Migrationsmedizin in der Kinderarztpraxis Infektiologische Aspekte häufigen Krankheiten und sinnvolles Screening PD Dr. med. Nicole Ritz Leiterin Sprechstunde Migrationsmedizin Oberärztin Pädiatrie, Infektiologie und Pharmakologie nicole.ritz@unibas.ch
Übersicht Aktuelle Situation: global, in Europa, in der Schweiz Leitsymptome Juckender Hautausschlag Ulceröse Hautläsion Fieber Infektionen bei «Gesunden» oder wann ist Screening sinnvoll?
Von wem sprechen wir? Migrant: Jemand, der aus wirtschaftlichen, politischen oder kulturellen Gründen freiwillig ausgewandert ist. Flüchtling: Jemand, der nicht in sein Herkunftsland zurückkehren kann, weil er eine begründete Angst hat, dort verfolgt zu werden wegen seiner Rasse, Religion, Nationalität, Zugehörigkeit zu eine besonderen sozialen Gruppe oder wegen seiner politischen Meinung. Alle Flüchtlinge sind Migranten, aber nicht alle Migranten sind Flüchtlinge. Asylsuchender: Jemand, der um den gesetzlichen Flüchtlingsstatus ersucht hat. Unbegleiteter minderjähriger Asylsuchender: Flüchtlingskind und Jugendlicher ohne Begleitung einer erwachsenen Person. www.flüchtling-helfen.ch 3
Zunahme der Flüchtlinge in Europa A child PD Dr. med. is a N. Ritz, child ; 05.05.2017, UNICEF UKBB report, May 2017 4
Zunahme der Kinder-Flüchtlinge A child PD Dr. med. is a N. Ritz, child ; 05.05.2017, UNICEF UKBB report, May 2017 5
Herkunft und Aufenthalt von Flüchtlingen UNICEF PD Dr. med. report, N. Ritz, 05.05.2017, Sep 2016 UKBB 6
Asylgesuche Schweiz bis Mai 2017 SEM Asylstatistik (statistica.de) 7
10 wichtigste Herkunftsländer 2016 SEM Asylstatistik (statistica.de) 8
10 wichtigste Herkunftsländer letzte 4 Jahre 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0 Afghanistan Äthiopien Eritrea Gambia Irak Marokko Nigeria Somalia Sri Lanka Syrien 2014 2015 2016 2017 SEM Asylstatistik (statistica.de) 9
Karte wichtigster Herkunftsländer mapchart.net 10
Unbegleitete minderjährige Asylsuchende (UMA s) A child is a child ; UNICEF report, May 2017 11
UMAs in der Schweiz SEM, 2016 12
Leitsymptom Hauterkrankung
Skabies Fakten Übertragung druch Hautkontkat Weibliche Skabiesmilbe (lebt 30-60 Tage) gräbt Gänge in Epidermis Eiablage in Epidermis, nach 2-3 Woche neue geschlechtsreife Milben 14
Skabies Fakten Übertragung druch Hautkontkat Weibliche Skabiesmilbe (lebt 30-60 Tage) gräbt Gänge in Epidermis Eiablage in Epidermis, nach 2-3 Woche neue geschlechtsreife Milben 15
Skabies Diagnose Papeln bis kleine Blasen Klassische Stellen Juckt!!! 16
Skabies: typische Hautstellen 17
Skabies Behandlung 5% Permethrin Creme (z.b. InfectoScab aus Deutschland, ab 2 Monaten zugelassen) Vom Hals abwärts, über Nacht einwirken lassen, nach 8 Std. abwaschen (< 2 Jahren ev. Gesicht notwendig. Augen und Mundpartien aussparen) Ivermectin (z.b Stromectol 3 mg Tbl aus Frankreich, zugelassen ab > 15 kg) 0.2 mg/kg KG Einzeldosis Tag 0 und 8 Kontaktpersonen mitbehandeln 18
