Arbeitsrehabilitation bei psychotischen Erkrankungen Wolfram Kawohl Zentrum für Soziale Psychiatrie Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Psychiatrische Universitätsklinik Zürich
Interessenskonflikt Als Leiter des Zentrums für Soziale Psychiatrie Vorgesetzter einer Supported Employment-Einheit gemäss IPS Förderung von IPS-Forschungsprojekten durch das Bundesamt für Sozialversicherung (CH), die EU und das Zürcher Impulsprogramm zur nachhaltigen Entwicklung der Psychiatrie Vorstandmitglied des Trägervereins einer Werkstätte für beeinträchtigte Menschen
Agenda 1. Arbeit und ihre Bedeutung 2. Berufliche Rehabilitation 3. Supported Employment 4. Aktuelle RCTs
Agenda 1. Arbeit und ihre Bedeutung 2. Berufliche Rehabilitation 3. Supported Employment 4. Aktuelle RCTs
Die protestantische Arbeitsethik daß die Seeligen im Himmel keine Müßiggänger, kein müßige Beschauer und Geniesser der göttlichen Herrlichkeit seyn, dass sie mannichfaltige Beschäftigungen haben werden (Lavater 1773, Aussichten in die Ewigkeit) Arbeit als gottgewollter Lebenszweck (Himanen 2001) Johann Caspar Lavater 1741-1801
Die Rolle der Arbeit Sicherung des Lebensunterhaltes Sinnstiftung Tagesstrukturierung Soziale Einordnung
Soziale Schichtung
Determinanten Sozialer Schichtung Meritokratische Triade: Bildung Stellung im Erwerbsleben Einkommen (Kreckel 1992)
Sinus-Milieus
Sinus-Milieus SINUS 2013
Arbeit und psychische Erkrankung Burn out* (Freudenberger 1974) Bore out (Rothlin und Werder 2007) Arbeit kann krank machen Krankheit kann arbeitslos machen Arbeitslosigk. kann krank machen Arbeit kann zur Gesundheit beitragen *Burn out-kriterien (Freudenberger; Maslach) 1.) Emotionale Erschöpfung 2.) zynische Einstellung 3.) negative Wahrnehmung der eigenen Arbeitsleistung
Arbeit und Suizid Blick, 7. September 2013 12
Arbeitslosigkeit und Suizid +5 000 in der Krise 45 000 p.a. insgesamt (von 233 000) sind mit Arbeitslosigkeit assoziiert) Anstieg Suizide 6 Monate vor Anstieg der Arbeitslosigkeit (!) Nordt et al., Lancet Psychiatry 2015
AU-Fälle und Dauer 2010
Indexdarstellung (1999=100%) 180% 160% Psyche Muskel / Skelett Herz / Kreislauf Atemwege Verdauung Verletzungen Anstieg der AU-Fälle nicht zwangsläufig Hinweis auf Zunahme psychischer Erkrankungen 140% 120% Ärzte heute eher bereit, psychiatrische Diagnosen zu stellen 100% 80% 60% 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Betroffene heute eher bereit, psychiatrische/ psychotherapeutische Hilfen in Anspruch zu nehmen Badura et. al. (2011): Fehlzeiten-Report 2011 Führung und Gesundheit
Seite 16 26.09.2013, Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik
AOK-Plus Versicherte 2 868 000 Versicherte in Thüringen und Sachsen F31.0 F34.9 über 3 Jahre n = 117 220 Seite 17 26.09.2013, Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik
Seite 18 26.09.2013, Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik
Nutzung klinischer Angebote Ambulatorium Akuttagesklinik Kurzzeitstation max. stationäre Behandlung 5 Tage 650 Eintritt2 pro Jahr 5500 ambulante Behandlungen Auswahl der Therapieform: Die Erwerbstätigkeit entscheidet (p<.0001) Krowatschek et al., 2012 Seite Siehe auch: 26.09.2013, Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik
Frühe Betonung Eugen Bleuler, 1857 1939 Dementia praecox oder Gruppe der Schizophrenien, 1911
Verlauf der Gruppe der Schizophrenien Nur eine Krankheitsepisode Wiederholte Episoden ohne funktionale Beeinträchtigung Wiederholte Episoden mit funktionaler Beeinträchtigung Chronischer Verlauf 10% 15% 10% 12% 5% 10% 5% 6% 24% Nach Ciompi et al., 1987 Zeit
Arbeitsmarkt
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Arbeitsmarkt 1. Arbeitsmarkt 2. oder besonderer Arbeitsmarkt 3. Arbeitsmarkt: Freiwilligenarbeit etc.
