Demenz - Welche präventiven Maßnahmen sind sinnvoll?

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1 Demenz - Welche präventiven Maßnahmen sind sinnvoll? Niedersächsicher Demenzkongress, Hannover Dr. Ruth Vukovich Gedächtnisambulanz Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie UMG Göttingen Ruth Vukovich UMG

2 Demenz- Welche präventiven Maßnahmen sind sinnvoll? Zentrale Fragen: Zunehmendes Alter in der Bevölkerung (Risiko steigt deutlich ab 65. Lebensjahr) Konfrontation mit Demenz Erkrankungen (Weltweit 47 Millionen Erkrankte 2015, In Deutschland ca. 1 Million, pro Jahr etwas Neuerkrankungen, bis 2050 Verdreifachung) Alzheimer`s Disease International, 2013; Prince M. et al, ADI 2015 Beschäftigung mit dem eigenen Risiko Kann ich etwas tun, damit es nicht soweit kommt? 2

3 Demenz- Welche präventiven Maßnahmen sind sinnvoll? I. Demenz Definition, Stadien, Ursachen, Diagnostik, Biomarker, Therapieoptionen II. Prävention Definition Primär, Sekundär, Tertiär - Prävention Achsen der Prävention (Körperliche Aktivität, geistige Regsamkeit, soziale Interaktion, gesunde Ernährung, Einstellung von Risikofaktoren, rechtliche Vorsorge) 3

4 Demenz- Welche präventiven Maßnahmen sind sinnvoll? III. Anwendung für die Praxis IV. Adressen/ Kontakt 4

5 Demenz- Welche präventiven Maßnahmen sind sinnvoll? I. Demenz Definition Ursachen Stadien der Erkrankung Diagnostik Biomarker Therapieoptionen 5

6 Definition der Demenz ICD10 Symptome Ausprägungsgrad Dauer der Symptomatik Ausschlußkriterien Verlauf Beeinträchtigung höherer kortikaler Funktionen einschließlich: Gedächtnis (Kurz- und Langzeit) Denken Orientierung Rechnen Lernfähigkeit Sprache Urteilsvermögen Beeinträchtigung in den zentralen persönlichen Aktivitäten des täglichen Lebens; sonst Leichte Kognitive Beeinträchtigung ( Mild Cognitive Impairment, MCI) Mindestens 6 Monate Bewußtseinsstörungen Chronisch, fortschreitend 6

7 Ursachen von dementiellen Syndromen Neurodegenerative Ursachen (M. Alzheimer), Durchblutungsstörungen des Gehirns, Schädel-Hirn-Trauma, Stoffwechselerkrankungen, Abflussstörungen des Nervenwassers, Vitamin- Mangel-Zustände (z.b. infolge AlkohoI-Abusus/ Mangelernährung, Infektionen...) Eine frühzeitige Diagnostik ermöglicht behandelbare Erkrankungen abzugrenzen oder günstig zu beeinflussen. 7

8 schwer MMST < 10 Punkte mittelschwer MMST Punkte leicht MMST Punkte Klinische Symptomatik der Alzheimer Demenz kognitive Symptome, insbesondere Einschränkung des Kurzzeitgedächtnisses Beeinträchtigung des abstrakten Denkens, der Urteilsfähigkeit Veränderung der Persönlichkeit und des Sozialverhaltens, Desorientierung Depression, Antriebsmangel, Reizbarkeit, Stimmungslabilität neuropsychologische Defizite, wie Aphasie, Apraxie, Alexie oder Agnosie zunehmende Einschränkung bei Alltagsaktivitäten (Hilfe im Alltag erforderlich) Unruhe, Wutausbrüche, aggressives Verhalten Störung des Langzeitgedächtnisses, Gedankengänge nicht mehr nachvollziehbar Durchführung einfacher Tätigkeiten (z.b. Haare waschen) nicht mehr möglich Keine selbständige Lebensführung mehr Psychotische Symptome, Unruhe, Nesteln, Schreien, Störung des Tag-Nacht-Rhythmus Universitätsmedizin Göttingen 8 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie

