Programm und Übersicht

Programm und Übersicht Referenten der Veranstaltung: Dr. med. Frank Merfort und Dr. med. Simone van Haag Diabetologische Schwerpunktpraxis Grevenbroich Freitag 15.03.2013 bis 17:00 Anreise und Einchecken 17:30 18:00 Uhr Kleiner Imbiss 18:00 20:00 Uhr Begrüßung 20:00 Uhr Abendessen Einstieg in das Thema: Definition, Diagnose, Physiologie und Pathophysiologie des Diabetes mellitus Typ 1-, Typ 2-Diabetes Leitliniengerechte Therapie des T2D Samstag,16.03.2013 Praktische Diabetologie im Krankenhaus 15. 16.03.2013 08:30 10:00 Uhr Behandlung des Diabetes mellitus - Stellenwert oraler Antidiabetika - Neue Therapieansätze: Das Inkretinkonzept - Blutzuckereinstellung unter Berücksichtigung aktueller Diabetesstudien 10:00 10:30 Uhr Kaffeepause 10:30 12:00 Uhr Behandlung des Diabetes mellitus mit Insulin - Wann wird eine Insulintherapie erforderlich? - Insuline: Ängste Chancen Vorteile-Nachteile - Umgang mit Insulin, Insulintherapiestrategien - Welche Insulin-Therapie ist die beste? (4T-Studie) 12:00 13:00 Uhr Mittagspause (Diabetogene Phase) 13:00 16:00 Uhr Anhand ausgewählter Fallbeispiele werden Szenarien des Klinikalltags bearbeitet und diskutiert - Erstmanifestation des Diabetes u. andere Fälle - Probleme der stationären Behandlung. Welcher Diabetiker ist ein stationärer Patient? - Diabetologische Notfälle Behandlung der Hypo- und Hyperglykämie Behandlung des Diabetikers auf der Intensivstation

Referenten der Veranstaltung: Dr. med. Frank Merfort und Dr. med. Simone van Haag Diabetologische Schwerpunktpraxis Grevenbroich Freitag 16.03.2012 bis 17:00 17:30 18:00 Uhr Kleiner Imbiss 18:00 20:00 Uhr Begrüßung Einstieg in das Thema: Definition, Diagnose, Physiologie und Pathophysiologie des Diabetes mellitus Typ 1-, Typ 2-Diabetes Leitliniengerechte Therapie des T2D Programm und Übersicht Behandlung des Diabetes: Wann wird eine Insulintherapie erforderlich? Insuline: Ängste Anreise und - Chancen Einchecken- Vorteile - Nachteile Umgang mit Insulin Insulintherapiestrategien Welche Insulin-Therapie ist die beste? (4T-Studie) Samstag, 17.03.2013 Praktische Diabetologie im Krankenhaus 15. 16.03.2013 08:30 10:00 Uhr Behandlung des Diabetes mellitus - Stellenwert oraler Antidiabetika - Neue Therapieansätze: Das Inkretinkonzept - Blutzuckereinstellung unter Berücksichtigung aktueller Diabetesstudien 10:00 10:30 Uhr Kaffeepause 10:30 12:00 Uhr Behandlung des Diabetes mellitus mit Insulin - Wann wird eine Insulintherapie erforderlich? - Insuline: Ängste Chancen Vorteile-Nachteile - Umgang mit Insulin, Insulintherapiestrategien - Welche Insulin-Therapie ist die beste? (4T-Studie) 20:00 Uhr Abendessen 12:00 13:00 Uhr Mittagspause (Diabetogene Phase) 13:00 16:00 Uhr Anhand ausgewählter Fallbeispiele werden Szenarien des Klinikalltags bearbeitet und diskutiert - Erstmanifestation des Diabetes u. andere Fälle - Probleme der stationären Behandlung. Welcher Diabetiker ist ein stationärer Patient? - Diabetologische Notfälle Behandlung der Hypo- und Hyperglykämie Behandlung des Diabetikers auf der Intensivstation

INSULINTHERAPIE Wie behandle ich Insulin und wie behandle ich mit Insulin

Wie sage ich s meinem Patienten? Insulintherapie ist keine Strafe für nicht folgsame Patienten! Insulin muß keine Einbahnstrasse sein! Insulintherapie ist eine im Verlauf der Diabeteserkrankung eventuell erforderliche Therapie! Insulin hat keine Nebenwirkungen, da es sich um ein körpereigenes Hormon handelt!