Stufenleitermodell der Rehabilitation 1. Stufe: Klinik 2. Stufe: Übergangseinrichtung 3. Stufe: Selbständigkeit, vollständige Wiedereingliederung
Ziel der beruflichen Rehabilitation Die Teilhabe am Erwerbsleben ist das teilweise sogar gesetzlich (D, USA) definierte Rehabilitationsziel
Arbeitstherapie Form der beruflichen Rehabilitation First train, then place im Rahmen von Klinikaufenthalten oder auch teilstationär, seltener auch ambulant
Beschützte Arbeitsplätze zunächst an Kliniken entstanden früher z.b. Mitarbeit in Landwirtschaft heute auch ausserhalb von Kliniken in Form von beschützten Werkstätten/ sozialen Unternehmen
Agenda 1. Arbeit und ihre Bedeutung 2. Berufliche Rehabilitation 3. Supported Employment 4. Aktuelle RCTs
Berufliche Rehabilitation Bisher: First train, then place Rehabilitation vor Arbeit eingeschränkte weitere Unterstützung 1. Arbeitsmarkt x Jetzt zusätzlich: First place, then train Arbeit als Rehabilitation (Gesetzesrang in den USA(!)) Modell: Individual Placement and Support (IPS) (Becker and Drake 1994, Community Ment Health J ) Geschützter Arbeitsplatz TK, Arbeitstherapie Arbeitslosigkeit 2. Arbeitsmarkt Supported Employment
Was ist IPS? Ziel: Arbeitsplatz im ersten Arbeitsmarkt Direkte Suche ohne vorheriges Training IPS-Coaches als Teil des klinischen Teams Arbeit als integraler Bestandteil des Behandlungsplans Arbeitsplatzsuche abhängig von den Wünschen des Patienten
Praxis Klient Arbeitgeber Job Coach Behandler
Häufige Coachingthemen Klient Wie geht es KlientIn an der Arbeit? Positionierung und Förderung am Arbeitsplatz Was erwartet der Vorgesetzte? Selbstwert, Perfektionsansprüche Pünktlichkeit, Pausengestaltung, Umgang mit Kollegen Behandler Medikation Kognition, Gesundheit, Arbeitsfähigkeit, Prognose Behandlung Ursprung von Perfektionsansprüchen, Selbstwert, Arbeitgeber: Erwartungen an KlientIn? Wie ist Leistung? Wird Feedback gegeben? Zielvereinbarungen? Ziel: Verbesserung Arbeitssituation; ggf. Suche nach neuer Stelle
Offenlegen oder nicht? Vergleich Offenlegung ggü. Arbeitgeber vs. Nicht- Offenlegung an 2 Standorten 54-59% wollene keine Offenlegung Beides kann funktionieren!
