Wunden und Schmerzen Daniel Garcia Notfallzentrum für Kinder und Jugendliche NZKJ
Themen Zusammenarbeit Notfallstation und Niedergelassene Wundmanagement in der Praxis, speziell Analgesie LET Gel Lachgas Fentanyl intranasal
Notfallzentrum für Kinder und Jugendliche (NZKJ) Erste Kindernotfallstation mit eigener Leitung Chefarzt und Leiterin Pflegdienst Departement Frau-Kind-Endokrinologie (DFKE) Endokrinologie DFKE Frauenheilkunde Kinderheilkunde Kinderchirurgie Kindernotfall
Die drei Säulen der Kinderklinik Kinderchirurgie Kindernotfall Kinderheilkunde
Patienten 25000 Patienten NZKJ 20000 15000 10000 5000 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Kispiphone 14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0 2008 2009 2010 2011 2012
Kindernotfallmedizin Chirurgie Spezialisten Praxis Pädiatrie
Stärken (USP = Unique Selling Proposition) Kompetenz für rasche und zuverlässige Unterscheidung dringend / nicht-dringend Gezielt angebrachte Versorgung durchführen/einleiten/organisieren Rund um die Uhr
Kinderspital Zürich
Royal Children s Hospital Melbourne
Winterthur Zürich
Wunden und Schmerzen Daniel Garcia Notfallzentrum für Kinder und Jugendliche NZKJ
Schmerzbeurteilung Ab 18 Monaten: Ausdrücke für Schmerz 3-4 Jahre: Angabe der Schmerzintensität Schulalter: Schmerzintensität nach Skala Die beste Schmerzbeurteilung erfolgt durch das Kind selbst Bei kleinen oder schwer kranken Kindern müssen andere Methoden hinzugezogen werden
Schmerzskalen
Basis Analgesie orale oder rektale Basismedikation Paracetamol (+ Codein), NSAR
Basis Analgesie Immobilisation
Basis Analgesie Verband Feucht (NaCl 0.9% Tupfer) Nicht klebend Steristrip nur bei definitivem Verschluss
LET Gel/Lösung Lidocain (4%) Adrenalin(0.1%) Tetracain (0.5%)
Applikation Gel (Methylcellulose) Direkt auf resp. in Wunde Abdecken (z.b. Tegaderm ) 20-30 min Lösung (NaCl 0.9%) Gaze oder Watte beträufeln In Wunde, abdecken 20-30 min Fertigspritzen 2ml 80 mg Lidocain 10 mg Tetracain 2 mg Adrenalin
Gel oder Lösung
Lachgas
Lachgas N2O Distickstoffmonoxid Laughing gas Nitrous oxide Gas hilarante
Geschichte 1772 Entdeckung (Joseph Priestley, England) 1800 Beschreibung der analgetischen und sedierenden Wirkung (Humphrey Davy, England) 1800 1840 Jahrmärkte 1845 Horrace Wells demonstriert eine Zahnextraktion an der Medizinischen Fakultät (Boston, USA) 1863 Zahnärzte beginnen Lachgas zu verwenden 1865-1868 Dr. Colton verwendete Lachgas bei 25`000 Patienten
Lachgas Pharmakokinetik Wirkungseintritt nach 2-3 Minuten Wirkungsende nach 2-5 Minuten Wenig Speicherung in Fettgewebe Wirkung - direkte Wirkung am endogenen Opioidsystem (Analgesie) - Anxiolyse / Euphorie - Amnesie - Schutzreflexe erhalten
Indikationen Wundversorgung (Reinigen, Debridieren, Nähen) Verbandswechsel Lumbalpunktion PAC anstechen Setzen von Lokalanästhesie (Oberst u.a.) Fraktur- und Luxationsbehandlung Trepanation subunguales Hämatom Gelenkspunktion/-infiltration Eingewachsene Ohrstecker/Fremdkörper Anderes: Kirschnerdrahtentfernung, Infusionen legen, Katheterisierung, Molluskenentfernung, Botoxinjektionen u.a.
Nebenwirkungen von Lachgas Erbrechen, Übelkeit, Schwindel Panikattacken Diffusions-Hypoxämie (nicht bei 50:50) Erhöhung des pulmonalen Widerstandes Vitamin-B-Oxidation Treibhausgas Missbrauch von Lachgas durch das Personal
Kontraindikationen Patient Pneumothorax Ileus, Invagination Bewusstloser Patient Schädelhirntrauma Gas-Gleichgewicht: Diffusion Ausdehnung im abgeschlossenen Raum St.n. Lachgas-Komplikationen Mangelnde Kooperation
Kontraindikationen Personal Schwangerschaft Vit B12 Mangel
Lachgas Vorteile Schneller Wirkungseintritt Kurze Wirkungsdauer Einfache Handhabung Fast keine Nebenwirkungen Aber... Sehr variable interindividuelle Wirkung Kooperation muss vorhanden sein
Fentanyl intranasal
Felix, 8-jährig Fahrradsturz Starke Schmerzen Nadelphobie
Fentanyl Erstmals 1960 synthetisiert Potentes zentrales Opioid (Morphin x 100) Rascher Wirkungseintritt, kurze HWZ Lipophil Abbau Leber und Niere (10%) NW: Opiate
Vorteile der nasalen Applikation Einfach Rasche Wirkung Keine Nadel Schmerzfrei Kleineres NW Potential (Infektionen) Kein first pass Metabolismus Bioverfügbarkeit bis 80%
Serumkonzentration IN vs. i.v. Naloxone Serum Concentration 1000 Naloxone conc 100 10 Intravenous Intranasal 1 Time Barton, et al. Efficacy of intranasal naloxone as a needleless alternative for treatment of opioid overdose in the prehospital setting J Emerg Med 2005 29(3): p. 265-71.