Insulintherapie Welche Insuline gibt es Wie sollte ich sie lagern Wie kann ich sie verabreichen Wie kann ich sie sinnvoll einsetzen Gibt es zu bevorzugende Therapien?

Insulinsorten Schnelle Insuline Normalinsulin: Analoga: Langsame Insuline NPH: Langsame Analoga: Mischinsuline Normalinsulin- Mix: Analog- Mix: Huminsulin Normal; Actrapid; Insuman rapid; Berlinsulin normal usw. Humalog; Liprolog; Novorapid; Apidra Huminsulin basal; Protaphane; Insuman basal; Berlinsulin basal; usw. Levemir; Lantus HP; Actraphane; Insuman comb Humalog Mix; NovoMix

Welche Insuline stehen uns zur Verfügung? Insulin Handelsnamen Wirkbeginn (h) Wirkmaximum (h) Wirkdauer (h) Schnellwirkende Insulinanaloga Normalinsulin Humalog NovoRapid Apidra Liprolog Berlinsulin H Normal Humaninsulin Normal Actrapid HM Insuman Rapid 0,25 1 2-3 0,5 2 4-6 Intermediärinsuline (NPH-Insulin) Langwirkende Insulinanaloga Berlinsulin H Basal Humaninsulin Basal Protaphan HM Insuman Basal 1-2 4-6 8-12 Levemir 2-3 6-8 11-15 Lantus 3-4 10-16 20-30 Nach: Dreyer M, et al. Therapie Diabetes mellitus Typ 1. Evidenzbasierte Diabetes Leitlinie DDG. Hrsg. Scherbaum WA, Landgraf R. Diabetes und Stoffwechsel, Band 12, Suppl. 2 (Mai 2003)

Wirkprofile der einzelnen Insuline Analoga Normal Mischinsulin Seruminsulinspiegel Mischinsulin NPH Lantus 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Wirkdauer (h) Schematische Darstellung von sanofi-aventis

Thr Glu Lys Val Phe Asn Glu Leu Gln Tyr Leu Ser Cys Ile Ser Cys Cys Gln Glu Val Ile Gly Tyr Cys Asn Pro Thr Tyr Phe Phe Arg Gly Glu Gly Cys Val Leu Tyr Leu Ala Val Leu His Ser Gly Cys Asn Gln Leu His B1 A21 A1 B30 Thr Humaninsulin

Thr Glu Pro Val Phe Asn Glu Leu Gln Tyr Leu Ser Cys Ile Ser Cys Cys Gln Glu Val Ile Gly Tyr Cys Asn Lys Thr Tyr Phe Phe Arg Gly Glu Gly Cys Val Leu Tyr Leu Ala Val Leu His Ser Gly Cys Asn Gln Leu His B1 A21 A1 Thr Insulin Lispro (Humalog, Liprolog ) B30 B29 B28

Thr Glu Lys Val Phe Asn Glu Leu Gln Tyr Leu Ser Cys Ile Ser Cys Cys Gln Glu Val Ile Gly Tyr Cys Asn Thr Tyr Phe Phe Arg Gly Glu Gly Cys Val Leu Tyr Leu Ala Val Leu His Ser Gly Cys Asn Gln Leu His B1 A21 A1 B30 Thr B28 Asp Pro Insulin Aspart (NovoRapid )

Thr Glu Lys Val Phe Glu Leu Gln Tyr Leu Ser Cys Ile Ser Cys Cys Gln Glu Val Ile Gly Tyr Cys Gly Pro Thr Tyr Phe Phe Gly Glu Gly Cys Val Leu Tyr Leu Ala Val Leu His Ser Gly Cys Asn Gln Leu His B1 A21 A1 Thr Insulin Glargin (Lantus ) Thr Arg Arg Arg B30 Asn Asn B32 B31