Medikamente aus Ausland Gemäss Art. 36 der Arzneimittelbewilligungsverordnung können Produkte, die in der EU zugelassen sind, in der Schweiz ohne Sonderbewilligung eingesetzt werden, falls Ärztin verschreibe für bestimmten Patienten Gleiche Indikation wie im Land, in dem eine Zulassung besteht (EU oder USA) Keine Alternative in der Schweiz verfügbar 19
Skabies Hygieneregeln Fingernägel kurz und reinigen Während 4 Tagen Bekleidung, Bettwäsche und Handtücher täglich wechseln Unterwäsche, Handtücher und Bettwäsche bei mindestens 60 C waschen was nicht waschbar (Plüschtiere, Schuhe ect) für mind. 4 Tage in einem geschlossenen Plastikbeutel bei Raumtemperatur aufbewahren 20
Ulcerierenen Wunden DD Streptokokken und Staphylokokken Hautinfektion (MRSA!) Hautdiphterie (v.a. wenn an Beinen) Selten: Kutane Leishmaniose, kutane Tuberkulose Abstrich mit Kultur von Lokalbefund und aus Nase (MRSA Suche) Empirische Therapie mit Augmentin 25-40 mg/kg/dosis 2 x täglich Notter J, Infektionen bei erwachsenen Flüchtlingen, Swiss Medical Forum 2016 22
Fall 2: Resultate aus Abstrich Methicillin resistenter Staphylococcus aureus (MRSA) Toxinbildende Corynebacterien diphteriae 23
Behandlung von MRSA Wunden An MRSA denken! Häufiger bei Asylsuchenden (bis 16% bei hospitalisierten in Mannheim, Tenenbaum T, Infect Control Hospital Epidemol 2016) Lokale Desinfektion und Beobachung (ohne Abzess) Inzision, Spülung (wenn Abszess) Systemische Antibiotische Therapie nicht zwingend Indikation: Grosse Ausdehnung, multifocal, Gesicht, Hand, anogenital, kleine Säuglinge, bekannte oder vermutetet Immunsuppresion Clindamycin 10 mg/kg/dosis 3 x täglich Bactrim 5 mg/kg/dosis (TMP Anteil) 2 x täglich Linezolid 10 mg/kd/dosis 3 x täglich Liu C, Clinical infectious diseases 2012 24
Behandlung kutane Diphterie Stationäre Aufnahe und Isolation Rachenabstrich sogleich Je nach Klinik: keine systemische Symptome (Penicillin p.o. für 14 Tage und lokale Therapie) Schwere Symptome: Diphterie Antitoxin 25
Diphterie facts Erreger: Corynebacterium diphteriae Uebertragung: Tröpfcheninfektion (Rachendiphterie), Kontaktinfektion (Hautdiphterie) (Inkubation 1-10 Tage) Komplikationen Verlegung Atemwege, Myokarditis, Polyneuropathie, Paralyse (Diphterie Toxin) 10% Mortalität
Diphterie vorkommen in Europa ECDC, July 2015 27
Leitsymptom (persistierendes) Fieber
Was muss man wissen/fragen Wenige, wichtigste Fragen stellen Herkunftsland, Fluchtweg, Dauer der Flucht, seit wann im Land Vorerkrankungen (zu Hause, auf der Flucht), Operationen, verschriebene Medikamente Konakt zu Tuberkulose (chronisch Husten) Wie sieht die Haut aus? PD Dr. med. N. Ritz, 05.05.2017, UKBB 29
Inkubationszeiten wichtiger Differentialdiagnosen Notter J, Swiss Medical Forum 2016 30
Behandlungsbedürftige Erkrankungen Epidemiologischen Bulletin 38/2015, RKI Germany PD Dr. med. N. Ritz, 05.05.2017, UKBB 31
Blutbild PD Dr. med. N. Ritz, 05.05.2017, UKBB 32
Malaria in Afghanistan? http://www.who.int/malaria PD Dr. med. N. Ritz, 05.05.2017, UKBB 33