9 Nicht-kognitive Symptome im Krankheitsverlauf Jost & Grossberg

10 Weshalb ist es wichtig Gedächtnisprobleme frühzeitig abzuklären? Behandlung von reversiblen Ekrankungen (z.b. Depressionen, Vitaminmangelzuständen etc..) Neuropathologische Krankheitsprozess der Alzheimer Demenz geht klinischen Symptomen um ca. 2 Jahrzehnte voraus Die symptomatische Behandlung setzt bei konventionell klinischer Diagnostik vermutlich zu spät ein Frühdiagnose und Verschiebung des Symptombeginns um 1 Jahr würde die zu erwartende Zahl der Neuerkrankungen/Jahr um bis zu drastisch reduzieren (Alzheimer s Association, 2015). Bedarf für erste vorbeugende Behandlungsansätze, d.h. Beginn der Behandlung bereits im vorklinischen Stadium: Notwendigkeit Biomarker-gestützte vorhersagende (prädiktive) Diagnostik! 10

11 Biomarker-gestützte Differenzierung in prä-demenzielles (MCI) & drei präklinische Stadien der AD Tan and Tan, 2014 J Alzheimers Dis. 42(4): ; Jack et al., 2010 Lancet Neurol. 11 9(1):119-28

12 Mild Cognitive Impairment (MCI) Gedächtnisstörungen / andere kognitive Störung(en) (in Relation zu Alter und Bildung) Erhaltene allgemeine kognitive Fähigkeiten Intakte Aktivitäten des täglichen Lebens Demenzkriterien nicht erfüllt! (d.h. Defizite eher leicht oder nur in 1 Bereich schwer) Unterschiedliche Ursachen möglich Vorstufe einer Demenzerkrankung Auswirkung einer körperlichen Erkrankung Auswirkung einer psychischen Störung > Ausschlussdiagnostik einer behandelbaren Ursache erforderlich! Konversion zur Demenz innerhalb eines Jahres: 5-15% 12

13 Subjective Cognitive Decline (SCD) Keine Gedächtnisstörungen / andere kognitive Störung(en) (in Relation zu Alter und Bildung) relativierbar pre-mci at risk state of Dementia (Jessen F. et al, Alzheimers Res Ther, 2017) Erhaltene allgemeine kognitive Fähigkeiten Intakte Aktivitäten des täglichen Lebens 13

14 Diagnostik Neuropsychologie cmrt SPECT PET (FDG, Amyloid) ggf. DAT-Scan Nervenwasser- Untersuchung Laboruntersuchungen, Ggf. humangenetische Abklärung EKG, EEG, Doppler 14

15 Probability of no AD Liquor-Biomarker (Aß1-42. total-tau, phospho-tau181) und Demenzrisiko 1.0 Prädiktive Diagnostik der 0.8 Liquor normal: geringes Risiko drohenden Alzheimerdemenz (AD) Patienten mit AD-typischem 0.6 Biomarkermuster im Liquor und leichter kognitiver Beeinträchtigung (MCI) Liquor abnormal: Hohes Risiko haben ein Risiko von etwa 90% innerhalb der nächsten Jahre eine AD zu entwickeln Time (months) Hansson et al., 2006, Lancet Neurology 5(3):

16 Klinische Relevanz der Biomarker-gestützten Demenzdiagnostik Nachweis von Biomarkern zur Stützung der Diagnose Biomarker-basierte Differenzierung zwischen primär (neurodegenerativen) und sekundären Demenzen Biomarker-basierte Differenzialdiagnostik der primären (neurodegenerativen) Demenzerkrankungen Biomarker-basierte Prädiktion von Krankheitsverlauf und Monitoring von Therapieansprechen 16

17 Achsen der Behandlung - etablierte medikamentöse Behandlungsmöglichkeiten Medikamentöse Behandlung Nicht-medikamentöse Behandlung Prävention, Selbsthilfe und Angehörigenkompetenz 17

18 Medikamentöse Behandlung Zugelassene antidementive Therapeutika Hemmung der (Acetyl)cholinesterase (AchE) (Donepezil, Galantamin, Rivastigmin) Antagonismus der Glutamat-Neurotoxizität (Memantine) - Behandlungsmöglichkeiten Therapie der psychiatrische Begleitsymptomatik: Depression Apathie Aggressivität Unruhe Schlafstörungen 18

