1. Frage Abklärung Niereninsuffizienz Niereninsuffizienz ja oder nein? Soll man die Kreatinin Clearance messen oder berechnen?? Definition Niereninsuffizienz GFR / Kreatinin Clearance < 60 ml/min/ 1,73m 2 Serum Kreatinin Anstieg > 50% Bestimmung der Nierenfunktion Bestimmung Serum Kreatinin Berechnung Kreatinin Clearance Glomeruläre Filtrationsrate (GFR) Die Messung der Kreatinin Clearance im Welche Parameter braucht es für die MDRD GFR Berechnung? 24 Stunden Urin in der Praxis ist nicht notwendig! Kreatinin oder Clearance? Berechnung der Nierenfunktion Cockcroft Gault: Kreatinin Clearance (140 - Alter[Jahre]) x kg KG x 0,85 w Plasma Kreatinin (µmol/l) MDRD: glomeruläre Filtrationsrate 186 x Plasma Kreatinin (µmol/l) - 1,154 x Alter (Jahre) -0,203 x 0,742 w
Und Cystatin?... Keine Indikation in der Primäranalyse Teuer! 2. Frage Ab welchem Zeitraum spricht man von einer chronischen Niereninsuffizienz? Akut oder chronisch? Definition akutes AKI = Acute kidney injury Sich innerhalb von Stunden bis Tagen entwickelnd Kreatinin Anstieg 50% vom Ausgangswert Oligurie < 0.5 ml/kg / Stunde > 6 Stunden (Abrupter (48h) Kreatinin Anstieg 27 µmol/l ) Definition chronische Nierenerkrankung Vorliegen eines strukturellen Nierenschadens Pathologischer Urinstatus / Sediment Bildgebend pathologische Niere Eingeschränkte Nierenfunktion GFR < 60 ml/min/1.73m 2 Während mindestens 3 Monaten Kreatinin Dynamik? akut Acute on chronic DD akut - chronisch Anamnese Nierenfunktion: Vergleich mit Vorwerten Akute Symptomatik vorhanden? Nierengrösse? Tage Zeit chronisch Monate/Jahre (Renale Anämie?) Häufigste Ursache des akuten s?
Ursachen akutes Prärenal 30% Postrenal 10% Renal 60% Akute Tubulusnekrose 45% Glomerulonephritis/Vaskulitis 4% Interstitielle Nephritis 2% Cholesterinemboli 1% Ursachen chronisches Arterielle Hypertonie Diabetes Glomerulonephritis Tubulo interstitielle Erkrankung 3. Frage Welche fraktionierte Harnstoffauscheidung erwarten sie bei einem prärenalen Ursache Niereninsuffizienz Prärenal 30-40% Prärenal renal postrenal? Renal 50-60% Postrenal ~ 10% Prärenal? FE Harnstoff im Blutdruck? Hypovolämie/Überdiuretisierung? Infekt/akute Erkrankung? Harnstoff/Harnsäure überproportional hoch? Fraktionierte Harnstoffausscheidung tief? BNP tief? U Status unauffällig? Ambulant! Harnstoff Urin x Kreatinin Plasma FE Harnstoff = x 100 Harnstoff Plasma x Kreatinin Urin < 40% prärenal > 40% renal
Postrenal? Renal? Prostata? Blasentamponade? Tumor? Ambulant oder stationär Medikamente? Kontrastmittel? Akute Erkrankung? Nephrologe Pathologisches Sediment? Weitere Abklärung Niereninsuffizienz Urinuntersuchung Urinuntersuchung 1. Urin Teststreifen Sonographie Nierenbiopsie Welche Menge an Proteinurie im Streifentest erwarten sie beim Myelom mit Leichtkettennephropathie? 2. Urin Sediment 3. Proteindifferenzierung im Was heisst tubuläre Proteinurie? Urin Teststreifen Urin Teststreifen Screening Test Protein Blut Leukozyten Glucose + + + Proteindiff Geeignet als Screening Test Nicht erfasst werden: monoklonale Gammopathien renal tubuläre Erkrankungen kleinmolekulare Proteine nicht erfasst Mikroalbuminurie Sediment zu geringe Empfindlichkeit
Urinsediment Proteindifferenzierung im Unkompliziert Unabhängig von Compliance Kein Sammelfehler Macht 24 Stunden Bestimmung überflüssig Wie berechnet man aus dem Protein/Kreatinin Quotienten die 24 Stunden Proteinurie? Proteindifferenzierung im Glomeruläre Proteinurie α-2-makroglobulin 720 Immunglobulin 150 Transferrin 90 Albumin 67 α-1-mikroglobulin 33 Retinolbindendes Protein 21 β-2-mirkoglobulin 12 Tubuläre Proteinurie Proteindifferenzierung im Proteinkonzentration mg/ml wertlos! Quotient: Protein in mg / Kreatinin in mmol Gute und einfache vom Sammeln unabhängige Quantifizierung Beispiel: 200 mg/l Krea: 20 Quotient = 10 --> normal 200 mg/l Krea: 1 Quotient = 200 --> patholog.
Proteindifferenzierung im Sonographie Protein Quotient x 10 ~ Proteinurie/24h (Quotient x 8,8 x KÖF/1,73m 2 ) Häufigste Komplikation der Nierenbiopsie? Spezielle Fragestellungen CT, MRI, Duplex, Szintigraphie Nierenbiopsie Literatur Ambulant durchführbar Lokale Analgesie Diagnose in 99% der Biopsien möglich Komplikationsrate (USB; n=560) Schmerzen 2,7% Makrohämaturie 2,3% Blasentamponade 0,7% Hämatom 0,1% Schock/Transfusion 0,1% UpToDate Online 17.1: Diagnostic approach to the patient with acute or chronic kidney disease Lameire N; Van Biesen W; Vanholder R. Acute renal failure. Lancet 2005; 365: 417-430 Antworten 1. Die Messung der 24 Stunden Clearance im klinischen Alltag ist nicht notwendig, die Berechnung ist gleich aussagekräftig. 2. Alter, Geschlecht, Kreatinin, Ethnizität 3. Dauer der Niereninsuffizienz > 3 Monate 4. Renale Ursachen, ~60% 5. FE Harnstoff < 40% 6. Der Streifentest zeigt Leichtketten nicht an! 7. Der Nachweis von kleinmolekularen, normalerweise tubulär rückresorbierten Eiweissen im Urin 8. Protein/Kreatinin Quotient (mg/mmol) x 10 = ~Proteinurie/24h (mg) 9. Schmerzen in 2-3%