Malaria was ist wichtig für den Praktiker Daran denken & rasch ans Spital zuweisen! Wissen (oder wissen wo nachsehen) wo Malaria vorkommt (z.b RKI Publikation) Inkubationszeit 7 Tagen bis ca 1 Jahr (selten mehrere Jahre) Typische symptom: Fieber plus Grippe-artige Beschwerden (Kopf-, Muskelschmerzen). Erbrechen und Durchfall (v.a. bei kleineren Kindern). Anämie, Ikterus Risiko bei verpasster Diagnose: Nierenversagen, Krampfanfall, Koma, Tod PD Dr. med. N. Ritz, 05.05.2017, UKBB 34
Leitsymptom (persistierendes) Fieber Leitsymptom komische Symptome
Lungentuberkulose 80-90% der pädiatrischen TB Fälle betreffen die Lunge TB screening in den EVZ (Fragebogen) ist für Kinder nicht sensitiv genug (nur 2/36 Fällen wurden durch Flüchtlingsscreening entdecket, SPSU 2016) Bei persistierendem Fieber, Husten, nicht abheildender Pneumonie weitere Abklärungen einleiten (TST, IGRA, Röntgen Thorax) oder an Zentrum zuweisen An exponierte in der Umgebung denken 8 40 Stunden gemeinsame Luft PD Dr. med. N. Ritz, 05.05.2017, UKBB 36
Aktive Tuberkulose Screening CH (grenzsanitarische Massnahmen) seit 2006 http://www.tb-screen.ch/app/intro.php Dr. med. N. Ritz, 3.11.16, UKBB 37
Screening Fragen aktive TB bei Erwachsenen Rauchen Sie? (Ja/Nein) Haben Sie Husten? (Ja/Nein) Wenn ja, seit wann (> 3 Wochen, < Wochen, weiss nicht) Haben Sie Auswurf? (Ja/Nein/weiss nicht) Haben Sie in den letzten 3 Monaten Gewicht verloren? (Ja/Nein/weiss nicht) Schwitzen Sie in der Nacht? (Ja/Nein/weiss nicht) Wurden Sie schon einmal wegen Tuberkulose behandelt? Hatten Sie schon einmal Tuberkulose? (Ja/Nein/weiss nicht) Hat jemand aus Ihrer Familie jemals Tuberkulose gehabt? (Ja/Nein/weiss nicht) Fühlen Sie sich im Moment krank? (Ja/Nein/weiss nicht) Allgemeiner Eindruck des Gesundheitszustands (Ja/Nein/weiss nicht) http://www.tb-screen.ch/app/intro.php Dr. med. N. Ritz, 3.11.16, UKBB 38
Sinn des Screening für TB Infektion für asylsuchende Kinder? Häufig Herkunft aus TB hoch-inzidenz Ländern Risiko der TB Exposition auf der Flucht und in Gemeinschaftseinrichtungen gross Risiko für Progression von Infektion zu aktiver TB bei Kindern < 5 Jahren zwischen 33 50% Im Vergleich zu Erwachsenen hohes Risiko für schwere und disseminierte Verläufe bei Kindern < 3 Jahren Behandlung der TB Infektion (latente TB) verhindert Progression im ersten Jahr bei 94% Ritz N et al, MoKi 2016 39
Wer: - < 5 Jahren: TB Screening bei allen Jahren unabhängig vom Herkunftsland - 5 Jahre niederschwellig bei Husten (> 2 Wochen), Gewichtsverlust/Gedeihstörung, persistierendes (>1 Woche) unerklärtes Fieber (> 38 C), andauernde, durch die Eltern/Betreuer berichtete unerklärte Lethargie oder verminderte Wann: beim ersten Arztkontakt Dr. med. N. Ritz, 3.11.16, UKBB
Screening in AT, DE und Schweiz Nationale Empfehlung Generelles screening AT DE CH Ja Ja Ja Nein Ja (< 15 Jahren) Ja (< 5 Jahren) TST/IGRA Nein Ja Ja Röntgenbild Abhängig von Herkunftsland LTBI Behandlung Ja (> 6 Jahre) Nein Nein - Nein Nein - Ja Ja Grois N, Paediatr. Paedolog. Austria 2016 Ritz N, MoKI 2015 Bernhard S, Paediatrica 2016 PD Dr. med. N. Ritz, 05.05.2017, UKBB 41