19 Antidementive Medikation: Status Quo Aktuell symptomatische Therapeutika Die Behandlung setzt bei konventionell klinischer Diagnostik zu spät ein. Kritische Zeitfenster werden verpasst! Dringender Bedarf für erste vorbeugende (präventive) Behandlungsansätze, d.h. Beginn der Behandlung bereits im vorklinischen Stadium: das fordert aber Biomarker-gestützte vorhersagende (prädiktive) Diagnostik! Die Biomarker-gestützte prädiktive Demenzdiagnostik stellt aber auch neue ethische Herausforderungen! 19

20 Demenz- Welche präventiven Maßnahmen sind sinnvoll? Primärprävention: Zielt auf die Verhinderung des Eintretens einer Krankheit ab. Risikogruppen, Gesunde und Personen ohne Krankheitssymptome Sekundärprävention: setzt im Frühstadium einer Krankheit an. Ziel ist Verhinderung der Progredienz. Teils für den Betroffenen keine wahrnehmbare Krankheitssymptomatik pathogenetischer Prozess kann bereits begonnen haben. Personen mit ersten Veränderungen nehmen an Präventionsmaßnahme teil (z.b. Screening) und werden hierdurch Patienten. Tertiärprävention: bezieht sich auf Intervention nach Eintritt des Ereignisses, die einer weiteren Verschlechterung des jeweiligen Zustandes entgegenwirken soll. Quartärprävention: Maßnahmen zur Rückfallprophylaxe, Strategien zur Vermeidung unnötiger medizinischer Maßnahmen 20

21 Demenz- Welche präventiven Maßnahmen sind sinnvoll? Be ambitious about prevention! 1/3 der Demenzneuerkrankungen kann vorgebeugt oder verzögert werden Linigston G. et al., Lancet

22 Life-course modifiable risk factors to dementia Livingston G. et al, Lancet % potentiell modifizierbar 65% potentiell nicht modifizierbar 22

23 Demenz- Welche präventiven Maßnahmen sind sinnvoll? Modifizierbare Risikofaktoren I: Kardio- und cerebrovaskuläre Erkrankungen: Strikte Blutdruckeinstellung, Blutfette; regelmäßige kardiologische Kontrollen mit EKG, LZ-EKG, ggf. Doppler Stoffwechselstörungen (Schilddrüse, Vitaminkontrolle für B-Vitamine, Homocystein, Blutzuckerkontrolle; bei D.m. strikte Einstellung), Körpergewicht! psychiatrische Vorerkrankungen (Depression, Traumata) 23

24 Demenz- Welche präventiven Maßnahmen sind sinnvoll? Modifizierbare Risikofaktoren II: Diagnostik und Therapie von Altersschwerhörigkeit (32% über 55Lj.) Kritische Überprüfung der Medikamente (anticholinerge NW) Langzeit-SSRI-Behandlung als sek. Demenzprävention (Reduktion Amyloid-Belastung?) Bartels C. et al, Am J Psychiatry

25 Demenz- Welche präventiven Maßnahmen sind sinnvoll? Modifizierbare Risikofaktoren III: Mediterrane Ernährung (ungesättigte Fettsäuren, Fisch, Gemüse, Früchte, Nüsse) Scarmeas N., et al., Arch Neurol 2009 Ausbildung, Weiterbildung, Involvierung Soziales Leben, aktive Teilnahme (Diskussionen, Spieleabende) Geistige und physische Regsamkeit, regelmäßige körperliche Bewegung (Funktionserhalt, Fitness, Stimmung und Lebensqualität) Alkohol- und Nikotin-Karenz Norton S. et al, Lancet Neurology

