REFLUXKRANKHEIT UND DYSPHAGIE

Intensivkurs Innere Medizin im Klinikum rechts der Isar am 9.10.2017 REFLUXKRANKHEIT UND DYSPHAGIE Monther Bajbouj

REFLUXKRANKHEIT - DEFINITION Eine gastroösophageale Refluxkrankheit liegt vor, wenn eine organische Komplikation durch einen gesteigerten gastroösophagealen Reflux und/oder eine signifikante Störung der Lebensqualität infolge von Refluxbeschwerden entsteht. Koop et al. DGVS-Leitlinie 2005 2

REFLUXKRANKHEIT - DEFINITION Eine GERD entwickelt sich, wenn der Reflux von Mageninhalt störende Symptome und/oder Komplikationen verursacht. Koop et al. DGVS-Leitlinie 2014 3

REFLUXKRANKHEIT - THERAPIEZIEL Koop et al. Z Gastroenterol. 2014 S2k Leitlinie, 4

REFLUXKRANKHEIT - OBERBEGRIFFE ERD Erosive Refluxkrankheit NERD Nichterosive Refluxkrankheit ARD Atypische Refluxkrankheit (BE) (Barrett-Ösophagus) 7

REFLUXKRANKHEIT PATHOPHYSIOLOGIE Freier Reflux (<5 mmhg) ph-abfall ohne erhöhten intragastralen Druck Stress-Reflux (<10 mmhg) erhöhter intraabdominalen Druck (Husten, Bücken, usw.) Inadäquater Reflux (normaler Druck) Säurereflux durch kombinierte transiente Relaxationen 8

REFLUXKRANKHEIT PATHOPHYSIOLOGIE TLESRs Andere TLESRs sind ursächlich für 63-74 % aller Refluxepisoden in Refluxpatienten Basal erniedrigter Sphinkterdruck Dent et al., 1988, Mittal et al. 1988 9

REFLUXKRANKHEIT PATHOPHYSIOLOGIE TLESRs Andere TLESRs sind ursächlich für 63-74 % aller Refluxepisoden in Refluxpatienten Basal erniedrigter Sphinkterdruck Hernien begünstigen Reflux, sind jedoch nicht ursächlich für die GERD!!! Dent et al., 1988, Mittal et al. 1988 10

REFLUXKRANKHEIT HERNIEN Def.: Übertritt von Magen (Cardia, Fornix bis Corpus) durch den Hiatus oesophageus in den Thoraxraum 11

REFLUXKRANKHEIT DIAGNOSTIK Endoskopie - once-a-life-time ohnehin obligat bei Symptomen - Klassifikation nach LA-Kriterien/Savary Miller - bei erosiver GÖR, Kontrolle nach PPI-Therapie - keine Erosionen schließen eine GÖR nicht aus 16

REFLUXKRANKHEIT DIAGNOSTIK Endoskopie Klassifikation nach Savary/Miller Grad I: nicht konfluierende Läsionen Grad II: konfluierende Läsionen Grad III: zirkumferentiell konfluierende Läsionen Grad IV: Komplikationen der Refluxösophagitis (z.b. Ulkus, Stenose, Barrett,...) 17

REFLUXKRANKHEIT DIAGNOSTIK Endoskopie Klassifikation nach LA Grad A Grad B Grad C Grad D 18

REFLUXKRANKHEIT DIAGNOSTIK Endoskopie Klassifikation nach LA Grad A Grad B Grad C Grad D 19

NICHT EROSIVE REFLUXKRANKHEIT (NERD) NERD 60% ERD Barrett 11.10.2017 Fass R J Clin Gastroenterol. 2007 Feb;41(2):131-7

REFLUXKRANKHEIT - DIAGNOSTIK - Durchzugs- (oder HR-) ösophagusmanometrie - Langzeitösophagusmanometrie - 24-Stunden ph-metrie - 2-Kanal 24-Stunden ph-metrie - 48-Stunden BRAVO -ph-metrie - Kombinierte 24-Stunden ph-metrie/impedanzmessung - Pharyngeale ph-metrie (Restech ) - In Entwicklung: wireless impedance capsule 22

