 Die systemorientierte Perspektive Menschen machen Fehler! Fehlerträchtige Situationen und schlechtes organisato-risches Design verursachen Fehler Der Schwerpunkt liegt auf allen verursachenden Fak-toren, nicht nur auf den Handlungen einzelner Geräte und Prozesse (das System) müssen verändert werden, um die Sicherheit zu verbessern (nach Fletcher, NPSA 11/2003 und Reason 1994)

61 Was hilft nicht gegen Fehler? Besser aufpassen! Dran denken! Mehr Konzentration! Aufmerksamer sein! Klüger sein!

62 Wer war es? Ein Hotelbesuch

63 Zirkel des klinischen Risikomanagements (pdca-zirkel) plan: Risiken erkennen act: Risiken überwachen do: Risiken analysieren/bewerten check: Risiken vermindern

64 Surgical safety checklist 8 Kliniken weltweit Komplikationsrate bis 30 Tage postoperativ Vor und nach Einführung der Checkliste Jeweils knapp Patienten (Kontroll/Intervention)

65 Ergebnisse Vorher Todesrate 1,5 % Komplikationsrate 11% Nachher Todesrate 0,8 % Komplikationsrate 7 %

66 Ergebnisse Gründe? Zuverlässigere präoperative Antbiotikagabe Zuverlässigere Tupferzählung Zuverlässigere Patientenidentifikation Beobachtung? Checkliste erzwang verändertes Verhalten von Individuen und Teams

67 Medikationssicherheit verbessern

68 Was nimmt mein Patient? Daten aus einer Studie Abweichungen in der ärztlichen Dokumentation gegenüber den Angaben des Patienten: 144/153 Patienten (94,1%) pro Patient: Median 3 (0 bis 13 Abweichungen) Abweichungen der Patientenangaben gegenüber der Arztdokumentation: 111/153 Patienten (72,5%) pro Patient: Median 1 (0 bis 23 Abweichungen)

69 Medikationsabgleich - brown bag review Klinik: Bei Aufnahme und bei Verlegung innerhalb einer Klinik wird geprüft, welche Medikamente der Patient bisher genommen hat Praxis: In regelmäßigen Abständen wird überprüft, ob und wie der Patient die verordneten Medikamente und welche freiverkäuflichen Arzneimittel er nimmt Anzahl nicht korrekter Medikationspläne reduziert Anzahl Medikationsfehler insgesamt reduziert

70 Kommunikation nach einem unerwünschten Ereignis

71 Wie reagieren Patienten auf Fehler? Patient (first victim): Unsicherheit, Angst, Trauer, Depression, Wut, Verlassenheit Welche Reaktion auf einen Fehler wünschen sich Patienten? Entschuldigung / Bestätigung / Erklärung dass Fehler aufgetreten ist 52 % Zusicherung, dass alles getan wird, damit es nicht noch einmal passiert 31 % Sanktionen gegen Beteiligte 8 % (Healthcare Commission Spotlight on complaints)

72 Wie reagieren irrende Menschen auf Fehler? Gesundheitsberufe (second victim): negative Folgen für das Privatleben (17%) Beschuldigungen durch Patienten/Angehörige (32 %) keine Unterstützung durch Kollegen (22 %) (Aalsand OG et al. Qual. Saf. Health Care 2005;14:13-17) reduzierte Lebensqualität, mehr depressive Symptome (West CP et al. JAMA 2006;296:1071-8)

73 Über Fehler sprechen mit Patienten?

74 Was tun nach einem Zwischenfall? Weiteren Schaden verhüten! Empathie! Es tut uns leid! Erklären WAS passiert ist, keine Vermutungen Medizinische Folgen erklären und Unterstützung anbieten

75 Was tun nach einem Zwischenfall? Ursachenanalyse und glaubwürdig versichern, dass die Akteure aus dem Fehler lernen Beziehung zum Patienten aufrecht erhalten, ggfs. neues Behandlungsteam anbieten Wer? EINE Person, zu der Patient/Angehörige Vertrauen hat Schwere Zwischenfälle sind Chefsache!

76 Fallanalyse in der Praxis - SAFE

77 SAFE Situation: Was ist eigentlich passiert? Akteure: Wer war beteiligt? Folgen: Welche Folgen hatte das Ereignis? Erklärung: Was hat zu dem Ereignis und dem Ergebnis beigetragen?

78 SAFE - Situation Situation: Was ist eigentlich passiert? nackte Tatsachen aufführen chronologische Reihenfolge wenn es ein komplexes Ereignis ist: nehmen Sie Papier und Stift zur Hand

79 SAFE - Akteure Akteure: Wer war beteiligt? Was wussten die beteiligten Personen zu welchem Zeitpunkt? Wer hat was wann und wie verstanden? Welche Handlungsmöglichkeiten hatten die beteiligten Personen?

80 SAFE - Folgen Folgen: Welche Folgen hatte das Ereignis? Müssen wir jetzt sofort etwas tun (z. B. weiteren Schaden vermeiden)? Für den Patienten (oder Angehörige)? Für die beteiligten Personen, für die Einrichtung?

81 SAFE - Erklärung Erklärung: Was hat zu dem Ereignis und dem Ergebnis beigetragen? Welche aktiven Handlungen haben beigetragen? Was waren die inneren Rahmenbedingungen (innerhalb der Einrichtung)? Was waren die äußeren Rahmenbedingungen? Benutzen Sie dafür die Checkliste für die Fallanalyse und gehen Sie systematisch alle beitragenden Faktoren durch.

82 Fallanalyse: ein Beispiel Situation: Was ist passiert? Hektischer Tag, 2 von 3 Helferinnen sind krank bzw. in Urlaub. Bei einem Patienten soll die wöchentliche i.v.-gabe von MTX erfolgen. Eine Spritze (ohne Label u.ohne beiliegende Ampulle) liegt parat und wird dem Patienten i.v. verabreicht. Es handelte sich aber nicht um MTX, sondern um eine für die i.m.- Gabe vorbereitete Spritze mit Vitamin B-Komplex 2 ml + Novocain 2% 2 ml (gleiche Farbe).

83 Akteure: Wer war beteiligt? Arzt, MFA, Patient Folgen: Welche Folgen hatte das Ereignis? Patient blieb nach Aufklären über den Fehler für zwei Stunden in der Praxis zur Überwachung. Keine Rhythmusstörungen oder Bradykardie aufgetreten. (Beispielbericht:

84 Das Ergebnis der Fallanalyse Erklärung: Was hat zu dem Ereignis und dem Ergebnis beigetragen? Unterschiedliche Personen für Vorbereitung des Medikaments und Gabe der Spritze. Vorbereitete Spritze nicht beschriftet! Der Inhalt der Spritze sieht aus wie das Medikament, das gegeben werden soll.

85 Das Ergebnis der Fallanalyse Erklärung: Was hat zu dem Ereignis und dem Ergebnis beigetragen? Person, die injiziert, vergewissert sich nicht, was die Spritze enthält. Hohe Arbeitsbelastung durch fehlendes Personal!

86 thanks and take care