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27 Demenz- Welche präventiven Maßnahmen sind sinnvoll? Konzept der kognitiven Reserve: Kognitive Belastbarkeit schient sich in einem jüngeren Lebensalter aktiv durch Bildung und intellektuelle Stimulation aufbauen und positiv beeinflußen zu lassen und ist assoziiert mit einer Verzögerung des Beginns einer ev. dementiellen Erkrankung (Larson E.B. et al., Int. Psychogeriatr 2010 Geringere Raten einer Demenz im höheren Lebensalter sind mit einem höheren Ausbildungsniveau assoziiert. Klinisch unauffällige Pat. können typ. neuropathologische Veränderungen, die normalerweise mit dementiellen Symptomen einhergehen, besser tolerieren. (Satzibal C.L. et al., N Engl. J Med, 2016) 27

28 Livingston G. et al, Lancet

29 Demenz und Verhaltensstörungen Demenz-Behandlungsteam Angehörige Hausarzt, Nervenarzt und Geriater Gedächtnisambulanz/Tagesklinik/vollstationäre Behandlung Pflegekräfte (psychiatrische Fachpflege) Beratungsstellen (SPN), Angebote zur Unterstützung im Alltag, soziale Dienste (z.b. Essen auf Rädern) Selbsthilfegruppen Ergotherapeuten Physiotherapeuten/Logopäden 29 29

30 Angehörige Demenzkranker Erhebliche Belastungssituation für pflegende Angehörige Demenzkranker durch Unterstützung in Alltagsaktivitäten Übernahme der Körperpflege Beaufsichtigungsnotwendigkeit Umgang mit kognitiven und nicht-kognitiven Symptomen Psychische Bewältigung des Krankheitsgeschehens 30

31 Demenz- Welche präventiven Maßnahmen sind sinnvoll? Allgemeine Prävention: Mittel- und langfristige Planung von individualisierter, maßgeschneiderter Betreuung Verhinderung von Engpässen und Notfällen Entlastung der Angehörigen (Reha für pflegende Angehörige...) Sozialberatung rechtliche Vorsorge für alle Krankheitsstadien 31

32 Demenz- Welche präventiven Maßnahmen sind sinnvoll? Kritische Prüfung bei Screening-Untersuchungen Untersuchung der kognitiven Leistungsfähigkeit kann auch zur Beunruhigung führen, falls verfrüht oder zu einem falschen Zeitpunkt durchgeführt wird. (Mangelnde Aufklärung, Anamnese). Vorstellung in Gedächtnisambulanz Cave vor unnötiger Behandlung Sinnvolle, kontrollierte Teilnahme i.r. von kontrollierten, klinischen Studien möglich 32

33 Teilnahmemöglichkeit an klinischen Studien Neue medikamentöse Behandlungsansätze im Rahmen kontrollierter klinischer Studien verfügbar Registerstudien (Für Gesunde, Betroffene, Angehörige 1. Grades) Interventionsstudien Hausinterne Forschungsprojekte (Biomaterialbank...) 33

34 KONTAKT: Dr. Ruth Vukovich Sekretariat Gedächtnisambulanz Frau Elke Wiegmann Telefon: Telefax: Zentrale Terminvereinbarung: Telefon: Leitstelle Psychiatrie Aufzug B1, Ebene 2 Robert-Koch-Str Göttingen

35 Herzlichen Dank für Ihr Interesse und Ihre Aufmerksamkeit! Fragen? 35

36 Fragen? 36

37 Demenz und Verhaltensstörungen Entlastung von Angehörigen Angehörigengruppen Psychoedukativer Ansatz: Aufklärung über das Krankheitsbild, Vermittlung von Strategien des Umgangs mit dem Demenzkranken und/oder Psychotherapeutischer Ansatz: Thematisierung der emotionalen Verarbeitung der eigenen Belastungen, des Verlustes und der Beziehung zum Demenzkranken 37

38 Allgemeines Vermeidung neuer Umgebungen Konstanz der Bezugsperson Tagesstrukturierung mit regelmäßigen Eckpunkten Übertragung von Aufgaben, die nicht überfordern Reduktion ablenkender Einflüsse (Radio, Fernsehen, Lärm) bei nächtlicher Unruhe Zuspruch durch vertraute Personen, Licht im Zimmer brennen lassen feste Toilettenzeitpunkte zur Reduktion der Urininkontinenz 38

