Akademie für öffentliches Gesundheitswesen in Düsseldorf 14. Februar 2017 Forschungsinitiativen: was gibt es und was braucht es, um Tuberkulose zukünftig ausreichend bekämpfen zu können? N. chönfeld, T. Bauer HELIO Klinikum Emil von Behring Deutsches Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose
Asylsuchende in Berlin (tand 1/2017) 2015: 79.034 Geflüchtete in Berlin, 55.001 blieben in der tadt 2016: 16.889 Geflüchtete LAGeo, Haus A, Berlin-Moabit, Januar 2016 1
Tuberkulosemeldungen in Deutschland Land 2014 2015 2016 Deutschland 4536 5840 5875 Berlin 345 377 376 Brandenburg 117 162 168 Bayern 709 1098 999 Nordrhein- Westfalen 1069 1256 1300 aarland 54 55 43 Epid. Bulletin 3/2017 2
tationäre Pat. mit aktiver, behandlungsbedürftiger Tuberkulose, Berlin 3
tationäre Pat. mit aktiver, behandlungsbedürftiger Tuberkulose, Berlin 4
Aktuelle Migration 5
Aktuelle Migration: resistente tämme esistenzen 2015/16 (tand 01.02.): yrische Pat.: jeweils n=1 isolierte MP-esistenz, isolierte low level -INH-esistenz und high level -INH- esistenz (Polyres.) Afghanische Pat.: n=1 MD-TB Eritreische Pat.: n=1 MD-TB, n=1 polyresistent 6
Migration aus dem Mittleren Osten esistenzen in yrien 160 tämme M. tuberculosis von Patienten mit klinischem Therapieversagen (2007-2010): Testergebnis n (%) MP resistent 69 (43%) INH resistent 72 (45%) MD 61 (38%) INH und MP sensibel 80 (50%) MP Monoresistenz 8 (5%) INH Monoresistenz 11 (7%) Pol J Microbiol, 2012, 61: 23 32 7
öntgenreihenuntersuchungen 25 Jahre, m, yrien, klinisch symptomlos: Festkultur aus der BAL positiv nach 7 Wochen (voll sensibler tamm) 8
öntgenreihenuntersuchungen 22 Jahre, m, Pakistan, klinisch symptomlos, kleiner Herdbefund rechts: Flüssigkultur aus der Pkt. L7 und L11 positiv (voll sensibler tamm) 9
öntgenreihenuntersuchungen 33 Jahre, m, Indien, klinisch symptomarm 10
MD-TB in Europa E White Book, 2013 11
Prävalenz in Deutschland: der Weg zur XD-TB ( extensively drug resistance ) 11/2011: 22 Jahre, w, Tschetschenien Therapie mit ifampicin, Moxifloxacin, Pyrazinamid, Amikacin (6 Wo.), Ethambutol 25mg/kg KG (bis 6/2013) INH MP PZA M EMB PTH MOX AMK [8µg/ml] [2µg/ml] 12
Der Weg zur XD-TB 1/2015: eaktivierung Therapie mit Delamanid 200mg/d, Moxifloxacin, Capreomycin, Linezolid 300mg/d, PA, Terizidon, modifiziert bis 2/2017 INH MP PZA M EMB PTH MOX AMK CPM LIN PA C [10 µg/ml] [4µg/ml] 13
Prävalenz in Deutschland: (Pre-)XD-TB 28 Jahre, w, Tschetschenien, esistogramm 2015 1/2017: ekundärresistenzen gegen Delamanid und Bedaquilin INH MP PZA M EMB PTH MOX AMK CPM LIN PA C [10 µg/ml] [2µg/ml] 14
Pre-XD-TB 23 Jahre, w, Herkunft Tschetschenien 12 Monate Vortherapie (anderes Bundesland) ohne Konversion: Palliative Infektiologie? INH MP PZA M EMB PTH MOX AMK CLA FB C LINE [>5µg/mL] [>10g/ml] [=4µg/ml] 15
Balkan: MD-TB INH MP PZA M EMB PTH MOX [10 µg/ml] 35 Jahre, m, Bosnien-Herzegowina AMK CPM LIN PA C 16
Osteuropa: TB 28 Jahre, m, Moldawien, klinisch symptomlos (voll sensibler tamm) 17
Tuberkulose und Herkunft (I) Osteuropa und ehemalige GU-taaten: Klassische Lungentuberkulosen Mittlere bis hohe Wahrscheinlichkeit von MD- / XD- Tuberkulose Aktuell zunehmender chwerpunkt: Herkunft ubsahara-afrika Kontinuierlicher chwerpunkt: Herkunft Tschetschenien Konsequenzen für Diagnostik und Therapie: Keimsicherung zwingend geboten Kalkulierte Therapie nach Herkunftsland unter Berücksichtigung der esistenzlage (kalkulierte echsfachtherapie) 18