REFLUXKRANKHEIT - DIAGNOSTIK 2 - Kanal ph-metrie - Proximale-pH-Metrie mit fraglichem diagnostischen Wert - Auch die distale ph-metrie erfasst keinen Reflux - unphysiologische Bedingungen 2 Antimonsonden Ceccatelli P et al Minerva Gastroenterol Dietol 1998;44:129-34 Bajbouj et al Digestion 2007 23

REFLUXKRANKHEIT - DIAGNOSTIK Bravo ph-metrie - 4mm große Kapsel - kabellose Übertragung per Funksignal - Physiologische Untersuchung - 48h-pH-Metrie - hoher Aufwand - Kosten - Komplikationen 24

REFLUXKRANKHEIT - DIAGNOSTIK Kombinierte ph-metrie/impedanzmessung Impedanz misst die elektrische Leitfähigkeit des Organs und seines Inhaltes und ist umgekehrt proportional zur elektrischen Leitfähigkeit von Organinhalt und Organdurchmesser 17cm 15cm 9cm 6 Impedanzmesspunkte + 1 ph-kanal 7 cm 5 cm 3 cm ph 5 cm 25

REFLUXKRANKHEIT - DIAGNOSTIK Kombinierte ph-metrie/impedanzmessung Schluckakt Reflux Bolus-Bewegung Bolus Bolus Bolus Bolus Bolus Bolus Bolus Bolus Bolus Bolus Bolus Bolus Bolus-Bewegung 26

REFLUXKRANKHEIT - DIAGNOSTIK Kombinierte ph-metrie/impedanzmessung Acid Saurer Reflux Reflux Episode Impedance @ 17 cm retrograde Boluspassage Impedance @ 15 cm Impedance @ 9 cm ph fällt unter 4 nach der Passage Impedance @ 7 cm Impedance @ 5 cm Impedance @ 3 cm ph @ 5 cm ph 4.0 Grenzwert 27 27 27

REFLUXKRANKHEIT - DIAGNOSTIK Kombinierte ph-metrie/impedanzmessung Nicht-saurer Reflux Impedance @ 17 cm Impedance @ 15 cm Impedance @ 9 cm Impedance @ 7 cm retrograde Boluspassage ph bleibt über 4.0 Impedance @ 5 cm Impedance @ 3 cm ph @ 5 cm ph 4.0 Grenzwert 28 28 28

REFLUXKRANKHEIT - DIAGNOSTIK Kombinierte ph-metrie/impedanzmessung - Erfassung aller Refluxepisoden (nicht-, schwach- und sauer) - Möglichkeit der Qualifizierung des Refluats (flüssig, gemischt, Gas) weiterführende Diagnostik bei persistierenden Beschwerden und Erfassung nicht-sauren gastroösophagealen Refluxes als Ursache der Symptome (Symptomindex) - Messungenauigkeiten bei Schleimhautalterationen (z.b. Barrett) Waśko-Czopnik D. et al Adv Med Sci. 2007;52:196-8. 29

ATYPISCHE REFLUXKRANKHEIT PATHOPHYSIOLOGIE (Mikro-) Aspirationen von Säure/ Pepsin über den oberen Ösophagussphinkter hinaus (DIREKT) Aktivierung vagaler Afferenzen durch Reflux (INDIREKT) H+/K+ ATPase im Larynx-Epithel Lactobacillus acidophilus Merati et al Otol Rhinol Laryngol 2005 Altman et al Laryngoscope 2003 Jiang A et al Laryngoscope 2011 Gooi et al Ann Otol Rhinol Laryngol. 2014

ATYPISCHE REFLUXKRANKHEIT SYMPTOMATIK Die Refluxerkrankung ist bedingt durch den Reflux von Mageninhalt und den damit verbundenen Symptomen und/ oder Komplikationen. Ösophageale Symptome Extra-Ösophageale Symptome Symptomatische Syndrome Syndrome mit Ösophagusverletzung Etablierte Assoziationen Mögliche Assoziationen Typische Refluxsymptome Sodbrennen, saues Aufstoßen Refluxösophagitis Strikuren Barrett Ösophagus Adenokarzinom Husten Laryngitis Asthma Zahnerosionen Pharyngitis Sinusitis Idiopathische pulmonale Fibrose Otitis media rezidivierend The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, Dent J, Jones R; Global Consensus GroupAm J Gastroenterol. 2006 Aug;101(8):1900-20; quiz 1943.