39 Modifikation von Verhaltensproblemen Modifikation von Schlafstörungen: Ausreichende körperliche Aktivität während des Tages Verkürzung der im Bett verbrachten Zeit Geregelte Schlafzeiten, Rituale Ausreichende Lichtexposition am Tag Passive Erwärmung des Körpers am Abend (z.b. durch warmes Bad) Ggf. Lichttherapie (Verlängerung des Nachtschlafs durch Lichtexposition 1h täglich, lx, Lyketos et al. 1999) 39

40 Modifikation von Verhaltensproblemen Verhaltensregeln im Umgang mit aggressiven, agitierten Kranken: vorsichtig berühren (Berührung kann beruhigend oder provozierend wirken) Lenken der Aufmerksamkeit vom Problem zu angenehmen Themen Verändern der Situation (z.b. Verlassen des Raumes) nicht gegen den Kranken argumentieren, um Konflikteskalation zu vermeiden bei Bedrohung durch den Kranken Hilfe suchen (entsprechende Möglichkeiten sollten vorbereitet sein) 40

41 Depression im höheren Lebensalter (Stress-Hormone, neuronale Growth Factors, hippocampales ev, Vorgänger der Demenz, Körperliche Inaktivität (je mehr desto besser), improving modd, balance, funktionserhalt und Rauchen (verbindung mit Kardiovaskulär, neurotoxine) Soziale Isolation (progrom, Hypertensionsrisisko erhöht, KHK, Depression, kognitive Inaktivität, 41

42 Logopädie/Physiotherapie Erhalt der Kommunikationsfähigkeit in späteren Demenzstadien: Behandlung von Schluckstörungen (Gefahr der Unterernährung) Bewegungstherapie Heilmittelversorgung 42

43 Selbsthilfe und Angehörigenkompetenz Diagnosespezifische Gruppe Austausch- und Therapiegruppe für Betroffene und Angehörige mit beginnender Demenz Dr. C. Bartels (Dipl.Psych.) Gruppenangebote für Angehörige von Menschen mit Demenzerkrankung Dipl.-Sozialarbeiterin Frau D. Hillmann Erfahrungsaustausch für Angehörige von Menschen mit einer Fronto-temporalen Demenz Dipl.-Sozialarbeiterin Frau D. Hillmann, Dr. Ruth Vukovich 43

44 Ablauf der Erstvorstellung Erstuntersuchung (Dauer ca. 2 Stunden) ausführliches Gespräch mit Pat. und Angehörigen Beginn und Verlauf der Beschwerden aktueller psychopathologischer Befund aktuelle Probleme, v.a. in der Alltagsbewältigung Persönlichkeits-, Stimmungs- und Verhaltensveränderungen Vor- und Begleiterkrankungen aktuelle Medikamente Schul- und Berufsausbildung Krankheiten in der Familie 44

45 Ablauf der Erstvorstellung erste Gedächtnis- und Konzentrationsaufgaben (CERAD-Plus) körperliche Untersuchung Beurteilung des mitgebrachten cmrt Gesamtbeurteilung der erhobenen Befunde Besprechung des weiteren Procedere (ggf. Einleitung weiterer Untersuchungen) 45

46 Aufklärung und Beratung Besprechung der (vorläufigen) Diagnose und Einschätzung der Prognose Informationen zu Behandlungsmöglichkeiten Auswirkungen auf den Alltag durch die Erkrankung Sozialmedizinische Beratung und Betreuung (finanzielle und rechtl. Angelegenheiten, institutionelle Hilfsangebote, Beratung bezügl. erkrankungsspezifischem Umgang für Angehörige) Stützende Begleitung im Krankheitsverlauf (Betroffene und Angehörige) 46

47 Aufklärung und Beratung Besprechung der (vorläufigen) Diagnose und Einschätzung der Prognose Informationen zu Behandlungsmöglichkeiten Auswirkungen auf den Alltag durch die Erkrankung Sozialmedizinische Beratung und Betreuung (finanzielle und rechtl. Angelegenheiten, institutionelle Hillfsangebote, Beratung bezügl. erkrankungsspezifischem Umgang für Angehörige) Stützende Begleitung im Krankheitsverlauf (Betroffene und Angehörige) 47

