mellitus Screening und Betreuung bei GDM Diabetes-Campus Süd: 08.10.2010 Alexander Lammert V. Medizinische Klinik
(GDM): AGENDA Warum behandeln? Wer ist betroffen? Wie entsteht der GDM? Folgen für Mutter und Kind Screening Therapie Adipositas
GDM-Warum behandeln? Gesundheits-Ziele: Erkrankung => relevante Gesundheitsprobleme Screening => Erfassung der Patienten Therapie => Reduktion der relevanten Komplikationen/ Erkrankungen Voraussetzungen: Erkrankung sollte häufig sein und von klinischer Relevanz Screening muss die Erkrankung erfassen Ausreichend Screening- und Therapie- Zentren IDF 2009
GDM-Definition: eine Glukosetoleranzstörung, die erstmals in der Schwangerschaft mit einem 75-g oralen Glukosetoleranztest (ogtt) unter standardisierten Bedingungen und qualitätsgesicherter Glukosemessung aus venösem Plasma diagnostiziert wird. NEU: Diabetes mellitus in der Schwangerschaft als eigene Diagnose. DDG-LL 2011
Pathophysiologie Wie entsteht der GDM? Schwangerschaft Blutzucker Insulinwirkung Insulinausschüttung
Was sind wesentliche Risikofaktoren des GDM? Diabetes-Prävalenz Gestörte Glukosetoleranz-Prävalenz 2007 2007 Ernährung Bewegungsmangel Adipositas Genetisches Risiko Alter IDF 2009
Epidemiologie - Wer ist vom GDM betroffen? AQUA 2011
GDM-Folgen für die werdende Mutter Akute Folgen: Harnwegsinfektionen (OR 3,2) Candida-Infektionen (OR 7,6) Periodontitis (OR 5,3) Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie (OR 1,69) Präeklampsie (OR 1,89) Dammriss Grad 3 und 4 (1,43) Peripatale Blutung (OR 1,19) Bath 2010 Xiong 2006 Fadl 2010 HAPO 2008
GDM-Folgen für die Mutter Langzeitfolgen: Risiko für die Entwicklung: D.m. IFG/IGT n 13 Wochen nach Entbindung: 5,5% 16% n Nach 6 Jahren: 9,2% 19,1% n Nach 10 Jahren: 38-40% 27% Wiederholungsrisiko GDM: Inzidenz 4-5% ohne vorangegangenen GDM Schäfer-Graf 2009 Hunger Dathe 2006 Lauenburg 2004 Kleinwechter 2011
GDM-Folgen für das Kind Akute Folgen: Frühgeburtlichkeit (OR 1,68) Schulterdystokie (OR 1,56) Makrosomie (OR 1,95) Polyglobulie Atemstörungen Postpartale Hypoglykämie (OR 1,4) Hypocalciämie Fadl 2010 Shand 2007 Metzger 2009
GDM-Folgen für das Kind Langzeitfolgen: Adipositas Gestörter Glukosestoffwechsel Diabetes mellitus Hypertonie Metabolisches Syndrom Kein Einfluss auf späteren BMI/Adipositas: intensivierte Insulintherapie während der Schwangerschaft! Gillman 2010 Clausen 2009
Screening des GDM: Grenzwerte beim ogtt Wieviel darf s sein?
