HYPERTONIE UND DIABETISCHE NEPHROPATHIE ACEI ODER ARB
2 1. Hypertonie 2. Diabetische 3. RAAS 4. ACEI oder ARB 5. Fallbeispiel
3 Hypertonie und Diabetische 1. Hypertonie: -Endokrin: 1 Hyperaldosteronismus -Renovaskulär: Nierenarterienstenose / Fibromuskuläre Hyperplasie -Essentiell:
4 Abklärung: RR / 24 RR Klinik (2 / Endorgan) Na, K, Renin, Aldosteron im Serum K, Mikroalbumin im Urin 1 Hyperaldosteronismus (5%) mit Na/H2O, K (Urin: K ), Renin, Aldosteron, für Labor keine Kaliumreiche Kost / Kaliumsubstitution / Diuretikum, Provokationstest mit 1g NaCl während vier Tagen, DD Adenom (ein) / Idiopathisch (zwei) Therapie: Adrenalektomie (Adenom) / Spirinolacton (Idiopathisch)
5 Abklärung: RR / 24 RR Klinik (2 / Endorgan) Na, K, Renin, Aldosteron im Serum K, Mikroalbumin im Urin Renovaskulär (1-4%) mit Renin (eventuell nur leicht bei kontralateraler Suppression), Provokationstest mit Kreatinin unter ACEI / ARB (zwei) DD Nierenarterienstenose / Fibromuskuläre Hyperplasie Therapie: Dilatation Nierenarterie
6 Abklärung: RR / 24 RR Klinik (2 / Endorgan) Na, K, Renin, Aldosteron im Serum K, Mikroalbumin im Urin Essentiell mit Renin (75%), Renin (25%: Afroamerikaner, Senioren) Therapie: bei hohen Reninspiegeln ACEI oder ARB, bei tiefen Reninspiegeln Diuretika, oder Calziumantagonist, bei Mikroalbuminurie ACEI oder ARB
7 Hypertonie und Diabetische Diabetische
8 Abklärung: Mikroalbumin Diabetische : häufigster Grund der Nierenersatztherapie, DM 1 nach 20 Jahren 30-40%, DM 2 nach 20 Jahren 15-20% Mikroalbumin: Surrogatmarker, welcher stärker als jeder andere CV-RF mit CVI, MI, PAVK korreliert Zuhause entnommener frühmorgendlicher Spoturin (Erhöhung in aufrechter Position, bei Bewegung und Proteinzufuhr)
9 Abklärung: Mikroalbumin Vorhanden falls in zwei von drei konsekutiven Bestimmungen eine Albumin/Kreatinin Ratio von über 20 mg/mmol vorliegt (Spoturin) Therapie: ACEI oder ARB auch ohne Vorhandensein einer Hypertonie zur Dilatation der efferenten Arteriolen und Senkung des Filtrationsdruckes (RR > 130/80mmHg, Mikroalbuminurie)
10 Hypertonie und Diabetische RAAS: Blutdruckregulation Endorganschutz Stoffwechseleffekt
11 ReninI: Renin, Ang II, Ang I Angiotensinogen Renin Andere Chimase Angiotensin I Bradykinin Andere ACEI: Renin, Ang II, Ang I NonACE ACE ACE Insulinsens. /Vasodil.(Bradykinin aber Husten, Angioödem) Angiotensin II Andere Inaktiv ARB: Renin, Ang II, Ang I AT 1 AT 2 Andere Affinität: AT1/AT2 Insulinsens. / Vasodil. (AT 2: PPRγ ) 1:10 000 aber Ang II Aldosteronsekretion Vasokonstriktion Sympathikusaktivierung ACEI + ARB: Renin, Ang II, Ang I Synergie oder Neutralisierung? Blutdruckregulation
12 Hypertonie und Diabetische Retinopathie ACEI oder ARB
13 Vor ONTARGET Behandlung Hypertonie? Endorganschutz? Studienlage (D.Fitchett, Vasc Health and Risk Management 2007:3 ACEI und/oder ARB? -Herzinsuffizienzbehandlung: +++ +++ -Herzinsuffizienzprävention: +++ + -Zerebrovaskulärer Insult: +++ +++ -Myokardinfarkt: +++ + -Vorhofflimmern: +++ ++ -Kardiovaskuläre Mortalität: +++ + -Diabetische : ++ +++ Stoffwechseleffekt?
14 Hochrisikopatienten über 55 LJ mit kardiovaskulären Ereignissen oder DM mit Folgeerkrankungen (Studiendauer 3.5-5.5 Jahre) ONTARGET ohne ACEI- Unverträglichkeit (n=23 400) TRANSCEND mit ACEI- Unverträglichkeit (n=6000) Telmisartan Telmisartan + Ramipril Ramipril Telmisartan Plazebo 1 Endpunkt: CV Tod, nichttödlicher MI, nichttödlicher CVI, Hospitalisation HI 2 Endpunkt: Neu aufgetretene HI / DM / Demenz / / Vorhofflimmern, Revaskularisation Andere Ergebnisse: Hypertonie und andere
15 Nach ONTARGET Hypertonie: Telmisartan nicht inferior Ramipril Endorganschutz ACEI oder ARB -Herzinsuffizienzbehandlung: +++ +++ -Herzinsuffizienzprävention: +++ +++ -Zerebrovaskulärer Insult: +++ +++ -Myokardinfarkt: +++ +++ -Vorhofflimmern: +++ +++ -Kardiovaskuläre Mortalität: +++ +++ -Diabetische : ++ +++ Stoffwechseleffekt: Telmisartan nicht inferior Ramipril
16 Aber : Studienlage nicht bei allen Sartanen gleich! Studienresul tat gilt nur für die verwendete Dosierung! Sartan Irbesart an Valsart an Losart an Canda sartan Epro sartan Nephro pathie Nephro pathie DM Hypertonie Herzinsuffizienz Myokar dinfark t Stroke Telmi sartan Olme sartan
17 Hypertonie und Diabetische Fallbeispiel
18 56 LJ, von Afrika, seit 14 Jahren Hypertonie, intermittierend behandelt, seit 3 Jahren T2DM nicht behandelt, Mutter im 53 LJ verstorben an Spätkomplikationen bei T2DM und Schwester mit Insulinbehandlung bei T2DM, kommt notfallmässig mit Angst, Ruhedyspnoe RR 170/108mmHg, P 106/min, AF 26/min, biventrikuläre Herzinsuffizienz bei Kardiomegalie, Augenhintergrund: Arterienverengung Hk 24%, BZ 15,4mmol/l, Harnstoff 49mmol/l, Kreatinin 520µmol/l, Albumin 41g/l, Cholesterol 7,1mmol/l, Urin: Protein +
19 Terminale Niereninsuffizienz bei Nephrosklerose (zu 40% bei DM, sie können neben einer Diabetischen auch anderen Nierenerkrankungen aufweisen!) Keine Diabetische Retinopathie! (96% DM mit terminaler NI haben fortgeschrittene Retinopathie bis zur Erblindung) Keine Hypalbuminämie! (bei terminaler NI wegen diabetischer Proteinurie > 3,5g/d mit entsprechender Hypalbuminämie) HbA1c