48 Behandlungssetting Primär ambulante Versorgung Erweiterte Diagnostik (z.b. PET, ggf. LP) und Therapie im stationären/tagesklinischen Rahmen auf der interdisziplinären Station 4094 Station und Tagesklinik für ältere Menschen (Station 4190) 48

49 Selbsthilfe und Angehörigenkompetenz Diagnosespezifische Gruppe Austausch- und Therapiegruppe für Betroffene und Angehörige mit beginnender Demenz Gruppenangebote für Angehörige von Menschen mit Demenzerkrankung Erfahrungsaustausch für Angehörige von Menschen mit einer Fronto-temporalen Demenz 49

50 Konzept und standardisierte Abläufe in der Gedächtnisambulanz I. Konzept, Struktur, Zielgruppe II. Ablauf der Erstvorstellung inklusive... I. Diagnostik II. Aufklärung und Beratung III. Therapieoptionen III. IV. Teilnahmemöglichkeit klinische Studien Adressen/ Kontakt 50

51 Teilnahmemöglichkeit an klinischen Studien neue medikamentöse Behandlungsansätze im Rahmen kontrollierter klinischer Studien verfügbar Registerstudien Interventionsstudien Hausinterne Forschungsprojekte (Biomaterialbank ) 51

52 Morbus Alzheimer - ca. 1,2 Mio Patienten in Deutschland - ca. 36 Mio Patienten weltweit ca /Jahr/Patient - Verdopplung bis

53 Fazit für die Praxis Aktive Immunisierung gestoppt Passive Immunisierung in fortgeschrittenen Krankheitsstadien wahrscheinlich wirkungslos, jedoch Hinweise auf Wirksamkeit in frühen Krankheitsstadien Tau-Ansätze in Phase I (mak) und Phase III (Methylenblau) Passive Immunisierung im Rahmen klinischer Studien bei gesunden Risikoträgern zukünftig auch in Europa 53

54 Amyloid cascade hypothesis of Alzheimer s Dementia extracellular Cholinergic NT deficit soluble oligomers APP b secretase g secretase Ab peptides 1-40 & 1-42 amyloidogenic intermediates Anti-Aggregation intracellular Beta- & gamma- Sekretaseinhibitoren neurodegeneration Passive & (aktive) Ab-Immunisierung dementia MCI Amyloid fibrills neurofibrillary tangles Kinase-Inhibitoren &Tau-Immunisierung Anti-inflammtorische Therapie neuroinflammation Beta-amyloid plaques 54

55 Frontotemporale Demenzen I Demenzen unterschiedlicher Ätiologie und Phänotyps im Frontal- und Temporallappen Frontotemporale Demenz (FTD) (bilateral frontal/temporal betonte Atrophie) früher M. Pick Störungen des Verhaltens/Persönlichkeit/Wesen (häufig Verkennung als andere psychiatr. Diagnose: C2-Abusus, Schizophrenie, Soziopathie, Depression...) Rücksichtsloses Verhalten, enthemmt, aggressiv, indifferent apathisch im Verlauf Semantische Demenz (SD) (linker Temporallappen) Sprachstörung, Störung des Erkennens, flüssige inhaltslose Sprache Abstrakte Konzepte werden nicht mehr begriffen Primär progressive Aphasie (PPA) (linker Präfrontalkortex/Broca-Areal) unflüssige Spontansprache mit Agrammatismus (Telegrammstil). Wortverständnis intakt Universitätsmedizin Göttingen 55 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie

56 Modul 5.1 SoSe 2016 Vaskuläre Demenz I NINDS-AIREN-Kriterien: dementielles Syndrom nach ICD-10 Akut bis subakuter Beginn Relevante vaskuläre Läsionen des Gehirns bildmorphologisch gesichert (Läsionen sollen von Lokalisation, Größe und Anzahl eine plausible Erklärung für das kognitive Defizit darstellen: z.b. Bereich des Frontallappens, des Parietallappens sowie des limbischen Systems, Thalamus) zeitlicher Zusammenhang vaskulären Ereignissen und dementieller Entwicklung Häufig: fokal-neurologische Symptome, subkortikale Symptomatik (Antrieb, Psychomotorik, Affektlabilität, Fluktuationen, Stufenförmige Verschlechterung, Stürze, Gangstörung, Pseudobulbärparalyse, Urininkontinez Remember: Mischdemenz (vaskuläre Demenz plus Alzheimer-Demenz) Universitätsmedizin Göttingen 56 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie

57 Modul 5.1 SoSe 2016 Vaskuläre Demenz II Makroangiopathische Multi-Infarkt Demenz kognitive Leistungsbereiche gehen mosaikförmig und stufenweise nach rez. Infarkten verloren Diffuse Mikroangiopathie Ausgedehnte Marklagerveränderung (subkortikale vaskuläre Enzephalopathie, Leukoaraiose, M. Binswanger) Progammierte Leistungen können nicht mehr abgerufen und automatisiert eingesetzt werden Bradyphrenie, Gang- Apraxie Strategische Infarkte kleine strukturelle Läsionen in Thalamus /Gyrus angularis Ausfall ausgedehnter Funktionsbereiche Subkortikale vs kortikale Demenz (Psychomotor. Verlangsamung, Affektlabilität, Universitätsmedizin Göttingen 57 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie

58 Modul 5.1 SoSe 2016 Vaskuläre Demenz III Kognitives Profil uneinheitlich v.a. Exekutivfunktionsstörungen Apathie Affektlabilität Fluktuationen Stufenförmige Verschlechterung Weniger Gedächtnisstörungen Universitätsmedizin Göttingen 58 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie

59 Demenz DD Depression Hinweise auf Depression akuter Beginn und/oder schnelle Progredienz klagt über Zustand berichtet ausführlich depressive Symptomatik stabil konservativer Antwortbias gut orientiert keine Aphasie, Agnosie, Apraxie, Hinweise auf Demenz langsam progredient, unklarer Beginn keine Klagen, bagatellisieren, verstecken der Symptome berichtet vage affektlabil, -inkontinent, leicht umstimmbar, leicht ablenkbar liberaler Antwortbias Orientierungsprobleme Aphasie, Agnosie, Apraxie möglich 59

60 Einteilung der Demenzerkrankungen Häufige primär-progrediente Demenzerkrankungen Alzheimer-Demenz (AD) (mit 50-60% häufigste Demenzerkrankung) Vaskuläre Demenzen (VD) Mischdemenzen (primär AD-VD) Lewy-Körperchen-Demenz (LBD) Parkinson-Demenz (PD) weitere Demenz bei atypischen Parkinson- Syndromen (z.b. PSP, CBD) Demenzen bei Frontotemporaler Universitätsmedizin Göttingen 60 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie

61 Registerstudien Aktuelle Registerstudien: Delcode (longitudinal Cognitive Impairment and Dementia Study) nationale, multizentrische, longitudinale Beobachtungsstudie gesunde Kontrollen, SCI, MCI, Demenz vom Alzheimertyp (DAT), Angehörige 1.Grades Anamnese, Neuropsychologische Testung, cmrt, Liquorpunktion, Laboruntersuchung Describe DZNE; klinische Registerstudie neurodegenerativer Erkrankungen (DAT, FTLD, Parkinson Demenz, vaskuläre Demenz...), national, multizentrisch; Erfassung der Befunde aus der klinischen Krankenversorgung Vorinostat Klinische Prüfung zur Ermittlung der verträglichen Dosis von Vorinostat bei Pat. mit milder Alzheimer Demenz (national, multizentrisch, Phase 1b) Laboruntersuchungen (Blut/Urin), Neuropsychologische Testung, körperliche Untersuchung, EKG 61

62 Aktuelle Interventionsstudien: Interventionsstudien FTLD-c (Deutsches frontotemporales Lobärdegenerations Konsortium) nationale, multizentrische, Registerstudie Anamnese, UPDRS, Neuropsychologische Testung, cmrt gesunde Kontrollen, Frontotemporale Demenz SIMaMCI Klinische Präventionsstudie, zweiarmig, doppelblind, multizentrisch Simvastatin 60mg vs. 20mg zur Reduktion des Risikos an DAT zu erkranken MCI Neuropsychologische Testung, Laborkontrollen, körperliche Untersuchung AIDA PPA Impfstudie Tau Saphir Fortsetzung