ATYPISCHE REFLUXKRANKHEIT SYMPTOMATIK Halsschmerzen Heiserkeit Zungenbrennen Rachenbrennen Globusgefühl Schleimbildung im Hals und/oder Mund Räusperzwang

ATYPISCHE REFLUXKRANKHEIT SYMPTOMATIK Halsschmerzen/Heiserkeit Chronische Bronchitis Chronische Sinusitis, Otitis media Zungenbrennen Globusgefühl Laryngitis Larynx-Ca. Asthma bronchiale Schlaf-Apnoe-Syndrom Dysphagie Chronischer Husten Schleimbildung, Räusperzwang Thoraxschmerz Karies SID (plötzlicher Kindstod) Kahrilas et al Gastroenterology 2008

ATYPISCHE REFLUXKRANKHEIT SYMPTOMATIK Die Anwendung einer etablierten Therapie bei atypischen GERD-Symptomen ist nur erfolgversprechend bei einer korrekten Diagnose!!! das isolierte Vorkommen ohne konkomitante typische GERD-Symptome ist unwahrscheinlich scheint der Reflux nur eine von vielen ursächlichen Faktoren zu sein der positive Effekt einer Antirefluxtherapie nicht bewiesen worden

ATYPISCHE REFLUXKRANKHEIT DIAGNOSTIK Gastroenterologische Endoskopie Laryngoskopie/ HNO Untersuchung Ösophagusmanometrie ph-metrie (1 oder 2-Kanal-Messung) Impedanzmessung Oropharyngeale ph-metrie Psychosomatische Evaluation 11.10.2017

ATYPISCHE REFLUXKRANKHEIT DIAGNOSTIK Gastroenterologische Endoskopie Laryngoskopie/ HNO Untersuchung Ösophagusmanometrie ph-metrie (1 oder 2-Kanal-Messung) Impedanzmessung Oropharyngeale ph-metrie Psychosomatische Evaluation 11.10.2017 Bis zu 70% der Normalbevölkerung ist betroffen Keine Korrelation mit messbarer Säurebelastung

ATYPISCHE REFLUXKRANKHEIT DIAGNOSTIK Klinische Validierung der Restech-Sonde: Tom DeMeester, Greg Postma, Michael Vaezi Oropharyngeale ph-metrie - Sehr viele falsch positive Messungen - keine Korr. mit MII - keine Korr. mit prox. ph-metrie 11.10.2017 - keine Korr. mit laryngealen Protonenpumpen Mazzoleni et al Neurogastroenterol Motil 2014 Becker et al J Gastroenterol Surg 2012 Bajbouj et Feussner ZfG 2014

REFLUXKRANKHEIT THERAPIE Sodbrennen und/oder Regurgitation Endoskopie nicht erforderlich Endoskopie erforderlich/empfohlen PPI Standarddosis für 2-4 Wochen Therapieversagen: Endoskopie OP Evaluation Therapieerfolg: Bedarfstherapie OP Evaluation Therapieversagen: Endoskopie NERD Milde erosive RÖ Ausgeprägte erosive RÖ PPI Standarddosis (halb/voll) für 2-4 Wochen OP Evaluation PPI Standarddosis für 4 Wochen PPI Standarddosis für 4-8 Wochen OP Evaluation Therapieerfolg: PPI-Dauertherapie Therapieversagen 11.10.2017 Therapieerfolg: Bedarfstherapie Therapieversagen Bytzer P. & Blum A. L., Aliment. Pharmacol. Ther. 2004; DGVS 2005

REFLUXKRANKHEIT THERAPIE Patient mit (a)typischen GERD- Beschwerden Kombinierte ph-metrie/mii pathologisch Nicht pathologisch 1) PPI 2) LARS? 11.10.2017

BORDERLINE - REFLUXKRANKHEIT THERAPIE PPI (step-down) Lee et al J Voice 2014, Chiba et al Hepatogastroent 2011, Lam et al Clin Gastroenterol Hepatol 2010, Sinn et al. APT 2008 Laparoskopische Fundoplicatio Brown et al., Surg Endosc. 2011, Weber et al J Voice 2014, Endoluminale (endoskopische) Therapie Trad et al Surg Endoscopy 2012, Bell et al Surg Endoscopy 2011 11.10.2017