Funktioniert das? Studie EQOLISE * * Enhancing the quality of life and independence of persons disabled by severe mental illness through supported employment Störung aus dem schizophrenen Formenkreis oder bipolar affektive Störung Wunsch nach Tätigkeit in freier Wirtschaft Arbeitslosigkeit > 1 Jahr Regelmässige medizinische Behandlung 4 Interviews à je ca. 3h (Baseline, 6 Mt., 12 Mt., 18 Mt.) randomisierte Zuteilung (n=312) IPS vs. Kontrollpersonen Lebensqualität Arbeitszufriedenheit Psychotische Symptome = Angst / Depression Hospitalisationsrate (signifikant) (signifikant) (signifikant) (signifikant) [%] 90 * 80 70 * * * 60 50 40 30 20 10 0 London Ulm Rimini Zurich Groningen Sofia Burns, Catty, Becker et al. 2007, Lancet IPS controls
Berner Modell «Das Job Coach Placement ist eine an Schweizer Verhältnisse angepasste Form des in den USA sehr erfolgreichen Supported Employment.» Hoffmann, Jäckel, Glauser und Kupper 2012, Acta Psychiatrica Scandinavica
Supported Education - Alter bei Erkrankungsbeginn im Übergangsbereich Ausbildung/ Arbeit - Erfolgreiche Kombination ist möglich - Zusammenarbeit Erwachsenenpsychiatrie und KJP ist erstrebenswert. Nuechterlein et al 2008
Agenda 1. Arbeit und ihre Bedeutung 2. Berufliche Rehabilitation 3. Supported Employment 4. Aktuelle RCTs
Aktuelle RCTs ZhEPP: Zürcher Eingliederungs Pilot-Projekt Dosisfindungsstudie ZInEP TP5 SEplus (Leuphana Universität Lüneburg)
Aktuelle RCTs ZhEPP: Zürcher Eingliederungs Pilot-Projekt Dosisfindungsstudie ZInEP TP5 SEplus (Leuphana Universität Lüneburg)
ZhEPP (Zürcher Eingliederungs-Pilot-Projekt) Wiedereingliederung von IV-Neurentnern Finanzierung durch das BSV freiwillige Teilnahme Frage: Coaching besser als die übliche Handhabung durch die IV? Trial register: ISRCTN54951166
ZhEPP (Zürcher Eingliederungs-Pilot-Projekt) Wiedereingliederung von IV-Neurentnern
Infoveranstaltung 250 Personen Zufällige Einteilung Job Coaching Datenerhebung: 50% 50% 0 Mt. 6 Mt. 12 Mt. 18 Mt. Lebensqualität Verlauf der Krankheit Kosten normales Vorgehen
Aktuelle RCTs ZhEPP: Zürcher Eingliederungs Pilot-Projekt Dosisfindungsstudie ZInEP TP5 SEplus (Leuphana Universität Lüneburg)
Trial register: ISRCTN89670872
Stand der Rekrutierung ZInEP TP5 total: n = 116 59 Frauen, 57 Männer 1.7.2009 30.06.2013 25h: 39 (24 job, 19 > 3 Monate) 40h: 38 (21 job, 13> 3 Monate) 55h: 39 (19 job, 13 > 3 Monate)
Soziales Netz und Motivation Brantschen et al., in press
SEund Selbststigma (ZInEP) Fragestellung: Verringert erhöhte soziale Inklusion (in Form erneuter Arbeit) unter SE- Teilnehmern Selbststigma? Oder: Wirkt SE auch günstig auf die Bewältigung (in Form von Selbststigma internalisierter) sozialer Ausgrenzung? Methoden: - Daten von 93 SE-Teilnehmern mit psych. Erkrankung über ein Jahr - Erhebung von Selbststigma, bei Baseline und nach 1 Jahr (ISMI, Internalized Stigma of Mental Illness Inventory, Ritsher et al 2003) - Erhebung zum Ausmaß am Arbeitsplatz erfahrener Diskriminierung nach 1 Jahr (unter den 63 Teilnehmern, die im verg. Jahr zumindest kurz Arbeit hatten; unveröff. Skala, 5 items, alpha = 0.80) n = 25 ohne jede Diskriminierungserfahrung, n=38 Diskr.-Erf. > 0