63 Zielgruppe einer Gedächtnisambulanz Männer und Frauen ab 45 Jahren: Erhöhter Vergesslichkeit Wortfindungsprobleme Orientierungsschwierigkeiten Verminderte Alltagsfertigkeiten Veränderung der Persönlichkeit 63

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65 Therapeutische Optionen bei demenzbedingten Verhaltensauffälligkeiten Depressive Symtome: SSRI (auch hilfreich gg. Agitation), Citalopram, Sertralin Aggressivität: Wahn: zugelassen nur Risperidon bis 1 mg Tagensdosis, vorher über erhöhte kardiovaskuläre Mortalität aufklären Alternativ Off-Label Quetiapin; intermittierende Gabe, Absetzversuch Risperidon, Aripiprazol Schlafstörungen/Umherwandern: Mirtazapin, Quetiapin Unruhe: Melperon Sexuelle Dysinhibition: Androgenantagonisten, z.b. Cimetidin 400 mg, Spironolacton 3x50mg Benzodiazepine (weitere Einschränkung der geistigen Leistungsfähigkeit), Anticholinerge Medikation vermeiden (Delir)! Keine Trizyklischen Antidepressiva! 65 modifiziert nach Förstl H, Demenzen Perspektiven in Praxis und Forschung, Elsevier, 65

66 schwere Demenz mittelschwere Demenz multi-sensorische Verfahren u.a. Snoezelen leichte Demenz Alzheimer Demenz Stadienspezifische Therapie The3-,009) Nichtpharmakologische Behandlung Pharmakologische Behandlung Kognitives Training/ kognitive Stimulation Ergotherapie Realitätsorientierung Remineszenzverfahren körperliche Aktivierung Cholinestera sehemmer: Donepezil Galantamin Rivastigmin Physiotherap ie Angehörigenbezogene Intervention: Edukation Bewältigungs strategien Verhaltensmanagement Entlastungsmöglichkeiten Glutatmat- Modulator Memantine Off-label Donepezil Galantami n Memantine + Donepezil Häusliche Pflege/Heimpflege 66

67 Fazit für die klinische Praxis I Liquor-basierte neurochemische Demenzdiagnostik (total-tau, phospho-tau, Ab1-42 ) hat Eingang in nationale (z.b. S3-LL der DGN/DGPPN) & internationale Leitlinien gefunden konsertierte Forschungskriterien der Alzheimerdemenz fordern die zusätzliche Berücksichtigung von Biomarkern zur prädiktiven Diagnose der präklinische AD im Prodromalstadium MCI (Destruktionsmarker Liquor, Amyloid-PET, volumetrisches MRT, Glukose-PET) Diese Kriterien sind noch nicht relevant für die ICD-10 Diagnose der Alzheimerdemenz Die Biomarker-gestützte prädiktive Demenzdiagnostik stellt aber auch neue ethische Herausforderungen! Universitätsmedizin Göttingen 67 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie

68 Fazit für die klinische Praxis II Die Biomarker-gestützte Früh- und Differenzialdiagnostik der Alzheimer- Demenz hat klinische Relevanz: (1)Verbesserte Differenzialdiagnostik der primär-neurodegenerativen Demenzen (2)Differenzierung von potenziell reversiblen kognitiven Störungen ( depressive Pseudodemenz, sekundäre Demenzen) (3) Optimierte medikamentöse Behandlung (4) Verbesserte Beratung von Patient und Angehörigen bezüglich Prognose, wahrscheinliche Verlaufsdynamik und Symptomatik Therapie... 68

69 Nicht-Medikamentöse Behandlung Ergotherapie Physiotherapie Logopädie (FTLD)... 69

70 Ziele nicht medikamentöser Therapien Erhalt kognitiver, alltagspraktischer und sozialer Kompetenz Psychisches Wohlbefinden, Vermeidung oder Reduktion neuropsychiatrischer Symptome Physisches Wohlbefinden 70