Diagnosekriterien des GDM und ihre Rationale Autoren O Sullivan 1964 NDDG Carpenter & Coustan 1982 Glukose OGTT [g] Probe Blutzucker- Nüchtern 1-h 2-h 3-h [mg/dl] G D M 100 Vollblut 90-165 -145-125 2 100 WHO 75 Nach 50g Ven. Plasma 105 190-165 - 145 2 Screening Rationale Detektion eines postnatalen D.m. Weiterentwicklung der Ven. Plasma 105 190-165 - 145 2 O Sullivan-Kriterien 100 Ven. Plasma 95 180 155-150 Ven. Plasma, Kap. Blut 140- - - 140/200 1 DGGG 2001 75 Kap. Blut 90 180 155 - - 2 Weiterentwicklung der NDDG-Kriterien, laborchem. Übertrag von nichtschwangeren Patienten Graz 1998 75 Kap. Blut 90 160-140 - - 2 Fetaler Hyperinsulinismus
International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) Conference on GDM Internationaler Workshop: 11 12 Juni 2008, 225 Konferenzteilnehmer aus 40 Ländern Auswertung von: n Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) Studie n Unplubizierte Daten der HAPO Studie n Weiter Publikationen über Assoziation zwischen maternalem Glukosestoffwechsel und perinatalem und Langzeit-Outcome Neuer Consensus zur Diagnose des IADPSG Diab Care. 2010
IADPSG Entwicklung neuer GDM-Grenzwerte Problem: klinisches Mischbild unter dem Begriff GDM n Geringe Stoffwechselprobleme vs. Hoher Insulinverbrauch bei Insulinresistenz Mögliche Confounder: n Adipositas n Undiagnostizierter D.m. 2 n Weitere Stoffwechselstörungen IADPSG Diab Care. 2010
IADPSG: bisherige Evidenz Studie Land/Ethnische Gruppe Ergebnis Kontinuierliche Assoziation des Pettitt et al. 1980 Pima-Indianer 2-h BZ im OGTT: LGA und Sectio Sacks et al. 1995 USA/multiethnisch 2-h BZ im OGTT: Makrosomie Jensen et al. 2008 Dänemark 2-h BZ im OGTT: LGA, Sectio, Frühgeburtlichkeit, Dystokie, Makrosomie Jensen et al. 2001 Dänemark Nüchtern-BZ: Makrosomie Toronto Tri-Hospital study 1995 Kanada BZ: Phototherapie, Sectio, Makrosomie, Präeklampsie IADPSG Diab Care. 2010
IADPSG: - bisherige Evidenz: HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome) Studie Ziel: Evaluation des Risikos geringgardiger BZ-Störungen auf das Schwangerschafts-Outcome 25.505 schwangere Frauen 75g OGTT in der 24.-32. SSW Ausschluss bei BZ nü >105mg/dl und 2h> 200 mg/dl Outcome kontinuierliche Assoziation zwischen BZ und n Makrosomie n Kaiserschnitt n Perinatale Hypoglykämie n Frühgeburt, Schulterdystokie. HAPO NEJM 2008
IADPSG: HAPO BZ und Outcome (75g ogtt) Geburts- Gewicht Körper- Fett C- Peptid 2-Stunden-OGTT Nüchtern 1-Stunde BZ [mg/dl] <75 <105 <92 105-131 92-108 75-80 132-155 109-124 81-85 156-171 125-139 86-89 172-193 140-157 90-94 158-176 194-211 95-99 >177 >211 >99 IADPSG Diab Care. 2010
IADPSG: Berechnung der neuen GDM-Grenzwerte Bei welchem BZ ergibt sich eine OR >1,75 für das erreichen des jeweiligen Endpunktes: n Geburtsgewicht > 90. Percentile n Nabelschnur C-Peptid > 90. Percentile n %-Körperfett> 90. Percentile Mittelwert Adjustierung: Alter, BMI, Größe, Nikotin, FA für D.m., Gestationsdauer am OGTT, Parität, Hospitalisation und mittlerer RR IADPSG Diab Care. 2010