Tuberkulose und Herkunft (II) Naher und mittlerer Osten: Geringe oder keine ymptome Lymphknoten- und/oder Lungentuberkulosen eher geringen Ausmaßes Geringe Wahrscheinlichkeit von MD- / XD-Tuberkulose Aktueller chwerpunkt: yrien, Afghanistan Konsequenzen für Diagnostik und Therapie: Detaillierte Bildgebung (Aktivitätsbeurteilung, Lymphknoten) tandardtherapie mit weiter Indikationsstellung (geschlossene TB) 19
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Bedaquilin 2014 Diacon AH et al., NEJM 2014, 371:723-32 21
Bedaquilin 2014 Cure after 120 wks 38/66 (58%) 21/66 (33%) Diacon AH et al., NEJM 2014, 371:723-32 22
Delamanid 2014 CoA, coenzyme A; FA, fatty acid synthetase; Inh A, enoyl-acp reductase. Matsumoto M, et al. PLo Med. 2006;3:e466. 23
Delamanid 2014 MHK bei TB-tämmen MIC 90 (µg/ml) Delamanid IF INH EB M PA-824 MTB strains H37v 0.012 0.78 0.10 1.56 1.56 0.2 H37v FP-r 0.006 > 100 0.10 1.56 0.78 0.1 H37v INH-r 0.012 0.39 > 100 3.13 0.78 0.05 H37v EB-r 0.012 0.20 0.20 50 0.78 0.2 H37v M-r 0.012 0.78 0.10 3.13 > 100 0.2 Kurono 0.012 0.39 0.10 3.13 0.78 0.2 EB, ethambutol; MIC, minimum inhibitory concentration; IF, rifampicin; M, streptomycin. Matsumoto M, et al. PLo Med. 2006;3:e466. 24
Delamanid 2014 MHK bei XD-tämmen XD-TB strains a esistant drugs Delamanid, MIC 90 (µg/ml) M15 INH, IF, EB, Eto, M, Km, Ofx 0.0125 M27 INH, IF, EB, Eto, M, Km, Ofx 0.00625 M33 INH, IF, M, Km, Ofx 0.00625 M41 INH, IF, EB, Eto, M, Km, Ofx 0.00625 M141 INH, IF, EB, Eto, M, Km, Ofx 0.00625 M152 INH, IF, EB, M, Km, Ofx 0.0125 Eto, ethionamide; Km, kanamycin; Ofx, ofloxacin; XD-TB, extensively drug-resistantt tuberculosis. Unpublished data provided by Otsuka Pharmaceutical Co. Ltd. 25
Antituberkulotika in Entwicklung 26
Testung alternativer ubstanzen in vitro: Antidepressiva Thioridazine Trifluoperazine Triflupromazine MIC (µg/ml) MTB strain N 5 10 20 MD/XD 22 0 22 (100%) 0 usceptible 93 14 (15%) 58 (62%) 21 (23%) MD/XD 22 1 (5%) 21 (95%) 0 usceptible 96 5 (5%) 69 (72%) 22 (23%) MD/XD 22 0 19 (86%) 3 (14%) usceptible 70 8 (11%) 32 (46%) 30 (43%) Vesenbeckh et al. Tuberculosis (Edinb). 2016;98:27-9 27
Fallfindung Offene Fragen: - Familiennachzug (nicht über 36 IfG erfasst) - Folgeuntersuchungen (bis zu 3 Jahren) - Umsetzung der KI-Empfehlungen zu Kleinkindern - Untersuchungsverfahren (herkunftsabhängig) - Prävalenz von Erkrankungen durch resistente Tuberkulosestämme 28
Fallfindung Kinder <5 Jahre Monatsschr Kinderheilkd 2015 163:1287 1292; KI 12/2015 29
Netzwerk für Berlin und Brandenburg Epidemiologie KI Beratung DZK Krankenhaus Eisenhüttenstadt Justizvollzugskrankenhaus Berlin Gesundheitskontrolle Gesundheitämter der Kreise, Zentrum für tuberkulosekranke und - gefährdete Menschen Medizinische Versorgung 30
Netzwerk für Berlin und Brandenburg Epidemiologie KI Beratung DZK Krankenhaus Eisenhüttenstadt Justizvollzugskrankenhaus Berlin Gesundheitskontrolle Gesundheitämter der Kreise, Zentrum für tuberkulosekranke und - gefährdete Menschen : Zertifiziertes Zentrum für Infektiologie (DGI) -Zwei Infektionsstationen -Tuberkuloseambulanz ( 116b GB V) -Pädiatrische Tuberkuloseambulanz Medizinische Versorgung -Pädiatrische tation für Kinder und Familien -Thoraxchirurgie -pezialisiertes Labor für Mykobakterien 31
Vielen Dank! 32