Thr Glu Lys Val Phe Asn Glu Leu Gln Tyr Leu Ser Cys Ile Ser Cys Cys Gln Glu Val Ile Gly Tyr Cys Asn Lys Pro Thr Tyr Phe Phe Arg Gly Glu Gly Cys Val Leu Tyr Leu Ala Val Leu His Ser Gly Cys Asn Gln Leu His B1 A21 A1 Thr Insulin Detemir (Levemir ) CH3 (CH2)12 C=O C14 Fettsäure (Myristinsäure) B29 B30

Thr Glu Lys Val Phe Asn Glu Leu Gln Tyr Leu Ser Cys Ile Ser Cys Cys Gln Glu Val Ile Gly Tyr Cys Asn Pro Thr Tyr Phe Phe Arg Gly Glu Gly Cys Val Leu Tyr Leu Ala Val Leu His Ser Gly Cys Asn Gln Leu His B1 A21 A1 B30 Das älteste Analogon Schweine-Insulin Thr Ala

UMGANG mit INSULIN Humaninsulin gentechnisch hergestellt seit 1982, erst seit 1999 in Deutschland produziert auf dem Markt Trübes Insulin: Vor Gebrauch schütteln Klares Insulin : muss nicht geschüttelt werden Lagerung: Angebrochene Insulinflaschen und Penampullen bei Zimmertemperatur bis zu 4 Wochen Vorrat bei 2-8 bis zum Datum auf der Packung Insulin wird unbrauchbar wenn es gefriert, im Kühlschrank daher vermeiden, dass es an Rückwand geschoben wird; im Flugzeug ins Handgepäck, da im Frachtraum sehr tiefe Temperaturen auftreten können Pen nicht in den Kühlschrank Mischung NPH: mischbar mit Altinsulin Lantus nicht mischbar Levemir wegen möglicher Wirkprofiländerungen nicht mischen

UMGANG mit INSULIN WIE KANN ICH INSULIN GEBEN s.c. (sub cutan): Die übliche Gabe, darauf bezieht sich auch immer die Angabe zum Wirkeintritt i.m. (intra musculär): ca. doppelt so schnell wie s.c. i.v. (intra venös): Nur schnelles Insulin darf i.v. gegeben werden

Was kann schief gehen?

Kappe auf Nadel Nadel verbogen Nadel durch Haut gestochen Dosierknopf zurückgedreht Ampulle zerbrochen Falsche Ampulle in Pen Insulin nicht gemischt..

Insulingabe beim Diabetiker Worauf sollte bei der Injektion geachtet werden Trübes Insulin mischen Spritzstellen wechseln Falte bei dünnem Bauch Haut nicht desinfizieren ( Cresol im Insulin ) Bis 10 zählen Welche Nadel: 4-6 mm : Kinder 6-8 mm : Schlanke 8-10 mm : Normal 12 mm: Übergewicht Nadelwechsel nach jeder Injektion?: Nadel mit Gleitfilm überzogen, der nach jedem Stich weniger wird, daher eher jedes mal wechseln, zumindest jeden Tag

Alternative Spritzstellen

Alternative Spritzstellen Welcher Injektionsort (Schnelligkeit) Bauch OA OS Gesäß

Alternative Spritzstellen Probleme OA: OS: Gesäß: oft wenig Fett Falte ist schwierig (Stuhllehne!) auch eher wenig Fett nicht so gut für schnelles Insulin evtl. für i.m.-gabe brennt oft schlecht zu sehen Falte auch schwierig

Physiologische Insulinsekretion eines Nichtdiabetikers Frühstück Mittagessen Abendbrot 8 12 16 20 24 4 8

Welches Therapie-Regime soll eingeschlagen werden? Konventionelle Therapie (CT) Basal unterstützte orale Therapie (BOT) Konventionelle Therapie (CT) mit stand-by schnell-wirksamen Insulin Einfach intensivierte Insulintherapie (= funktionelle oder supplementäre I.) Einfach intensivierte Insulintherapie (= funktionelle oder supplementäre I.) Intensivierte konventionelle Insulintherapie (ICT) Insulinpumpen-Therapie (CSII) 2x Kombinations-Insulin 1 x NPH oder lngsames Analogon plus orale Therapie 2x Kombinations-Insulin und zusätzlich Normal-Insulin Normal-Insulin vor/nach den Mahlzeiten 3x Kombinations-Insulin Unterschiedliche Regime mit Basal- und Normal-Insulin Kontinuierliche Gabe von schnell wirksamen Insulin

