Neues aus der Diabetologie Dr. med. Dirk Lammers 27. Fortbildung für DiätassistentInnen am St. Franziskus Hospital Münster 10. November 2018
Globale Hochrechnungen für die Diabetes- Epidemie: 2003-2025 (in Millionen) Sicree R, et al. In: Gan D, Hrsg. Diabetes Atlas. 2. Ausgabe. Brüssel: International Diabetes Federation; 2003:15-71 Zimmet P. AM Med. 2005;118(Suppl 2):3S-8S. 23,0 36,2 48,4 58,6 19,2 39,4 39,3 81,6 7,1 15,0 43,0 75,8 14,2 26,2 2003 = 194 Millionen 2025 = 333 Millionen Anstieg um 72%
Gliederung des Vortrages Diagnostik des Diabetes Mellitus Therapieziele Medikamentöse Therapie Neuerungen Ernährung Diabetestechnologie
Diagnostik des Diabetes Symptome eines Diabetes mellitus und/oder erhöhtes Risiko * und/oder auffällige Gelegenheitsplasmaglukose HbA1c NPG oder ogtt 6,5 % ( 48 mmol/mol) 5,7-6,4 % (39-47 mmol/mol) NPG oder ogtt <5,7 % (<39 mmol/mol) NPG 126 mg/dl (7,0 mmol/l) und/oder 2h-oGTT 200 mg/dl (11,1 mmol/l) NPG 100-125 mg/dl (5,6-6,9 mmol/l) und/oder 2h-oGTT 140-199 mg/dl (7,8-11,0 mmol/l) NPG <100 mg/dl (5,6 mmol/l) und/oder 2h-oGTT <140 mg/dl (7,8 mmol/l) Diagnose Diabetes Diagnose kein Diabetes Aufklärung über: Diabetesrisiko Lebensstil-Intervention Behandlung von Risikofaktoren Erneute Risikobestimmung und HbA1c nach einem Jahr NPG: Nüchternplasmaglukose 2h-OGGT: 2h Plasmaglukose im oralen Glukosetoleranztest (75mg). * Risikoerhebung durch Fragebogen Diagnose Diabetes Mod. nach: Nationale Versorgungsleitlinie zur Therapie des Typ-2-Diabetes, Sept. 2013; http://www.leitlinien.de/nvl/diabetes/ Diagnose kein Diabetes 4
Therapieziele und Therapieformen
Nahe-Normo-Glykämie mit Intensivierter Insulintherapie HbA1c besser Weniger mikro-und makrovaskuläre Folgeerkrankungen weniger schwere Hypoglykämien und Ketoazidosen Mehr Lebensqualität bei Diabetes Typ 1
Gilt das auch bei Diabetes mellitus Typ 2?
Leitlinie DDG 2008 Diagnose Typ-2 Diabetes Schulung, Ernährung, Bewegungstherapie, Metformin Bei KI / UV für Metformin und HbA1c > 6,5%* nach 3-6 Monaten unter nicht-pharmakologischer Therapie: α-glucosidase-inhibitoren, Glitazone, Repaglinid, SH* HbA 1c < 7,5 % OAD-Kombinationstherapie bzw. OAD/Exenatide Kombinationstherapie* Metformin/Acarbose Metformin / DPP-4 Hemmer Metformin/Exenatide Metformin/SH Metformin/SH-Analogon Metformin/Glitazon *alphabetische Listung HbA 1c 6,5 % nach 3 6 Monaten HbA 1c 6,5 % nach 3 6 Monaten HbA 1c 6,5 % nach 3 6 Monaten Intensivierung der Insulintherapie HbA 1c 7,5 % OAD / Insulin Kombinationstherapie OAD (insbes. Metformin) + Basalinsulin OAD (insbes. Metformin) + prandiale Insulintherapie OAD (insbes. Metformin) + CT
Therapie des Typ 2 Diabetes Nationale Versorgungsleitlinie Individualisierte Basistherapie (Schulung, Ernährungstherapie, Bewegung, Raucherentwöhnung); Schulung! HbA1c Zielbereich 6,5% bis 7,5% Maximale Senkung bis 7% unter Insulin oder Glibenclamid Divergente Empfehlungen zu OAD und Insulin Vor Kombination Metformin und Sulfonylharnstoffen (Glibenclamid) wird gewarnt ( kann möglicherweise die kardiovaskuläre Mortalität erhöhen ) Keine Kombination von 3 OAD (DDG/DGIM schränkt ein) Insulinstrategien: SIT, BOT, CT, ICT individuell festlegen
Übersicht der vorhandenen Therapien Medikation Anwendung Einführung / Zulassung (FDA) Effektivität (HbA1c- Senkung in %) Insulin parenteral 1921 2,5 Sulfonylharnstoffe oral 1946 bis 1,5 Metformin oral 1957 bis 1,5 -Glukosidase-H. oral 1995 0,5-0,8 Glitazone oral 1997-1999 0,8-1,0 Glinide oral 1997 1,0-1,5 GLP1-Analoga parenteral 2005 0,8-1,2 DPP IV-Inhibitoren SGLT-2 Inhibitoren oral oral 2006 2013 0,5-0,8 0,5-1,0 Mod. nach Nathan DM. N Engl J Med 2007; 356: 437-40