BARRETTÖSOPHAGUS DEFINITION Montreal-Definition Barrett s esophagus (BE) is defined as the replacement of distal esophageal squamous mucosa with metaplastic columnar epithelium Leitlinie der DGVS Die Diagnose des Barrettösophagus wird histologisch gestellt durch Nachweis von intestinalisiertem metaplastischen Zylinderepithel Was ist neu? Keine Einteilung mehr in Short- und Long-Segment Endoskopische Einteilung nach der Prag-Klassifikation 11.10.2017 Vakil et al.: Am J Gastroenterol 2006 Koop et al.: ZfG 2005 Koop et al.: www.dgvs.de 2014

BARRETTÖSOPHAGUS DEFINITION Lachsrote Schleimhaut im distalen Ösophagus Spezialisiertes intestinales Epithel ( Becherzellen ) 11.10.2017

BARRETTÖSOPHAGUS KLASSIFIKATION C & M Kriterien nach Prag Sharma et al.: Gastroenterology 2006

BARRETTÖSOPHAGUS DIAGNOSTIK UND ÜBERWACHUNG 4 - Quadrantenbiopsie

BARRETTÖSOPHAGUS DIAGNOSTIK UND ÜBERWACHUNG 4 - Quadrantenbiopsie Was ist viel wichtiger als die Quadrantenbiopsie?

BARRETTÖSOPHAGUS DIAGNOSTIK UND ÜBERWACHUNG 4 - Quadrantenbiopsie Die Was endosopische ist viel wichtiger Detektion als die der Neoplasie Quadrantenbiopsie? bzw. die gezielte PE!

BARRETTÖSOPHAGUS DIAGNOSTIK UND ÜBERWACHUNG Überwachung als Standardstrategie Screening Barrett Refluxsymptome alle 2-4 Jahre Überwachung Barrettneoplasie

BARRETTÖSOPHAGUS DIAGNOSTIK UND ÜBERWACHUNG Sharma et al.: NEJM 2008

BARRETTÖSOPHAGUS DIAGNOSTIK UND ÜBERWACHUNG National in den neuen LL: - nach ED 2 x Kontrolle in 12 Mon. danach alle 3-4a (individuell) - nach bestätigter LG-IEN alle 6 Mon. falls sichtbar EMR - nach HG-IEN Therapie!!! interdisziplinär und individuell Koop et al. Z Gastroenterol. 2014 S2k Leitlinie

REFLUXKRANKHEIT BARRETT ZUSAMMENFASSUNG 1) Anamnese, Endoskopie (Ausschluss Barrett) 2) Highresolution-Ösophagusmanometrie (prä-op) 3) Kombinierte ph-metrie/impedanzmessung 1) PPI, PPI, PPI Diagnostik Therapie 2) Operative Fundoplicatio (CAVE: harte Selektionskriterien!!!) Barrett 1) Entartung meist seltener als vermutet (v.a. <3cm) 2) PPI-Therapie am Bedarf orientiert und vor Mappingbiopsien

DYSPHAGIE DEFINITION Dysphagie = Störungen der Nahrungsaufnahme (phagos: der Fresser ) Schwierigkeiten beim Schlucken Impaktation Aspiration Odynophagie Regurgitation Reflux Phagophobie Bartolome et al. Lehrbuch 2010 Baijens et al Dysphagia 2013

DYSPHAGIE PHYSIOLOGIE Pro Tag schluckt der Mensch ca. 580 2400 Mal Jeweils komplexes Zusammenspiel von quer- und längsgestreifter Muskulatur Einteilung in 3 verschiedene Phasen: 1) Orale Phase Kau- und Mundbodenmuskulatur zermahlen und befördern den Speisebolus in den Pharynx 2) Pharyngeale Phase: Berührung der Speise mit der Rachenhinterwand löst den reflexgesteuerten Schluckakt aus (Beförderung der Speise in den Ösophagus unter Schutz der Trachea und der Nase) 1) Ösophageale Phase: Reflexgesteuerte magenwärts gerichtete Kontraktionswelle im Ösophagus befördert die Speise zum uös, dieser relaxiert und der Bolus gelangt in den Magen Bajbouj et al. MMW 2011

