Leiter des zertifizierten Ambulanten Schlaflabor Osnabrück und der Schlafschule OSNABRÜCK 1
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Schlafstörungen I Dyssomnien Parasomnien Insomnien organ. Erkrankungen Hypersomnien und das SAS = Schlafapnoesyndrom! Alpträume internistisch Somnambulismus neurologisch Pavor nocturnus psychiatrisch Enuresis nocturna Störung des WachSchlaf-Rhythmus 3
Schlafstörungen II Insomnien Symptome Folgen Einschlafschwierigkeiten Müdigkeit Häufiges Erwachen Leistungsschwäche flacher Schlaf Reizbarkeit geistige Überaktivität psychische Symptome vegetative Überaktivität allgem. Unwohlsein 4
neuronale Struktur: Locus coeruleus - Raphe Kerne Unser Schlafzentrum Hormone und Neurotransmitter steuern diese innere Bio-Uhren (Melatonin, Wachstumshormon, Adrenalin, Serotonin, Cortisol und Amphetamine steuern die Feedbacksysteme) 5
Schlafstörungen III neurologisch bedingte Störungen RLS Epilepsie Aufwachepilepsie Schlafepilepsie 6
Schlafprofil Wach REM I K ontrolle II III IV 0 1 2 3 4 5 6 7 8 2 3 4 5 6 7 8 Wach REM I RLS II III IV 0 1 7
S chlafbefund bei RLS Wachanteil und Schlafstadium I erhöht REM - und Tiefschlafanteil vermindert Schlafeffizienz erniedrigt PLM -I ndex pathologisch PLM -Arousal-I ndex erhöht 8
Restless Legs Syndrom Häufigkeit Allgemeinbevölkerung (1,6-8 M io in Deutschland) 5-10% Alter > 65 Jahre 9,8 % Therapiebedürftiges RLS 1,5 % (in Deutschland n= 1,3 M io) 9
Häufigkeitsverteilung 12 10 % 8 6 4 2 0 20 30 40 50 60 Jahre 10
Restless Legs Syndrom RLS -Formen Pharma I diopathisches (sporadisches) RLS Familiäres RLS Symptomatisches (sekundäres RLS ) 11
I diopathisches RLS Ätiogenese weitgehend unbekannt Ca. 50% idiopathisch im engeren Sinn Häufigkeitsgipfel zwischen 50 und 60 Jahren chronisch progredient Labor und EM G, ENG unauffällig Familiär keine weiteren Fälle bekannt 12
Symptomatisches RLS Niereninsuffizienz, Dialyse Schwangerschaft rheumatoide Arthritis Polyneuropathie Eisenmangelanämie Radikulopathie M. Parkinson pharmakogenes RLS 20 10 ca. 20 ca. 40 % 20 % 20 % 25 % 30 %??? 13
Urämisches RLS Unabhängig vom Alter und Dauer der Erkrankung Elektrolytverschiebungen Erniedrigtes S erumeisen Anhäufung nicht filtrierbarer Substanzen K eine psychogene Ursache innerhalb von Tagen häufig remissiv 14
Pharmakogenes RLS Dopamin-D2-Rezeptorantagonisten (Butyrophenone, M etoclopramid) atypische Neuroleptika (z.b. Olanzapin) Tri-/Tetrazyklika, M ianserin, S SRI, Lithium Antikonvulsiva H2-Blocker (z.b. Cimetidin) Östrogene K offein Triazolam, M idazolam Calciumantagonisten (z. B. Flunarizin) 15
Ätiologie K eine strukturellen Veränderungen im Gehirn Cortikale Hemmung durch Basalganglien herabgesetzt Funktionelle Veränderungen im Hirnstamm und N. ruber prä-/postsynaptische D2-Rezeptoren unverändert Ferritin (Eisenspeicher) S. nigra/ Putamen erniedrigt Erniedrigte Biopterinspiegel (Cofaktor der Tyrosinhydroxylase) Aktivierung im Cerebellum Verteilung der µ-opiat-rezeptoren Dysfunktion der dopaminergen Bahnen: Zwischenhirn zum Rückenmark 16
Zeitliches Auftreten abends und nachts Fernsehen, K ino- oder Theaterbesuche beim Einschlafen während Aufwachphasen in der Nacht tagsüber Langstreckenflüge, Autofahrten, Busreisen Bettlägrigkeit, Gipsverband Entspannungsübungen 17
Ort und Art der Beschwerden Beine, seltener Arme distal betont (v.a. K nie- und Wadenbereich) in schweren Fällen auch S chulter-/nackenbereich ein- oder beidseitige Symtomatik beidseitig symmetrisch einseitig alternierend (wechselnde Seitenbetonung) 18