Aktuelle RCTs ZhEPP: Zürcher Eingliederungs Pilot-Projekt Dosisfindungsstudie ZInEP TP5 SEplus (Leuphana Universität Lüneburg)
Der Innovations-Inkubator zielt mit Transferprojekten auf die Entwicklung von neuen wirtschaftlichen Schwerpunkten in der strukturschwachen Konvergenzregion ab. Ausrichtung und Finanzierung des Innovations-Inkubators Der Innovations-Inkubator Lüneburg ist ein EU-Großprojekt zur regionalen Wirtschaftsentwicklung setzt Initialzündungen in zukunftsträchtigen Branchen durch die Zusammenarbeit von Wissenschaft und Wirtschaft ermöglicht die direkte Umsetzung von visionären Geschäftsideen in die Praxis Projekteinnahmen Kofinanzierung des Landes Niedersachsen Finanzierung (in Mio. ) 98,0 12,5 22,0 Einnahmen Innovations-Inkubator Fördermittel Innovations-Inkubator wird als Transferprojekt zum Motor einer starken regionalen Wirtschaftsentwicklung wird durch eine Vielzahl ineinandergreifender Maßnahmen umgesetzt hat eine Laufzeit von 2009-2015 Fördermittel der Europäischen Union: EFRE 63,5 Der Innovations-Inkubator fördert die regionale Wirtschaft durch die Schaffung neuer Branchenschwerpunkte. 53
Unser Projektvorschlag: Pilotierung Supported Employment PLUS gemeinsam mit Unilever Zielsetzung Pilotierung: Reduzierung der AU-Quote bei der Unilever durch gezieltes Supported Employment PLUS für Mitarbeiter mit psychischen Erkrankungen und Belastungen Wissenschaftliche Begleitung und Evaluation der Intervention durch die Leuphana Universität Lüneburg Rahmenbedingungen Pilotierung: Dauer 1 Jahr, Start im Herbst 2012 30 Teilnehmer in Interventionsgruppe, 30 Teilnehmer in Kontrollgruppe Beteiligung Unilever an Randomisierung der Teilnehmer sowie Dokumentation Intervention Supported Employment PLUS in Pilotierungsphase für Unilever kostenfrei 54
Das Forschungsprojekt entwickelt und erprobt in Kooperation mit Unternehmen eine Dienstleistung zur Reduzierung von psychisch bedingten Ausfallzeiten. Projektteam Zeitplan 2012 2013 Prof. Dr. Wulf Rössler Wiss. Projektleitung Prof. Dr. Wolfram Kawohl Wiss. Projektleitung Ausbildung Job-Coaches Vorbereitung Pilotierung Gewinnung Kooperationspartner 1. Phase Pilotierung: Gewinnung Klienten Sandra Heuchert Operative Projektleitung Christian Koch Business Development Katrin Blanke Supervision 2. Phase Pilotierung: Betreuung Klienten 3. Phase Pilotierung: Nachbetreuung/ Erfolgsmessung Evaluation Pilotierung Neele Garbers Job-Coach (Dipl.-Soz. Arb./ Soz. Päd (FH), M.A.) Kathrin Hornung Job-Coach (Dipl.-Päd.) Katrin Leder Job-Coach (Dipl.-Wirtschaftspsych. (FH)) Nicola Niemeyer Job-Coach (Dipl.-Psych.) Projektstart: 2. Juli 2012 Quelle: Projektteam Suppported Employment PLUS 55
Fazit Arbeit bedeutet mehr als nur die Sicherung der Lebensgrundlage Die Wahl stationärer oder ambulanter Behandlung wird massgeblich durch die Erwerbstätigkeit beeinflusst. Arbeit als Rehabilitation; first place, then train. SE ist geeignet für Männer und Frauen SE ist diagnoseunabhängig wirksam SE wirkt auch bei IV-Rentnern Arbeitsplatzerhalt hat sich als wichtige Aufgabe herauskristallisiert
Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! wolfram.kawohl@puk.zh.ch