DYSPHAGIE DIFFERENTIALDIAGNOSEN Anatomie: Divertikel Hernien Ringe und Webs Pseudodivertikulose Aortenanomalie (?) Infektiös: Candida CMV Herpes Motilitätsstörung: Diffuser Spasmus Achalasie Nussknacker Segmentale Kontraktion Systemerkrankung: Sklerodermie Eosinophile Ö-itis GVHD Entzündung: Refluxösophagitis peptische Stenose Barrett benigne Tumoren: Leiomyom Granularzelltumor (GIST) Maligne Tumoren: Plattenepithel-Ca Adeno-Ca Infiltration/Metastase Sonstiges: funktionelle Dysphagie GVHD Laugeningestion Schilddrüsenanomalie Zahnstatus Neurogen: Wallenberg-Syndrom Myasthenia gravis M. Parkinson Amyotrophe Lateralsklerose Demenz Postinterventionell: postradiogen Anastomosenstenose Narbe nach EMR/ESD nach Fundoplicatio nach HNO-Intervention

DYSPHAGIE DIAGNOSTIK Anamnese/Klinische Untersuchung PPI-Probetherapie bei entsprechender Klinik Endoskopie, ggf. Biopsien Laryngoskopie/FEES Sonographie/Radiologie Ösophagusmanometrie ph-metrie (2-Kanal-Messung), pharyngeale ph-metrie Impedanzmessung

DYSPHAGIE DIAGNOSTIK Radiologie Psychiatrie Innere Medizin Chirurgie HNO Phoniatrie Patient mit Dysphagie Logopädie MKG Neurologie Strahlentherapie Pädiatrie Zahntechniker

DYSPHAGIE DIAGNOSTIK Radiologie Psychiatrie Innere Medizin Chirurgie HNO Phoniatrie Patient mit Dysphagie Logopädie Jeder macht was er am besten kann!!! MKG Neurologie Strahlentherapie Pädiatrie Zahntechniker

DYSPHAGIE ANAMNESE Dysphagie Schlüsselfragen!!! Orale Störung Pharyn. Störung Ösoph. Störung Feste Speisen Flüssigkeiten Speichel Vorerkrankungen Interventionen Gewicht/Zeit Assoz. Sympt. Schmerzen Husten

DYSPHAGIE ANAMNESE Dysphagie Schlüsselfragen!!! Orale Störung Der Schlüssel Pharyn. Störung Ösoph. zur Störung ökonomischen/ Feste Speisen Flüssigkeiten Speichel rationalen Diagnostik Vorerkrankungen Interventionen Gewicht/Zeit Assoz. Sympt. Schmerzen Husten

DYSPHAGIE DIAGNOSTIK Endoskopie Weil... die Dysphagie ein Alarmsymptom ist z.a. einer komplikativen GERD Zur Inspektion des Oropharynx Wir initiale ÖGDs komplettieren Wir manchmal initiale ÖGDs kontrollieren Koop et al. Leitlinien GERD in Arbeit Shaheen et al Ann Intern Med. 2012 Mühlhaupt et al Gut, 2004

DYSPHAGIE ENDOSKOPIEBEFUNDE Pulsionsdivertikel Traktionsdivertikel/Pathogenese?

DYSPHAGIE ENDOSKOPIEBEFUNDE

DYSPHAGIE ENDOSKOPIEBEFUNDE EOSINOPHILE ÖSOPHAGITIS

DYSPHAGIE ANAMNESE Dysphagie Schlüsselfragen!!! Orale Störung Pharyn. Störung Ösoph. Störung Feste Speisen Flüssigkeiten Speichel Vorerkrankungen Interventionen Gewicht/Zeit Assoz. Sympt. Schmerzen Husten

DYSPHAGIE DIAGNOSTIK Refluxassoziierte Motilitätsstörungen Diffuser Ösophagusspasmus Achalasie Nussknackerösophagus Hyperkontraktile Segmente (Andere) sekundäre Motilitätsstörungen

DYSPHAGIE DIAGNOSTIK MANOMETRIE

DYSPHAGIE DIAGNOSTIK HIGH-RESOLUTION MANOMETRIE

DYSPHAGIE DIAGNOSTIK HIGH-RESOLUTION MANOMETRIE Refluxassoziierte Motilitätsstörungen:

DYSPHAGIE DIAGNOSTIK HIGH-RESOLUTION MANOMETRIE Diffuser Ösophagusspasmus:

DYSPHAGIE DIAGNOSTIK HIGH-RESOLUTION MANOMETRIE Achalasie:

DYSPHAGIE DIAGNOSTIK HIGH-RESOLUTION MANOMETRIE Nussknackerösophagus:

DYSPHAGIE DIAGNOSTIK HIGH-RESOLUTION MANOMETRIE Hyperkontraktiles Segment:

DYSPHAGIE DIAGNOSTIK HIGH-RESOLUTION MANOMETRIE Andere (z.b. Sklerodermie):

DYSPHAGIE RATIONALE DIAGNOSTIK Anatomie: Divertikel Hernien Ringe und Webs Pseudodivertikulose Aortenanomalie (?) Infektiös Candida CMV Herpes Motilitätsstörung: Diffuser Spasmus Achalasie Nussknacker Segmentale Kontraktion Systemerkrankung: Sklerodermie Eosinophile Ö-itis GVHD Entzündung: Erosive GERD peptische Stenose Barrett NERD benigne Tumoren: Leiomyom Granularzelltumor (GIST) Maligne Tumoren: Plattenepithel-Ca Adeno-Ca Infiltration/Metastase Sonstiges: funktionelle Dysphagie GVHD Laugeningestion Schilddrüsenanomalie Zahnstatus Neurogen: Wallenberg-Syndrom Myasthenia gravis M. Parkinson Amyotrophe Lateralsklerose Demenz Postinterventionell: postradiogen Anastomosenstenose Narbe nach EMR/ESD nach Fundoplicatio nach HNO-Intervention 86

DYSPHAGIE RATIONALE DIAGNOSTIK Anatomie: Divertikel Hernien Ringe und Webs Pseudodivertikulose Aortenanomalie (?) Infektiös Candida CMV Herpes Motilitätsstörung: Diffuser Spasmus Achalasie Nussknacker Segmentale Kontraktion Systemerkrankung: Sklerodermie Eosinophile Ö-itis GVHD Entzündung: Erosive GERD peptische Stenose Barrett NERD Endoskopie (ÖGD/EUS/PE) benigne Tumoren: Leiomyom Granularzelltumor (GIST) Maligne Tumoren: Plattenepithel-Ca Adeno-Ca Infiltration/Metastase Sonstiges: funktionelle Dysphagie GVHD Laugeningestion Schilddrüsenanomalie Zahnstatus Neurogen: Wallenberg-Syndrom Myasthenia gravis M. Parkinson Amyotrophe Lateralsklerose Demenz Postinterventionell: postradiogen Anastomosenstenose Narbe nach EMR/ESD nach Fundoplicatio nach HNO-Intervention 87

DYSPHAGIE RATIONALE DIAGNOSTIK Anatomie: Divertikel Hernien Ringe und Webs Pseudodivertikulose Aortenanomalie (?) Infektiös Candida CMV Herpes Motilitätsstörung: Diffuser Spasmus Achalasie Nussknacker Segmentale Kontraktion Systemerkrankung: Sklerodermie Eosinophile Ö-itis GVHD Entzündung: Erosive GERD peptische Stenose Barrett NERD Manometrie, ph/mii, Schluckkino benigne Tumoren: Leiomyom Granularzelltumor (GIST) Maligne Tumoren: Plattenepithel-Ca Adeno-Ca Infiltration/Metastase Sonstiges: funktionelle Dysphagie GVHD Laugeningestion Schilddrüsenanomalie Zahnstatus Endoskopie (ÖGD/EUS/PE) Neurogen: Wallenberg-Syndrom Myasthenia gravis M. Parkinson Amyotrophe Lateralsklerose Demenz Postinterventionell: postradiogen Anastomosenstenose Narbe nach EMR/ESD nach Fundoplicatio nach HNO-Intervention 88

DYSPHAGIE RATIONALE DIAGNOSTIK Anatomie: Divertikel Hernien Ringe und Webs Pseudodivertikulose Aortenanomalie (?) Infektiös Candida CMV Herpes Motilitätsstörung: Diffuser Spasmus Achalasie Nussknacker Segmentale Kontraktion Systemerkrankung: Sklerodermie Eosinophile Ö-itis GVHD Entzündung: Erosive GERD peptische Stenose Barrett NERD Neurologisches Konsil benigne Tumoren: Leiomyom Granularzelltumor (GIST) Maligne Tumoren: Plattenepithel-Ca Adeno-Ca Infiltration/Metastase Sonstiges: funktionelle Dysphagie GVHD Laugeningestion Schilddrüsenanomalie Zahnstatus Endoskopie (ÖGD/EUS/PE) Manometrie, ph/mii, Schluckkino Neurogen: Wallenberg-Syndrom Myasthenia gravis M. Parkinson Amyotrophe Lateralsklerose Demenz Postinterventionell: postradiogen Anastomosenstenose Narbe nach EMR/ESD nach Fundoplicatio nach HNO-Intervention 89