Verlauf der Erkrankung initial meist fluktuierend (beschwerdefreie I ntervalle) Spontanremissionen von Tagen - M onaten Progredienz mit zunehmenden Alter - I ntensitätszunahme - zunehmende Schlafstörungen - Einbeziehung anderer Extremitäten - Verlagerung in den Tag 19
K linische Diagnose - M inimalkriterien 1. Bewegungsdrang der Extremitäten, sensible Symptome (Schmerzen, unangenehme Empfindungen) 2. Zunahme oder isoliertes Auftreten der Symptome in Ruhe 3. Besserung oder S istieren der Symptome bei Aktivität 4. Zunahme der Symptomatik am Abend oder in der Nacht International R LS S tudy Group, Walters et al. 1995 20
Zusätzliche Befunde Einschlaf- und/oder Durchschlafstörungen Unwillkürliche Extremitätenbewegungen im Schlaf und/oder im Wachzustand (PLM ) unauffälliger neurologischer und Laborbefund (idiopathisch) klinischer Verlauf: fluktuierend, kontinuierlich, progredient, z.t. mit Remissionen positive Familienanamnese 21
K linische Diagnose 4 Fragen (M inimalkriterien) ja / nein? L-Dopa Test positiv? Schlafanamnese neurologische/internistische Erkrankung M edikamentenanamnese Fremdanamnese 22
Schweregrad I 1. Wie beurteilen Sie I hre Beschwerden in den Beinen oder Armen aufgrund des RLS? Punkte 2. Wie stark ist der Zwang zum Herumlaufen aufgrund der Beschwerden? Punkte 3. Wie stark bessern sich die Beschwerden in den Armen oder Beinen durch herumlaufen? Punkte 4. Wie stark sind I hre Schlafstörungen aufgrund der Beschwerden? Punkte 5. Wie ausgeprägt ist I hre M üdigkeit oder Schläfrigkeit aufgrund der Beschwerden? Punkte 6. Wie schwer empfinden Sie die Beschwerden? Punkte International R es tles s Legs S yndrome S tudy Group (IR LS S G ) 1995 23
: 0= nicht vorhanden / 1=gering / 2=mäßig / 3=stark / 4=sehr stark S chweregrad I I 7. Wie oft treten bei I hnen RLS-Symptome auf? Punkte 8. Wie schwer sind I hre RLS-Symptome an einem durchschnittlichen Tag? Punkte 9. Wie stark wirken sich die Beschwerden auf I hren Alltag aus (z.b. auf Familienleben, häusliches Umfeld, K ontakte zu Freunden und Bekannten oder auf den Beruf)? Punkte 10. Wie stark wird I hre Stimmungslage von I hren Beschwerden beeinflusst (z.b. Verärgerung, Niedergeschlagenheit, Traurigkeit, Ängstlichkeit oder Gereiztheit)? Punkte Summe Punkte 0 = kein RLS, 1-10 = leicht, 11-20 = mäßig schwer, 21-30 = schwer, 31-40 = sehr schwer 24
RLS 6 Beurteilungsskala Bitte beantworten Sie die Fragen für die letzten 7 Tage bzw. Nächte: Wie zufrieden waren Sie mit Ihrem Schlaf in den letzten 7 Nächten? Wie schwer waren Ihre Beschwerden während der letzten 7 Nächte bzw. Tage? Beim Einschlafen Während der Nacht Tagsüber in Ruhe (im Sitzen, Liegen) Tagsüber bei körperlicher Betätigung Wie müde oder schläfrig waren Sie in den letzten 7 Tagen tagsüber? Bewertung von 0 11 Punkte 25
Zusätzliche diagnostische Abklärung notwendig: Serumeisen, Ferritin, Transferrin K reatinin, Harnstoff TS H, T3, T4 im Einzelfall, bei unsicherer Diagnose: Polysomnografie (PS G) Elektromyografie (EM G) Nervenleitgeschwindigkeit (NLG) 26
Polysomnografie - Ruheposition 27
Ableitungsschema nach Trenkwalder 1998 28
RLS Polysomnogramm 1, 2 EOG; 3-6, 14 E EG; 7 EM G K inn; 8, 9 EM G M. tibialis; 10 Nase; 11 Thorax; 12 frei; EK G 13 (Ausschnitt 1 Minute) nach Trenkwalder 1998 29
Periodic leg movements Dauer der einzelnen Bewegung 0,5-5 Sekunden Serie von 4 Einzelbewegungen 5-90 S ekunden zwischen Einzelbewegungen 30