CT 2-3 x tgl. Mischinsulin Vorteile: Einfache Handhabung Feste Dosis Nachteile: Keine Anpassung an Nahrung Ernährung muss stabil sein Eher viel NPH unphysiologisch

Konventionelle Therapie CT 8 12 16 20 24 4 8

Praktische Durchführung der CT Berechnung der Tages-Insulindosis: Gabe von Mischinsulin (z.b. 30/70, 50/50), ggf. mit schnellem Analog-Insulinanteil Gabe von Zwischenmahlzeiten (Joghurt, Obst, etc.) am Vormittag und am späteren Abend SEA? Körpergewicht (kg) x 0,2-0,3 Aufteilung der Insulindosis im Verhältnis: 2/3 (morgens) : 1/3 (abends) 1/3 (morgens) : 1/3 (mittags) : 1/3 (abends)

BOT Indikation: Wenn unter oraler Therapie HbA1c nicht unter 7 %, orale Therapie nicht ausgeweitet werden sollte und Pat. mit mehreren Insulininjektionen überfordert oder Heimpatient Auch möglich, wenn nü-bz unter oraler Therapie nicht sinkt, Werte über Tag aber gut

BOT 1 x NPH oder langes Analogon plus orale Medikation, z.b. Metformin oder SH oder DPPIV Vorteile: Einfache Handhabung Nachteile: Fester Tagesablauf Keine Anpassung an Nahrung Keine Flexibilität

Dosisfindung BOT Beginn mit 10 E Basalinsulin spät (NPH, Glargin oder Levemir) Fortführung der oralen antidiabetischen Medikation möglich Dosisvariation in Abhängigkeit vom erreichten Nüchtern-BZ Ziel Nüchtern-BZ: 100-120 mg/dl bzw. 5,6 mmol/l **Nüchtern-Blutzucker > 120 mg/dl > 140 mg/dl > 160 mg/dl > 180 mg/dl < 70 mg/dl Dosisanpassung + 2 E + 4 E + 6 E + 8 E - 2 E Mod. nach Riddle MC et al., Diabetes Care 2003; 26: 3080-86

SIT (einfach funktionelle Therapie) 3- X x tgl. Gabe eines schnellen Insulins je nach Nahrungsaufnahme und BZ möglich Vorteile: Anpassung an aktuellen BZ möglich Anpassung an KE möglich Auch fixe Dosis bei gleich bleibender Ernährung machbar Nachteile: Evtl. mehrmals tgl. BZ messen Häufigere Injektionen Pen sollte mitgenommen werden Nicht für alle Pat. geeignet

Einfach intensivierte Insulintherapie (= funktionelle oder supplementäre I.) mit schnell wirksamen Analogon 8 12 16 20 24 4 8

Einfach intensivierte Insulintherapie (= funktionelle oder supplementäre I.) mit Normalinsulin 8 12 16 20 24 4 8

Dosisfindung SIT Mit Normal-Insulin oder schnell-wirksamen Analogon Verhältnis: Frühstück : Mittagessen : Abendbrot 3 : 1 : 2 Berechnungsfaktor: Nü-BZ x 0,1 (bis 0,3) Dosisanpassung in 10 %-Schritten mit Ziel nächster präprandialer BZ 90-120 mg% Bei Nü-BZ-Werten > 120 mg/dl basales Insulin nach ca. 4 Wochen dazugeben ICT (etwa 50% der prandialen Insulinmenge als Startdosis) (Leitlinienkonform Metformin beibehalten)

Vorgehensweise bei der einfach intensiviert konventionellen Insulintherapie (funktionelle Insulintherapie) Nüchtern-BZ: 240 mg/dl Nü-BZ x 0,1 = 24 E Insulin Verteilung 3 : 1 : 2 bedeutet 12-4 - 8 E KH-Zufuhr sollte in Dosisfindungsphase konstant sein