Leitsymptom «gesund»
An was denken bei «gesunden» Hepatitiden HIV Intestinale Würmer Schistosomiasis Syphilis (Latente) Tuberkulose Dr. med. N. Ritz, 13.11.16, UKBB
Empfohlene Untersuchungen Plus Blutbild, mit Ferritin Berhard S et al Paediatrica 2016 Dr. med. N. Ritz, 13.11.16, UKBB
Eosinophilie, was jetzt Definition: > 0.45-0.5 x 10 9 /l oder > 7% Hauptursachen generell: Allergie, Parasiten, Medikamente, Tumor Notter J, Swiss Medical Forum 2016 PD Dr. med. N. Ritz, 05.05.2017, UKBB 45
Schistosomiasis (Bilharziose) Theodor Bilharz identifizierte 1852 den Parasiten Pärchenegel (Schistosoma von gr: σχιστος = gespalten, σῶμα soma = Körper) Nilwurm Kontakt mit Süsswasser (Seen, Füsse) Überträger sind infizierte Schnecken Schistosoma Larven dringen durch die Haut ein PD Dr. med. N. Ritz, 05.05.2017, UKBB 46
Vorkommen Schistosomiasis Colley D, Lancet 2015 PD Dr. med. N. Ritz, 05.05.2017, UKBB 47
Eine klassisch pädiatrische Erkrankung Colley D, Lancet 2015 PD Dr. med. N. Ritz, 05.05.2017, UKBB 48
Formen und Klinik S. mansoni S. haematobium Prädilektion Darm, Leber Blase Symptome Keine oder milde Bauchschmerzen, Durchfall, Blut im Stuhl Hepatosplenomegalie Katayama Fieber Betroffene Weltweit 220 000 Langzeitfolgen Vorkommen Leberfibrose, Portale Hypertonie, arterielle Hypertonie Südamerika, Karibik, Afrika, mittlerer Osten Keine Hämaturie Müdigkeit Blasenwandverdickunt en, Urether strikturen Blasenkarzinom Afrika, mittlerer Osten 49
Therapie ist einfach Praziquantel (Biltericide nur in Deutschland erhältlich, Tab a 600 mg, Dosis 40-60 mg/kg einmalig 50
CCA im Urin Circulating cathodic antigen (CCA wird nur von adulten, lebenden Würmern produziert Als Schnelltest erhältlich (Rapid Diagnostics, Ablesen nach exakt 20 Minuten) 51
Wie gut ist der Urin CCA Chernet A, CID 2017 52
Infektionen bei Gesunden
Stuhlparasiten 3 x Stuhl Untersuchung oder empirisch Albendazol? PD Dr. med. N. Ritz, 05.05.2017, UKBB 54
3 x Stuhl abnehmen Pro: Keine unnötige Behandlung, Daten Sammlung Contra: 3 Stuhlproben ist aufwändig Kosten Wer viel misst, misst viel Mist! RCH immigrant health webseite PD Dr. med. N. Ritz, 05.05.2017, UKBB 55
Albendazol geben Wie: 400 mg einmalig (> 2 jährig, > 10 kg) ± Giardia AG im Stuhl (einmalig) 200 mg einmalig (zwischen 1-2 jährig) ± Giardia AG im Stuhl (einmalig) Pro: Einfach und kostengünstig, behandelt viele Parasiten gleichzeitig Contra: Behandelt Giardia lamblia nicht Theuring S, Eur J Epidemiol 2016 PD Dr. med. N. Ritz, 05.05.2017, UKBB 56
Zusammenfassung Wichtigste Hautinfektionen: Skabies, S. aureus, kutane Diphterie Bei persistierendem Fieber an Malaria und Tuberkulose denken Bei Gesunden kommen v.a. Schistosomiasis und Stuhlparasiten vor Niederschwellig Zuweisung zu Pädiatrischen Infektiologen, wir betreuen die Patienten gerne mit Ihnen zusammen