Aktimetrie Ambulantes M onitoring möglich kostengünstige Alternative (Verlaufsbeobachtung) Nur PLM Aufzeichnung K eine S chlafstadien Hohe Compliance erforderlich 31
Aktimetrie - Ableitschema 32
Körpertemperatur und Periodic Leg M ovements (PLM ) I diopathisches RLS oben: K örpertemperatur unten: PLM TM I N Temperaturminimum AM P Amplitudenmittelwert M ES Mittelwert oc nach Trenkwalder 1998 33
Differentialdiagnosen Polyneuropathien (PNP, Burning feet) Radikulopathien Bandscheibenvorfall L4/L5 (NPP) Painful legs / arms and moving toes / fingers Nächtliche Wadenkrämpfe Venöse I nsuffizienz Arterielle Verschluss K rankheit (AVK) Restless red legs nächtl. Pruritus (Niereninsuffizienz) Akathisie Periodic limb movement disorder (PLMD) Schlafbezogene Atemstörungen (OSAS) 34
Differentialdiagnose: PNP S ymptomatik nicht ruheabhängig K eine zirkadiane Rhythmik Dysästhesie der Fußsohlen (Gehen wie auf Flaumfedern) Nervenleitgeschwindigkeit Biopsie des N. suralis spez. Form: Burning feet syndrom 35
Differentialdiagnose: Bandscheibenvorfall S chädigung auf Höhe L4 / L5 S chmerzen im vorderen Teil des Oberschenkels Radikuläre Ausfälle, Paresen Lumbago (inkompletter Vorfall) K eine zirkadiane Rhythmik Positives Lasègue-Zeichen M RT 36
Differentialdiagnose: Nächtliche Wadenkrämpfe Nächtliche Verkrampfung und Verhärtung der Beinmuskulatur Ausgelöst durch Willkürbewegung, mechanische Reize oder spontan Durch passive Dehnung meist lösbar Vitamine, Calcium, M agnesium 37
Differentialdiagnose: Gefäßerkrankungen Arterielle I nsuffizienz - Schaufensterkrankheit (Claudicatio intermittens) - Auftreten bei Bewegung - Sistieren in Ruhe Venöse I nsuffizienz - Beschwerden bei längerem Stehen - unabhängig von der Tageszeit - Besserung bei Hochlagerung der Beine Angiografie, Dopplersonografie Restless red legs - Gefäßreiser an den Beinen (Telangiektasien) 38
Differentialdiagnose: Schlaf-Apnoe-S yndrom (OSAS ) Nächtliche Atemregulationsstörung Weckreaktionen Heftiges Schnarchen M üdigkeit, K opfschmerzen Herzrhythmusstörungen Pulmonale Hypertonie Polysomnografie CPAP (Continous positive airway pressure, M askenatmung) 39
Therapie: S ymptomatisches RLS K ausale Therapie Absetzen best. Pharmaka Eisensubstitution Nierentransplantation M. Parkinsontherapie 40
Therapie: Wann? Schwere Ein- und/oder Durchschlafstörungen Beeinträchtigung der beruflichen Aktivitäten Tagesmüdigkeit und Leistungseinbuße Verlagerung der Beschwerden in dentag 41
Therapieoptionen Physikalische Therapie (nur in leichten Fällen ausreichend) L- Dopa / DCI (Restex ) Dopaminagonisten Opiate Benzodiazepine (Rivotril ) Carbamazepin Clonidin Akupunktur?? TCM?? Homöopathie?? 42
Vergleich Restex vs Dopaminagonisten Status: Restex Dopaminagonisten zugelassen Off-label Anwendung: bei Bedarf Dauermedikation NW: Übelkeit, Ödeme, Schleimhautschwellung, psychiatr. S ymptome Augmentation kaum bis leicht Augmentation 43
Restex Tabl. vs Plazebo 70 1) Restex => Plazebo 2) Plazebo => Restex h 60 Plazebo Plazebo PLM / h 50 40 30 Restex 20 Restex 10 0 Woche 2 Woche 3 1 2 3 Screening Woche 6 4 5 6 7 8 Phase I Woche 7 9 10 11 12 Woche 10 Woche 11 13 14 15 Phase I I 16 17 18 Absetzen 44
Zusammenspiel therapeutischer Maßnahmen Was gibt es sonst noch? Tagesaktivität und Erlebnisse Stimmungen Schlafgewohnheiten und Einstellungen Schlafumgebung Schlafdauer und Schlafqualität Physische Bedingungen Medikamente und Stimulantien 45
Das war`s... Gibt s etwa noch Fragen?? 46