Die diabetische Niere wann den Nephrologen zuziehen? Urs Odermatt 21.3.2019
Diskussionspunkte Diagnose: Diabetische Nephropathie, wie sicher bin ich? Kriterien? Wann braucht es eine Biopsie? hat der Patient die optimale Therapie? Stark eingeschränkte Nierenfunktion Nierenersatztherapie Transplantation kombinierte Nieren-Pankreastransplantation 2
Frau, 32 jährig Diabetes mellitus Typ 1 (ED 9 jährig) Spätfolgen: diabetische Retinopathie, Gastroparese wiederholte hyperglykämische Entgleisung 2002 bis 2006 frustraner Versuch Insulinpumpe diabetische Nephropathie? Urin: Proteinurie 3g/d, vorwiegend Albumin Kreatinin: 130 150 umol/l, egfr um 40 ml/min/1.73 m 2 Serum-Albumin: 39 g/l Nierensonographie Niere rechts 9.4 cm, Niere links 10.4 cm. Geschlossener Pyelonreflex bds. Parenchymbreite erhalten 3
Diabetische Nephropathie, wie sicher bin ich? 4
Kriterien für eine diabetische Nephropathie 1. Proteinurie 1. ARCH INTERN MED/VOL 171 (NO. 5), MAR 14, 2011 5
Kriterien für eine diabetische Nephropathie 2. erwartete GFR-Abnahme wenn Albuminruie 30-300 mg/d??????? 75% 1. Diabetes Care 2015;38:954 962 DOI: 10.2337/dc15-0184 6
Differentialdiagnosen? 3. die häufigsten Nierenerkrankunen 1. Am J Kidney Dis. 2014;63(2)(suppl 2):S3-S21 7
Differentialdiagnosen? Retrospektive Studie: Nierenhistologie von 620 Diabetikern 1/3! 1/4! 1. Clin J Am Soc Nephrol 8: 1718 1724, October, 2013 8
Kriterien für eine diabetische Nephropathie histologische Kriterien mesangiale Expansion Verdickte Basalmembran Podocyten-Schädigung glomeruläre Sklerose muss jeder Diabetiker mit erhöhtem Kreatinin biopsiert werden: nein 9
Diabetische Nephropathie ohne Proteinurie? 168 Autopsien von Diabetiker (Typ 1 und 2) 106 mit histologisch diabetischer Nephropathie 20/106 ohne Proteinurie! Kidney International (2016) 90, 149 156. Celine Q.F. Klessen et al.
und die Zukunft? Metabolik Metabolik Histologie Genetik Funktion Klinik Epigenetik Clin J Am Soc Nephrol 12: 2032 2045, December, 2017 11
Frau, 32 jährig Diabetes mellitus Typ 1 (ED 9 jährig) Spätfolgen: diabetische Retinopathie, Gastroparese wiederholter hyperglykämische Entgleisung 2002 bis 2006 frustraner Versuch Insulinpumpe Niere 2018 Urin: Proteinurie 3g/d, vorwiegend Albumin Kreatinin: 130 150 umol/l, egfr um 40 ml/min/1.73 m2 Serum-Albumin: 39 g/l Nierensonographie Niere rechts 9.4 cm, Niere links 10.4 cm. Geschlossener Pyelonreflex bds. Parenchymbreite erhalten 12
Diabetische Nephropathie, wie sicher bin ich? Skeptisch sein, wenn: Proteinurie <5J oder > 30J nach ED (D.m. Typ 1) aktives Urinsediment Albumin-Kreatinin-Quotient < 50% von Protein-Kreatinin-Quotient im Spoturin fehlen anderer diabetischer sekundär Komplikationen: Retinopathie, Polyneuropathie (v.a. D.m. Typ 1) klinische Hinweise für Vaskulitis asymmetrische oder kleine Nieren GFR Abnahme > 0.5 ml/min/monat akute Verschlechterung der Nierenfunktion 26. März 2019
hat der Patient die optimale Therapie? 14
hat der Patient die optimale Therapie? 15
Postulated tubuloglomerular feedback (TGF) mechanisms in normal physiology, early stages of diabetic nephropathy, and after sodium-glucose cotransporter (SGLT) 2 inhibition. David Z.I. Cherney et al. Circulation. 2014;129:587-597 Copyright American Heart Association, Inc. All rights reserved.
Postulated tubuloglomerular feedback (TGF) mechanisms in normal physiology, early stages of diabetic nephropathy, and after sodium-glucose cotransporter (SGLT) 2 inhibition. David Z.I. Cherney et al. Circulation. 2014;129:587-597 Copyright American Heart Association, Inc. All rights reserved.
Wanner C et al. N Engl J Med 2016. DOI: 10.1056/NEJMoa1515920
Cardiovascular Outcomes and Death from Any Cause. Zinman B et al. N Engl J Med 2015;373:2117-2128.
"Unilaterale diab. Nephrosklerose" ohne Nierenarterienstenose mit Nierenarterienstenose
Stark eingeschränkte Nierenfunktion 21
Welche Nierenersatztherapie? 22
Bundesgesetz über die Transplantation von Organen, Geweben und Zellen Art. 20 Meldung von Patientinnen und Patienten Die behandelnde Ärztin oder der behandelnde Arzt muss Patientinnen und Patienten, bei denen eine Transplantation medizinisch indiziert ist, mit deren schriftlicher Einwilligung unverzüglich einem Transplantationszentrum melden. Die Meldung muss auch dann erfolgen, wenn eine Ersatztherapie durchgeführt wird. Art. 3 Aufnahme in die Warteliste Patientinnen und Patienten werden in die Warteliste aufgenommen, wenn: eine Transplantation medizinisch indiziert ist keine dauernde medizinische Kontraindikation für eine Transplantation vorliegt; keine anderen medizinischen Gründe vorliegen, die den Transplantationserfolg gefährden. Ist die Transplantation einer Niere indiziert, so beträgt die anrechenbare Wartezeit ohne Dialyse 18 Monate. 23
Diskussionspunkte Diagnose: Diabetische Nephropathie, wie sicher bin ich? Kriterien? Wann braucht es eine Biopsie? hat der Patient die optimale Therapie? Stark eingeschränkte Nierenfunktion Nierenersatztherapie Transplantation kombinierte Nieren-Pankreastransplantation 24
Wann den Nephrologen zuziehen? Diagnose optimale Therapie Dialyse Tx sympt. Therapie Kidney International (2016) 90, 16 30. Samar M. Said and Samih H. Nasr, adaptiert 25
Wann den Nephrologen zuziehen? 1. Diagnose ist es eine diabetische Nephropathie? Hyperfiltration? 2. GFR 30 ml/min/1.73 m2 kombinierte Nieren-Pankreas-Transplantation? (nur Typ 1 Diabetes) renale Begleiterkrankungen sekundärer Hyperparathyroidismus? renale Anämie? 3. GFR 15-20 ml/min/1.73 m2 Nierentransplantation? Nierenersatztherapie? 4. erwartete Nierenersatztherapie innerhalb von 18 Monaten 26
Wann den Nephrologen zuziehen? immer wenn sie Hilfe brauchen, eine Hürde zu überspringen 27