ICT ( intensivierte konventionelle Therapie) 3 X x tgl. Gabe von Normalinsulin oder schnellem Analogon plus 1-3 x tgl. Gabe von NPH oder langsamem Analogon Vorteile: Bedarfsgerechte Therapie nach BZ und KE An physiologischen Bedarf besser angepaßt Nachteile: Hoher Aufwand mit mehrmals tgl. BZ-Messung und Insulingabe Gute Schulung zwingend notwendig Relativ kompliziert Gewicht kann Probleme machen

Intensivierte konventionelle Insulintherapie (ICT) mit Normal- und NPH-Insulin 8 12 16 20 24 4 8

Dosisfindung ICT (allgemein) Die Therapie muss auf zirkadian variierenden Insulinbedarf ausgerichtet werden (Insulin-KE-Faktoren, KF) Die Dauer der Insulinwirkung hängt von der Insulindosis ab Je adipöser der Patient, desto größer die Normalinsulin-Dosis Insulinresistenz Geringe Kapillardichte im dicken Fettgewebe Mit einer Verbesserung der Stoffwechseleinstellung geht der Insulinbedarf zurück; die initiale Insulindosierung kann sich ändern Ständige Überprüfung und Anpassung der Insulindosis sollte erfolgen

Dosisfindung ICT (allgemein) Trennung des basalen und prandialen Insulinbedarfs Basale Insulingabe: Erreichung eines normnahen Nüchtern-Blutzuckers (80-120 mg/dl bzw. 4,4-6,7 mmol/l) Entlastung der ß-Zelle, insbesondere in den Morgenstunden Ersetzen des Basalbedarfs über 24 h Prandiale Insulingabe: Abfangen der Blutzucker-Spitzen bei Nahrungsaufnahme Korrektur eines erhöhten pp-blutzuckerwertes

Differenzierung des Tagesinsulinbedarfs in den basalen und prandialen Anteil Tagesinsulinbedarf Basalinsulin Bolusinsulin 50% Erwachsene 0,7 E /kg KG 50% 45% Jugendliche 0,8 E /kg KG 55% 35% Kinder 1,0 E /kg KG 65%

Dosisfindung Basalinsulin Beurteilung der abendlichen/spätabendlichen Basaldosis: Regeln: Der Blutzuckerwert frühmorgens (7 Uhr) sollte dem vom Vorabend (22 Uhr) entsprechen (Cave: Somogy-Effekt, DAWN-Phänomen) Änderung nicht mehr als ± 10 % Bei nächtlichen Hypoglykämien sofortige Änderung der Insulindosis bzw. Umstellung des Insulins wenn Werte um 22-23 Uhr 90-120 mg/dl bzw. 5,0-6,7 mmol/l : 1 KE zusätzlich 60-90 mg/dl bzw. 3,3-5,0 mmol/l : 2 KE zusätzlich

Dosisfindung Bolusinsulin Der Mahlzeiten-Bolus richtet sich in erster Linie nach: Art und Menge an Kohlenhydraten (KE) Individuellem Verhältnis von Insulin pro KE (KE-Faktor) Zusammensetzung der Nahrung (größere Mengen Eiweiß oder Fett können die Resorption und den Insulinbedarf verändern) Tageszeit Richtwerte: morgens mittags abends 1,5 bis 3,0 E / KE 0,5 bis 1,5 E / KE 1,0 bis 2,0 E / KE BE = Broteinheit / Berechnungseinheit KHE = Kohlenhydrateinheit

Vorgehensweise bei der ICT mit Normal-Insulin/Analogon und Basal-Insulin Insulin-Gesamtbedarf: 0,5 1,0 IE/kg KG/Tag = 35 70 IE/Tag Gesamtbedarf 40 E Normalinsulin 20 E Basalinsulin 20 E Frühstück Mittagessen Abendessen 10 E 10 E 9 E 4 E 7E

Vorgehensweise bei der ICT mit Normal-Insulin/Analogon und Basal- Insulin Insulin-Gesamtbedarf: 0,5 1,0 IE/kg KG/Tag = 35 70 IE/Tag Gesamtbedarf 40 E Normalinsulin 20 E Basalinsulin 20 E Frühstück Mittagessen Abendessen 10 7 E 3 E 10 E 9 E 4 E 7E