Serumkonzentration IN vs. i.m. Dale, O., R. Hjortkjaer and E.D. Kharasch, Nasal administration of opioids for pain management in adults. Acta Anaesthesiol Scand 2002. 46(7): p. 759-70.
Literatur Crellin D, Ling RX, Babl FE. Does the standard intravenous solution of fentanyl (50 mg/ml) administered intranasally have analgesic efficacy? Emergency Medicine Australasia (2010) 22, 62 67 Cole, J., M. Shepherd, et al. Intranasal fentanyl in 1-3-year-olds: A prospective study of the effectiveness of intranasal fentanyl as acute analgesia. Emerg Medicine Australasia (2009) 21(5): 395-400. Borland M, Jacobs I, King B, O Brien D. A randomized controlled trial comparing intranasal fentanyl to intravenous morphine for managing acute pain in children in the emergency department. Ann. Emerg. Med.(2007); 49: 335 40 Borland ML, Jacobs I, Geelhoed G. Intranasal fentanyl reduces acute pain in children in the emergency department: A safety and efficacy study. Emerg. Med. 2002; 14: 275 80
Fentanyl IN vs. Morphin i.v. Borland M, Jacobs I, King B, O Brien D. A randomized controlled trial comparing intranasal fentanyl to intravenous morphine for managing acute pain in children in the emergency department. Ann. Emerg. Med. 2007; 49: 335 40 RCT, doppelblind, Placebo kontrolliert 67 Kinder, 7-15 J Frakturen der Extremitäten
Fentanyl IN vs. Morphin i.v. Borland M, Jacobs I, King B, O Brien D. A randomized controlled trial comparing intranasal fentanyl to intravenous morphine for managing acute pain in children in the emergency department. Ann. Emerg. Med. 2007; 49: 335 40 Dosierung initial Fentanyl nasal 1.4 mcg/kg Morphin i.v. 0.1mg/kg Folgedosen alle 5min erlaubt
Fentanyl IN vs. Morphin i.v. Borland M, Jacobs I, King B, O Brien D. A randomized controlled trial comparing intranasal fentanyl to intravenous morphine for managing acute pain in children in the emergency department. Ann. Emerg. Med. 2007; 49: 335 40 VAS Score: Fentanyl IN = Morphin iv
Die Nase 3 Regionen Vestibuläre Respiratorische Olfaktorische Funktion Filtration Erwärmung, Anfeuchten Geruch
Kinetik Respiratorische Bahn OlfaktorischeBahn
Kinetik I Respiratorische Bahn Olfaktorische Bahn
Respiratorische Bahn Nasenschleimhaut 150-180 cm 2 Sehr gut durchblutet Transmuköse Aufnahme: Passive trans- oder paracelluläre Diffusion
Transmuköse Aufnahme Hydrophile Substanz Zellmembran Lipophile Substanz Blutbahn
Transmuköse Aufnahme Nitroglycerin sublingual (buccal) Fentanyl Lollipops (buccal) Midazolam (buccal oder nasal) Glucose (Orangensaft) (buccal) u.v.a.
Kinetik II Respiratorische Bahn Olfaktorische Bahn
Olfaktorische Bahn Ca. 10 cm 2 Teile des Septums, Nasenhöhlendach, obere Nasenmuschel Direkt in Liquor ohne Passage BHS
Bioverfügbarkeit Nase Schleim, Blut Vasokonstriktion Medikament Molekulargrösse Lipophilie ph Konzentration, Lösungsmittel Applikation
Applikation: MAD: Mucosal atomization device Zerstäubung Fläche Partikelgrösse 30-100 m Weniger Ausfluss retro- oder anterograd
Serumkonzentration Merkus, P., et al., The 'best method' of topical nasal drug delivery:comparison of seven techniques Rhinology 2006. 44(2): p. 102-7.
Fentanyl intransal Fentanyl Ampulle 0.1 mg/2ml i.v. Abgabekategorie A+ Kosten ca. 10.- 8.20 Sfr. 1.60 Sfr.
Fentanyl intransal
Fazit Fentanyl intranasal ist: Wirksam Schnell Sicher Patientenfreundlich Anwenderfreundlich Billig
Wunden und Schmerzen