DYSPHAGIE RATIONALE DIAGNOSTIK Anatomie: Divertikel Hernien Ringe und Webs Pseudodivertikulose Aortenanomalie (?) Infektiös Candida CMV Herpes Motilitätsstörung: Diffuser Spasmus Achalasie Nussknacker Segmentale Kontraktion Systemerkrankung: Sklerodermie Eosinophile Ö-itis GVHD Entzündung: Erosive GERD peptische Stenose Barrett NERD HNO, Phoniatrie, Logopädie benigne Tumoren: Leiomyom Granularzelltumor (GIST) Maligne Tumoren: Plattenepithel-Ca Adeno-Ca Infiltration/Metastase Sonstiges: funktionelle Dysphagie GVHD Laugeningestion Schilddrüsenanomalie Zahnstatus Endoskopie (ÖGD/EUS/PE) Manometrie, ph/mii, Schluckkino Neurogen: Wallenberg-Syndrom Myasthenia gravis M. Parkinson Amyotrophe Lateralsklerose Demenz Postinterventionell: postradiogen Anastomosenstenose Narbe nach EMR/ESD nach Fundoplicatio nach HNO-Intervention Neurologisches Konsil HNO, Phoniatrie, Logop. 90

DYSPHAGIE RATIONALE DIAGNOSTIK Anatomie: Divertikel Hernien Ringe und Webs Pseudodivertikulose Aortenanomalie (?) Infektiös Candida CMV Herpes Motilitätsstörung: Diffuser Spasmus Achalasie Nussknacker Segmentale Kontraktion Systemerkrankung: Sklerodermie Eosinophile Ö-itis GVHD Entzündung: Erosive GERD peptische Stenose Barrett NERD Wann welche Untersuchung??? benigne Tumoren: Leiomyom Granularzelltumor (GIST) Maligne Tumoren: Plattenepithel-Ca Adeno-Ca Infiltration/Metastase Sonstiges: funktionelle Dysphagie GVHD Laugeningestion Schilddrüsenanomalie Zahnstatus Endoskopie (ÖGD/EUS/PE) Manometrie, ph/mii, Schluckkino Neurogen: Wallenberg-Syndrom Myasthenia gravis M. Parkinson Amyotrophe Lateralsklerose Demenz Postinterventionell: postradiogen Anastomosenstenose Narbe nach EMR/ESD nach Fundoplicatio nach HNO-Intervention Neurologisches Konsil HNO, Phoniatrie, Logop. 91

DYSPHAGIE RATIONALE DIAGNOSTIK Anatomie: Divertikel Hernien Ringe und Webs Pseudodivertikulose Aortenanomalie (?) Entzündung: Erosive GERD peptische Stenose Barrett NERD Infektiös Candida CMV Herpes benigne Tumoren: Leiomyom Granularzelltumor (GIST) Motilitätsstörung: Diffuser Spasmus Achalasie Nussknacker Segmentale Kontraktion In Abhängigkeit der Wann welche Untersuchung??? Maligne Tumoren: Plattenepithel-Ca Adeno-Ca Infiltration/Metastase Anamnese!!! Systemerkrankung: Sklerodermie Eosinophile Ö-itis GVHD Sonstiges: funktionelle Dysphagie GVHD Laugeningestion Schilddrüsenanomalie Zahnstatus Endoskopie (ÖGD/EUS/PE) Manometrie, ph/mii, Schluckkino Neurogen: Wallenberg-Syndrom Myasthenia gravis M. Parkinson Amyotrophe Lateralsklerose Demenz Postinterventionell: postradiogen Anastomosenstenose Narbe nach EMR/ESD nach Fundoplicatio nach HNO-Intervention Neurologisches Konsil HNO, Phoniatrie, Logop. 92

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