Pressure ( SV) Vasopressoren, Inotropika Robert Sümpelmann Ziel: O 2 - Transportkapazität (DO 2 ) DO 2 ~ HZV Hb SaO 2 HZV Hb SaO 2 -Volumentherapie Pharmakotherapie -Transfusion -Beatmung suempelmann.robert@mh-hannover.de Zentrum Anästhesiologie Direktor: Prof. Dr. W. Koppert Myokard NG Gewicht 2 g (Erw. 3 g) Myokardfibrillen -NG ø 8 µm -Erwachsene ø 16-2 µm Mitochondrien Ausrichtung diffus Compliance, kardiale Reserve Nichols DG et al, Mosby Elsevier, 26 Myokard Erwachsene Myokard Neugeborene Frank- Starling- Mechanismus I Schlagvolumen Vorlast+ + Nachlast Das Herz pumpt, was es bekommt Frank O: Zur Dynamik des Herzmuskels. Z Biol 32 (1895): 37 ( LVEDP) Frank- Starling- Mechanismus II SV- Compliance- EDP Vorlast Nachlast Volume Vorlast + + Nachlast SV Schlagvolumen Compliance + Ventrikelgrösse Heart Simulator, Columbia University Nichols DG et al, Mosby Elsevier, 26 1
Schlagvolumen [ml] Herzfrequenz [1/min] Herzzeitvolumen- Alter 1 Autoregulation- venöser Rückfluss HZV, VR 1 SV HF 8 p = p ms - p ra 2 FG NG Säugling Kleinkind Erwachsene Herzzeitvolumen = Schlagvolumen x Herzfrequenz aktiv Herzzeitvolumen P RA Fluss (Herz, Hirn, Niere ) passiv Venöser Rückfluss Rudolph AM, Mosby Year Book, 1974 Nichols DG et al. Mosby Elsevier, 26 Multimodale Pharmakotherapie Katecholamine PDE- Hemmer Ca- Sensitizer Wirkung,NW Katecholamine Adenylcyclase intracellulär Ca 2+ HF, Dopamin camp HF,HZV,MAD Splanchnicus Dobutamin HZV, MADø Adrenalin HZV Wirkstoffauswahl Morbidität + Mortalität Coté JC et al. Saunders Elsevier, 29: 373 Evans et al. Early Hum Dev, 26;82:83 Osborn DA et al. Cochrane Database Syst Rev, 27;24:CD59 Katecholamine- Vasopressoren Noradrenalin MAD, HZVø Nachlast Indikationen: -Sepsis -Anaphylaxie -Aortenstenose -HOCM -TOF -Cyanose + systempulmonaler Shunt Blutentzug + Noradrenalin large increases in afterload without corresponding improvements in contractile status are poorly tolerated in infants and children. * MAP HZV Änderung PDE- Hemmer Inhibition PDE3 intrazellulär camp Synergie mit - Agonisten Tachyphylaxie positiv inotrop positiv lusitrop Vasodilatation Milrinone Ladedosis 5- µg/kg Dosis,5-1 µg/kg/min LCOS/Death PDE3 camp Hoffmann et al. Circulation,23;17:996 *Coté JC et al. Saunders Elsevier, 29: 373 Renner J et al. Pediatr Anesth 19 (29): 688 2
Calcium- Sensitizer Levosimendan Ca 2+ - Bindung an Troponin ATP- sensitive K- Kanäle + Nachlast Indikation: HZV nach CPB trotz Katecholamin + PDE-H Loading 12-24 µg/kg Dos.:,2 µg/kg/min Behandlungsdauer 24 h Kosten Salmenperä M et al. Curr Opin Anaesthesiol (29) 22: 496 ECMO Kunstherz (MEDOS- LVAD) Vasodilatatoren Na- Nitroprussid (+Na- Thiosulfat) NO- Freisetzung Nachlast, Vorlast 7/194 Patienten (2,6-6,3 kg), Low- Cardiac- Output nach Herzkorrektur- OP Osthaus WA et al. Eur J Pediatr (29) 168: 735 Steuerbarkeit Cyanidbildung (1x Na- Thiosulfat) Adjuvantien Calcium (Transfusion?,SVR, MAD, D:,2 ml/kg) Glucose- Insulin (, SVR ) Trijodthyronin (β-rez.,, D:1µg/ kg/ 2 min) Booker PD. Paed Anaesth 22,12: 5 Venöser Rückfluss AP [mmhg] arterial swing -Perfusion Index (PI) -Pleth Variability Index (PVI) abdominelle Kompression Alte Perfusoren Wirkstoff: 3 mg/kg/5 ml 1 ml/h 1 µg/kg/min 5ml min µg Beispiel Dopamin: KG 1 kg 3 mg/5 ml 5 ml/h 5 µg/kg/min 3 3
Dosiskalkulation Perfusoren- Flussrate- Schwerkraft HF Epinephrin Flussrate1,5 ml/h,15 µg/kg/min 1 1 Start 8 Minus cm Hohe 2 Flussrate ((1-) 5-1 ml/h) gute Steuerbarkeit 13:35 13: 13:45 13:5 13:55 14: 14:5 14:1 14:15 14:2 14:25 Osthaus + Witt, 29 Zusammenfassung Alter : VO 2 HZV = SV x HF MAD, ZVD=, ZVS= Monitoring: ZVS, BE, Laktat Sauerstoffangebot VO 2 (Analgosedierung, Beatmung) Herzfrequenz (NW + 1%) Vorlast (Kristalloide, Kolloide, EK) (Katechol., PDE- Hemmer) Keep It Safe and Simple Nachlast Nachlast (Nipruss, NTG) (HZV,MAD,Noradrenalin?) (HZV, MAD ) Was man von ferne kommen sieht, dem ist leicht abzuhelfen; wenn man aber wartet, bis das Übel da ist, so kommt die Arznei zu spät Sauerstoffangebot, HF, MAD und ZVS 34 preterm < 3 weeks Niccolo Machiavelli, 1469-1527 Aus Der Fürst Anaconda Verlag, 27: 14 Groves AM et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal, 28,93:F29 ZVS Sauerstoffangebot / Sauerstoffverbrauch Osthaus WA et al, Paed Anaesth 26; 16: 944 4
Schlagvolumen [ml] Konzentration [mmol/l] Kontinuierliche ZVS- Messung Transpulmonale Thermodilution Zentralvenöser Katheter CO Picco Picco (l/min) (l/min) 3,5 3, 2,5 2, 3F Stewart-Hamilton-Methode CO (T b T i ) Vi K T dt b 3F 1,5 1,,5 n=163 r=,97 y=,99x +,12 p<,1 Vorteil schnelle Trenderfassung Thermodilutionskatheter mit Lumen zur arteriellen Blutdruckmessung,,,5 1, 1,5 2, 2,5 3, 3,5 CO CO TD TD (l/min) Huber D et al, Paed Anaesth 26; 16: 1257 Marx G et al. Anesth Analg (2) 9: 57-58 SBH und Anionengleichgewicht 1 Infusionsazidose Gewebeperfusion Katabolie Monitoring 1 Anionenlücke 8 Chlorid HCO 3 Laktat Keton,FFS Proteinat 2 ZVS 1 2 3 4 5 -- 1 2 3 4 5 -- 1 2 3 4 5 Zeit [h] langsame Trenderfassung Frank- Starling- Kurven + Alter Erwachsene 8 2 5 1 15 2 enddiastolischer Druck [mmhg] Kleinkinder Säuglinge Neugeborene Frühgeborene Schlagvolumen FG 2,5 ml, NG 5 ml, Erw. 7 ml 5