Personalien: Name: Frau Zuckersüß Vorname: Praline Geburtsdatum: BZ-Wert mg/dl Datu m Tag Uhrzeit Insulinart 50-80 80-120 120-160 160-200 200-240 240-300 >300 morgens Normal 7 8 9 9 10 11 12 Basal 7 7 7 7 7 7 7 mittags Normal 2 3 4 4 5 6 7 Basal 3 3 3 3 3 3 3 abends Normal 5 6 7 7 8 9 10 spät Basal 10 10 10 10 10 10 10

CSII (kontinuierliche subcutane Insulininjektion ) Insulinpumpentherapie Nur schnelles Insulin wird ständig s.c. injiziert Zu den Mahlzeiten wird ein Bolus über die Pumpe abgerufen Vorteile: Sehr genaue bedarfsgerechte Insulindosisanpassung möglich Dawn-Phänomen kann sehr gut behandelt werden Niedrige Insulindosen können sehr genau verteilt werden Glattere Tagesprofile Weniger Injektionen Nachteile: Abszesse Katheterprobleme Ketoazidose

CSII (kontinuierliche subcutane Insulininjektion ) Einsatz bei Pat. die mit ICT vorbehandelt sind Müssen sehr gut geschult sein KK muß Therapie genehmigen Kosten!!!

CSII (kontinuierliche subcutane Insulininjektion ) Dosisfindung: Bolus: Wie zuvor bei ICT 2:1:1,5 Überprüfung durch feste KE-Mahlzeiten mit Kontrolle nach ca. 1-1,5 h pp mit Ziel unter 160 mg/dl Basalrate: NPH-Bedarf plus 10 % bei zu hohen BZ-Werten NPH-Bedarf minus 10 % bei niedrigen BZ-Werten Überprüfung durch KH-freien Tag ( nur BR läuft, Pat ißt keine KH und kontrolliert BZ alle 1-2 h)

Welche Insulintherapie ist die beste Therapie?

Welche Insulintherapie ist die beste Therapie? Leitlinie Medikamentöse antihyperglykämische Therapie des D.m. Typ 2 Es existieren keine evidenzbasierten Endpunktstudien, die belegen, dass eine bestimmte Insulintherapieform einer anderen gegenüber überlegen ist. Die jeweilige Insulintherapieform muss deshalb für jeden Patienten individuell gewählt werden.

Vergleich BOT SIT - CT 4 T Studie Mit welcher Therapie Einstieg in die Insulintherapie?

4 T - Studie Patienten hatten trotz Therapie mit Sulfonylharnstoffen und Metformin Hämoglobin-A1c-Werte (HbA1c) zwischen 7% und 10% Patienten erhielten ihre orale Antidiabetika weiterhin und wurden für eine der folgenden Insulin-Regimes randomisiert: Zweimal täglich Intermediär-Insulin 30 (NovoMix 30 ) = CT Dreimal täglich zu Mahlzeiten schnell wirkendes Insulin (NovoRapid ) = SIT Einmal täglich (ggf. zweimal tgl.) Basalinsulin Detemir = BOT

Vergleich BOT SIT CT in der 4 T - Studie Die HbA 1c -Senkung ist bei BOT, SIT und CT vergleichbar, bei der SIT allerdings am höchsten Die Hypoglykämierate ist bei BOT am geringsten und bei der SIT-Therapie tendenziell am höchsten (In der Kumamoto- und SIT-Studie waren die Hypos in der intensivierten Gruppe am niedrigsten) Die Gewichtszunahme ist bei BOT am geringsten, bei CT und SIT vergleichbar Der Insulinbedarf ist bei SIT am höchsten

Ergebnisse nach 52 Wochen BOT CT SIT HbA1c (%) < 7% < 6,5% 7,6 (8,4) 27,8 % 8,1 % 7,3 (8,6) 41,7 % 17 % 7,2 (8,6) 48,7 % 23,9 % Gewichtzunahme + 1,9 + 4,7 + 5,7 (kg) Hypo: Leicht Mittel und schwer Schwer 73,9 % 25,2 % 48,7 % 1,7 % 91,9 % 15,3 % 76,6 % 4,7 % 96,2 % 5,9 % 90,3 % 6,7 % Insulindosis (IE) 42 48 56