Biosimilars: Abasaglar Lispro Sanofi Neue Insuline Faster Aspart: Fiasp Glargin U300: Toujeo Lispro U200
Was ist Fiasp (Faster aspart)? Niacinamid*: Resorptionsmodifikator Verantwortlich für die schnelle Resorption *Vitamin B3 Arginin: Stabilitätsverbesserer Verbessert die Stabilität Heise T et al. Diabet Obes Metab 2015; 17(7):682-688; Buckley et al. Diabetes Technol Ther 2016;18(Suppl. 1):A116 Faster aspart ist die gängige Abkürzung für die wissenschaftlich gebräuchliche Bezeichnung faster-acting insulin aspart (schneller wirksames Insulin aspart) in Abgrenzung zu dem bekannten Insulin aspart. Faster aspart ist eine neue schnell wirksame Insulin aspart-formulierung. 14
IAsp-Serumkonz (pmol/l) Faster aspart vs. Insulin aspart bei s.c. Injektion Gegenüber herkömmlichem Insulin aspart zeichnet sich Faster aspart aus durch: 300 250 Faster aspart Insulin aspart Doppelt so schnelles erstes Auftreten im Blutstrom 200 150 2-fach so hohe Insulinexposition innerhalb der ersten 30 Minuten 74% höhere Insulinwirkung innerhalb der ersten 30 Minuten 100 50 0 0 30 60 4 9 Zeit (min) Gepoolte Auswertung der NN1218-Studien 3887, 3888, 3889, 3891, 3921, 3978. Heise T, et al. Diabetes 2016; 65(Suppl. 1):929-P. Erstes Insulin, das auch postprandial gespritzt werden kann
GLP-1 Analoga (kein Insulin!) Werden gespritzt Produktname: Byetta (2x am Tag) Victoza (1x am Tag), Bydureon und Trulicity (1x pro Woche) Nebenwirkungen: Gewichtsreduktion, Übelkeit
SGLT2-Inhibotoren Dapagliflozin (Forxiga, Xigduo ) Empaglifozin (Jardiance ) Gute Blutzuckersenkung Keine Unterzuckerungen Gewichtsabnahme Blutdrucksenkung Jardiance positiv bei Kardiovaskulären Erkrankungen
Ernährung
Der Artikel Meal Timing and Frequency: Implications for Cardiovascular Disease Prevention von Marie-Pierre St-Onge et al. (Circulation 2017;135) ist eine Stellungnahme der American Heart Association zum Einfluss von Zeitpunkt oder Frequenz der Mahlzeiteneinnahme auf das kardiovaskuläre und metabolische Risiko. In prospektiven Langzeituntersuchungen führte das komplette Auslassen des Frühstücks zu einer höheren Gewichtszunahme und einem Anstieg des Risikos für Diabetes, Herzinfarkt und Schlaganfall. Interessant ist, dass eine höhere Mahlzeitenfrequenz (viele kleine Mahlzeiten) bei derselben Energiezufuhr zu einer geringeren Sättigung führt als drei größere Mahlzeiten. Im Hinblick auf die Senkung des Risikos kardiovaskulärer Erkrankungen und des Typ 2 Diabetes ist die derzeitige Empfehlung für die Praxis: Drei Mahlzeiten
Entlastungstage Im Dünndarm wird Hafer-Beta-Glucan als unverdaulicher Ballaststoff nicht enzymatisch abgebaut Langfristig kommt es zu deutlich ausgeglichenen Blutglucose- und Insulinspiegel Vorraussetzung mindestens 4g Beta-Glucan aus 30g Hafer
Das Prinzip: An drei Tagen werden nur Kohlenhydrate und keinerlei Fett oder Eiweiß zu sich genommen. Dauerhaft können dann ein bis zwei Entlastungstage pro Woche eingelegt werden. Eine Mahlzeit kann nun wie auch schon früher empfohlen zum Beispiel aus einem Haferbrei bestehen Jede Mahlzeit darf bis zu 40g Kohlenhydrate enthalten. Praktische Umsetzung: Frühstück: Haferflocken mit Obst, z.b. Apfel, Beeren, etc. Zitronensaft Mittagessen: Kartoffeln, Reis, Gemüse, Kräuter, Gewürze, Zwiebel, Knoblauch,, Salz, Obst Abendessen: Brot, Reis, Kartoffel, Haferflocken, Senf, Gurke, Tomate und anderes Gemüse
Patientenbeispiel
Diabetestechnologie
Freestyle Libre Flash Glukose Monitor
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Dexcom G4/G5/G6
Typ 1 Diabetes / Q 3/2018 FGM 639 BZ 201 Dexcom 161 Enlite 194 17% 14% 30% 53% 16%
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit