7 Kolon Tumor Übungsfall 00424 Teil II Fallbeschreibung Dieser Fall ( 7 Kolon Übungsfall 00424 ) gliedert sich in drei Teile. Die Teile I bis III bauen aufeinander auf und beleuchten in chronologischer Reihenfolge verschiedene klinische Aspekte des vorgestellten Krankheitsbildes, wie sie Ihnen auch im klinischen Alltag begegnen würden. Teil II: Anhand der in Teil I geschilderten Anamnese sowie der gezeigten CT-Aufnahmen gehen Sie als diensthabender Chirurg davon aus, dass die Patientin an einem mechanischen Ileus leidet, der durch einen stenosierenden Tumor im Colon transversum verursacht wurde. Die Patientin muss dringend einer operativen Therapie zugeführt werden. Anregungen: Welche Tumorentität liegt hier am wahrscheinlichsten vor? Wie würden Sie hinsichtlich dieses Aspektes operativ vorgehen? Seite 1 / 6
7 Kolon Tumor Übungsfall 00424 Teil II Auf www.edoctrainer.de finden Sie ein interaktives Material zu diesem Bild. Auf www.edoctrainer.de finden Sie ein interaktives Material zu diesem Bild. Bildgebung CT-Abdomen Makroskopie 1-Operationssitus/- präparat Fragen zum Fall 1. Sehen Sie sich die Abbildungen des Operationssitus und des Operationspräparates an. Beachten Sie, dass die Nummerierung mit derjenigen in den CT-Aufnahmen übereinstimmt. Welche Aussage ist nicht richtig? 8 zeigt auf die rechte Kolonflexur. 9 zeigt auf das Colon transversum 10 zeigt auf die nach medial eingeschlagene Appendix vermiformis. 11 zeigt auf ein Gefäß, das hoher Varianz unterliegt. 12 zeigt auf die Arteria colica media. Seite 2 / 6
7 Kolon Tumor Übungsfall 00424 Teil II 2. Welche Aussage ist nicht richtig? Das Colon descendens wird durch Nervenfasern aus dem Plexus mesentericus superior versorgt. Die Radix des Mesocolon sigmoideum zieht über den linken Ureter hinweg. Das Omentum majus entwickelt sich (in Teilen) aus dem Mesogastrium dorsale. Die Schleimhaut des Kolons zeichnet sich durch zahlreiche Krypten aus. Ein makroskopisches Merkmal des Kolon sind Appendices epiploicae. 3. Welche Operation wurde durchgeführt? Orientieren Sie sich an den gezeigten makroskopischen Abbildungen! Hemikolektomie, links Kolonsegementresektion Erweiterte Hemikolektomie, rechts Hemikolektomie, rechts Transversum-Resektion 4. Welche der folgenden Aussagen zu Kolon-Teilresektionen bei Kolonkarzinomen mit kurativer Absicht ist richtig? Beim Vorliegen eines Caecum-Karzinoms ist eine Ileozökalresektion ausreichend. Die Resektionsgrenzen bei der Hemikolektomie rechts befinden sich einerseits im Bereich des terminalen Ileums, andererseits auf Höhe der rechten Kolon-Flexur. Bei einem Karzinom im Colon transversum wird standardisiert eine Transversum-Resektion durchgeführt. Nach einer Kolon-Teilresektion muss ein protektives Ileostoma zur Sicherung der Anastomose angelegt werden. Bei einer Kolon-Teilresektion in kurativer Absicht ist die möglichst vollständige Resektion des zum betreffenden Kolonabschnitt gehörenden Mesenteriums von entscheidender prognostischer Bedeutung. Seite 3 / 6
DIAGNOSENBLATT DIAGNOSENBLATT DIAGNOSENBLATT DIAGN Diagnose zum Fall 7 Kolon Tumor Übungsfall 00424 Teil II Vorläufige Hauptdiagnose: Mechanischer Ileus bei stenosierendem Tumor im Colon transversum (V.a. Adenokarzinom des Kolons). Nebendiagnosen: Arteriosklerose der A. femoralis communis. Parietale Thrombosierung der Aorta abdominalis. Auflösung der Nummerierung: 1: Rechter Leberlappen 2: Magen 3: Terminales Ileum 4: Caecum (sehr mobil und nach links verlagert, bedingt durch die deutliche Stauung des Kolons aboral des stenosierenden Tumors im Colon transversum) 5: Colon ascendens 6: Harnblase 7: Arteria femoralis communis mit ausgeprägter arteriosklerotischer Verkalkung 8: Rechte Kolonflexur 9: Colon transversum 10: Arteria ileocolica 11: Arteria colica dextra 12: Arteria colica media 13: Stenosierender Tumor Richtige Lösungen zu den Fragen 1., 2., 3., 4. Seite 1 / 3
DIAGNOSENBLATT DIAGNOSENBLATT DIAGNOSENBLATT DIAGN Didaktische Hinweise A. Notfall-Operation 7 Kolon Tumor Übungsfall 00424 Teil II Betrachten Sie das Caecum in den CT-Aufnahmen und am OP-Präparat! Die Notfall-Indikation zur Laparotomie leitet sich aus den teils schon dunklen Verfärbungen des Caecums ab. Hier bestand ein hohes Risiko für eine baldige Organperforation mit daraus resultierender Peritonitis. B. OP-taktische Hinweise bei Kolon-Ileus Besonderheit: Die 'Darm-Stauung' endet häufig an der Bauhin'schen Klappe, d.h. der Dünndarm ist nicht dilatiert. Daraus leitet sich folgendes Vorgehen ab: - Ist der Tumor rechts der Arteria colica media lokalisiert, wird eine Hemikolektomie rechts mit Ileo-Transversostomie angelegt, da sowohl das Kolon aboral der tumorösen Stenose als auch das terminale Ileum nicht dilatiert sind. Somit ist eine (hinsichtlich der Lumenverhältnisse der zu anastomosierenden Darmabschnitte) kongruente Anastomose möglich. - Befindet sich der Tumor links der Arteria colica media, sollte eine Hemikolektomie links erfolgen, also eine Transverso-Rektostomie. Da aber das gesamte Kolon oral des Tumors dilatiert ist, müsste das dilatierte Colon transversum mit dem nicht-dilatierten Rektum anastomosiert werden (= inkongruente Anastomose). Im Extremfall macht hier die Durchmesser-Differenz mehrere Zentimeter aus. Eine sichere Anastomosierung ist dann kaum möglich, so dass zweizeitig vorgegangen werden sollte. Zunächst wird ein doppelläufiges Transversostoma oral des Tumors angelegt, damit sich der gestaute Kolonanteil entlasten kann. Hiernach ist eine Resektion mit Anastomose sinnvoll. C. Kolon-Teilresektionen Kolonflexur und proximales Drit Tumorlokalisation Operation Resezierte Abschnitte Caecum oder Colon ascendens Hemikolektomie rechts Caecum, Colon ascendens, rech transversum Rechte Kolonflexur oder proximales Drittel des Colon transversum Erweiterte Hemikolektomie rechts Arteria ileocolica, Arteria colica d nach rechts ziehender Ast der A media Hemikolektomie rechts & mittlere Colon transversum Arteria colica media, stammnah Mittleres Colon transversum Transversum-Resektion Colon transversum einschl. beide Kolonflexuren Arteria colica media, stammnah Kolonflexur, distales Drittel des Colon descendens Hemikolektomie links Colon descendens, Colon sigmo transversum Linke Kolonflexur oder distales Drittel des Colon transversum Erweiterte Hemikolekomie links Arteria mesenterica inferior Hemikolektomie links & mittleres Colon transversum Seite 2 / 3
DIAGNOSENBLATT DIAGNOSENBLATT DIAGNOSENBLATT DIAGN 7 Kolon Tumor Übungsfall 00424 Teil II Arteria colica media, stammnah Seite 3 / 3