Fazit der 4-T-Studie CT und SIT zur BZ-Kontrolle effektiver als BOT Unter BOT aber weniger Hypos und weniger Gewichtzunahme Daher sei BOT zum Therapieeinstieg die beste Möglichkeit

Vergleich BOT SIT CT in der 4 T - Studie Fehler und Schwachpunkte der Studie: zu strenge pp-zielwerte (126 mg/dl) SH sind anfänglich nicht abgesetzt worden SH + SIT unsinnig Insulintitrations-Algorithmen diskussionswürdig

Welche Insulintherapie für wen? BOT Einfache Therapie Einmal tgl. Injektion Niedrigste Hypoglykämie- Rate Geringere Wirkung auf pp- BZ Keine Anpassung an Mahlzeiten/Sport, etc. möglich Nur jeder 2. Patient erreicht das HbA1c-Ziel Oft Zugabe eines prandialen Insulin erforderlich Bei den meisten Patienten guter Einstieg in die Insulintherapie CT Starre Therapie Keine Anpassung an Mahlzeiten/Sport möglich Geringer Schulungsaufwand 2 x tgl. Injektionen Unphysiologische Insulinspiegel Höhere Hypoglykämierate Zwischenmahlzeiten notwendig Bei älteren Patienten mit starrem Lebenswandel/ fehlender Schulbarkeit SIT / ICT Flexible Therapie Anpassung an Mahlzeiten/Sport möglich Mit festen Einheiten oder nach BE-Faktor Höherer Schulungsaufwand Geringe Wirkung auf Nüchtern-BZ 3 - Xx tgl. Injektionen Bei jüngeren Patienten mit flexiblem Lebenswandel

Therapiestrategien TYP 2 Insulinresistenz (adipös) Insulinmangel (schlank) BOT (+) - CT (+) (+) SIT ++ + ICT + ++ CSII (+) +

Fazit Sollten wir heutzutage überhaupt noch Insulin geben? Ja, wenn das Therapieziel ansonsten nicht erreicht werden kann (UKPDS 10 Jahre, ADVANCE) DENN: Insulin ist keine Einbahnstrasse Insulin ist insbesondere bei Insulinmangel eine pathophysiologische Therapie Insulin per se macht nicht dick Insulin senkt Pro-Insulin-Ausschüttung

Fazit Letztendlich muss bei jedem Pat. individuell die notwendige und machbare Therapie mit dem dazugehörigen Therapieziel festgelegt werden Das ist bei Typ 2-Diabetiker schwieriger als bei Typ 1-Diabtiker, da die Auswahl vielfältiger ist. Die Therapie sollte an den Patienten und nicht der Patient an die Therapie angepaßt werden!

Fazit Leitlinie Medikamentöse antihyperglykämische Therapie des D.m. Typ 2 1.2.2.1 Indikation: Eine Insulintherapie bei Typ-2-Diabetikern ist immer dann angezeigt, wenn durch diätetische Maßnahmen und orale Antidiabetika das individuelle Therapieziel nicht erreicht wird oder wenn Kontraindikationen gegen orale Antidiabetika bestehen [Härtegrad A]. Es existieren keine evidenzbasierten Endpunktstudien, die belegen, dass eine bestimmte Insulintherapieform einer anderen gegenüber überlegen ist. Die jeweilige Insulintherapieform muss deshalb für jeden Patienten individuell gewählt werden.

Fallbeispiele

1.Beispiel 80 j. Pat., lebt allein, Notruf Noch leidlich mobil Hilfe durch Pflegedienst Essen auf Rädern, kann sich noch selbst Brote machen Klagt über häufiges Wasserlassen und Durst, immer wieder Harnwegsinfekte Begleiterkrankungen: KHK mit komp. Herzinsuffizienz; WS-Syndrom mit chron. Schmerzsyndrom Vormedikation: Metformin 850 mg 1-0-1 Glimepirid 4 mg 1-0-0 ASS 100 0-1-0 Bisoprolol 5 mg 1-0-1 Ramipril 5 mg 1-0-0 Furo 30 mg 1-0-0 Ibu 600 bei Bedarf

Was möchten Sie wissen? Erstdiagnose D.m. Typ 2 vor 15 Jahren, Gewicht 70 kg, 168 cm Labor: HbA1c: 9,2 % Creat: 1,5 mg GFR: 35 ( n: > 60 ) BZ-TP: nü 202 mg pp 258 mg abends 207 mg Rest: Normalbefund

Was kann man machen? Wichtigste Frage: Therapieziel!!!!! Beschwerdefreiheit Orale Therapie? Nicht so sinnvoll, Cave Metformin und SH wegen Niere DPPIV oder Inkretinmimetika, Kombi mit Metformin? Laufzeit des Diabetes

Insulin? Aber wie BOT kann man versuchen Wie fange ich an: Welches Insulin? NPH Probleme: sollte gegen 22.00-23.00 gegeben werden (Pflegedienst), Pat. selber? Lantus Vorteil: Probleme: Uhrzeit ist nicht so wichtig ausreichende nü-kontrolle?

Dosis: Zunächst 10 IE spät Überprüfung der Dosis am nü-wert Zielwert? Hier eher 120-140 mg% Cave nächtliche Hypos Titration Pro 20 mg oberhalb Zielwert 2 IE erhöhen

Orale Therapie weiter? Eher nicht wegen Niere B(O)T in diesem Fall eher suboptimal

Insulin? Aber wie CT kann man versuchen Wie fange ich an: Welches Insulin? Normal-Mix: Nachteil: evtl. ZM notwendig 2 x tgl. Gabe (Pflegedienst), Analogon-Mix Pat. selber? Vorteil: keine ZM

Dosis: Kg KG x 0,2 = 70 x 0,2 = 14 IE 2/3 morgens 1/3 abends = 10-0-5 IE z.b. Humalog Mix 50 Überprüfung der Dosis am pp-bz-wert und Wert vor nächster Mahlzeit Nü-Werte sollte bei Erholung der Bauchspeicheldrüse im Idealfall sinken Zielwert? Hier eher 120-140 mg% Titration Steigerung der Dosis in ca. 1-2 IE Schritten

2.Beispiel 45.jähriger Pat., D.m. seit 2 Jahren 180 cm, 98 kg, hat 5 kg abgenommen, Journalist, unregelmäßige Esszeiten Bisher: Metformin 2 x 1000 mg Glimepirid 4 mg 1-0-0 Byetta 2 x 10 ug Begleiterkrankungen: DLP Hypertonie Simva 40 mg Ramipril 2 x 5 mg

Was möchten Sie wissen HbA1c 8,5 % FS bisher keine TP 178-254-198 Fette: Chol 234; HDL 44; LDL 178 Creat, Leberwerte, SD im NB

Was kann man machen Insulin SIT a.e. Analogon Begründung? Dosis: nü-bz x 0,1 = 178 x 0,1 = 18 IE KgKG x 0,2 = 98 x 0,2 = 20 IE Beides machbar, hier eher wegen des Gewichtproblems 20 IE Verteilung 3 : 1 : 2 = 10 : 3 : 7

Titration: 1,5 h pp sollte BZ unter 140 mg sein vor nächster Mahlzeit bei ca. 100 Nü-BZ sollte nach 4 Wochen bei 100-120 liegen, ansonsten NPH spät dazu, Dosis: zunächst 50 % der Menge schnelles Insulin orale Therapie? Glimepirid: Byetta: Metformin: weglassen weglassen weiter 2 x 1000 mg

KE-Faktor: Testmahlzeit mit festen KE bei gutem Ausgangswert um 100-120 mg/dl Morgens 2 IE / KE, mittags 1 IE / KE, abends 1,5 IE / KE Wenn BZ ca. 1-1,5 h pp um 20-30 mg/dl steigt, ist KEF richtig

KF: Bei etwas erhöhtem Ausgangswert von ideal 160-180 mg/dl 1 IE Insulin geben und BZ nach 1 h (- 2h) messen Der Wert, um den BZ fällt, ist KF. Für morgens, mittags und abends testen Mit Pat. dann noch Zielwert festlegen, üblich ca. 100-120 mg/dl

Wie stelle ich fest, ob morgens auch NPH notwendig? Wenn BZ mittags bei normalem Frühstück zu hoch ist, sollte NPH auch morgens gegeben werden