IADPSG: GDM-Grenzwerte für den 75g ogtt Venöse Plasma-Glukose [mmol/l] [mg/dl] Nüchtern 5,1 92 1-Stunde 10,0 180 2-Stunden 8,5 153 Beurteilung: Kein Wert erhöht 1 Werte erhöht Normale Glukosetoleranz
IADPSG: Prävalenz des Outcomes nach Grenzwert Outcome Kein Path. Wert Mindestens 1 Path. Wert [%] [%] ** Geburtsgewicht > 90. Percentile 8,3 16,2** Nabelschnur C-Peptid > 90. Percentile 6,7 17,5** % Körperfett> 90. Percentile 8,5 16,6** Präeklampsie 4,5 9,1** Frühgeburt(< 37.SSW) 6,4 9,4** Sektio 16,8 24,4** Schulter Dystokie und/oder Geburtstrauma 1,3 1,8* Neonatale Hypoglycämie 1,9 2,7* Hyperbilirubinämie 8,0 10,0** Neonatale ICU 7,8 9,1* *<0,01, **<0,001
IADPSG: Bestimmung der Blutglukose Geringe BZ-Wert-Änderungen => substantielle Zunahme der primären Endpunkte Voraussetzung für eine adäquate Diagnose: n Hohe Präzision und Genauigkeit n Enzymatische Laborbestimmung n Venöses Plasma n Kapillares Hämolysat oder Serum => UNGEEIGNET n KEINE Messung mit Handgerät
IADPSG: Neue Diagnose! Identifikation der Diabetikerin mit Erstdiagnose in der Gravidität n Steigende Prävalenz des D.m. n Risiko für congenitale Fehlbildungen n Risiko für mikrovaskuläre Komplikationen des D.m. l Retinopathie l Nephropathie n Erfordernis einer frühen und adäquaten Therapie während und nach der Schwangerschaft IADPSG Diab Care. 2010
IADPSG: Identifikation der schwangeren Diabetikerin D.m. liegt vor bei Grenzwert Beurteilung Nüchtern-Glukose 126mg/dl 1 Wert ausreichend Spontane Glukose 200mg/dl Bestätigung durch nüchtern-bz oder HbA1c HbA1c 6,5% Standard. Messung nach DCCT/NGSP oder IFCC IADPSG Diab Care. 2010
Screening auf GDM relevante Risikofaktoren körperliche Inaktivität Alter >45 Jahre BMI > 30 kg/m² präkonzeptionell familiäre Diabetesbelastung ethnische Risikopopulation Geburt eines Kindes >4500 g GDM anamnestisch, früherer Prä-Diabetes RR > 140/90 mmhg oder Antihypertensiva Dyslipidämie PCOS KHK, pavk, zerebral-arterielle Makroangiopathie Kontrainsulinäre Medikation (z.b. Glukokortikoide) DDG LL 2011
Screening auf GDM vor der 24. SSW mit Risikofaktoren Gelegenheits- Blutzucker 200mg/dl Nüchtern- Blutzucker 92mg/dl Blutzucker Zweitmessung nüchtern BZ <92 mg/dl OGTT nach 24.SSW BZ 92-125 mg/dl GDM BZ 126 mg/dl Diabetes mellitus DDG LL 2011
Screening auf GDM 24. bis 28. SSW: alle 75 g ogtt Nüchtern 92-125 mg/dl 1 Stunde 180 mg/dl 2 Stunden 153-199 mg/dl ein path. Wert = GDM Nüchtern 126 mg/dl 2 Stunden 200mg/dl ein path. Wert = Gravida mit D.m. DDG LL 2011
IADPSG: GDM-Prävalenz in HAPO Ven. Pl-BZ Prävalenz [mg/dl] [%] Nüchtern 92 8,3 1-Stunde 180 +5,7 2-Stunden 153 +2,1 Nü 105 und/oder 2h 200 mg/dl +1,7 17,8 IADPSG Diab Care. 2010
Screening auf GDM Prävalenz IADPSG vs. ADA-Kriterien 10.283 Schwangere Arabischer (80,1%) und süd-asiatischer (15,5%) Herkunft OGTT zwischen 24. und 28. SSW Prävalenz des GDM: 12,9% nach ADA-Kriterien 37,7% nach IADSPG-Kriterien => Fast Verdreifachung der Prävalenz! Agarwal MM. Diab Care 2010
Therapiekontrolle Blutzuckermessung - Ziele mg/dl Plasmaäquivalente BZ mmol/l Nüchtern 65-95 3,6-5,3 1 Stunde postprandial < 140 < 7,8 2 Stunden postprandial < 120 < 6,7 Mittlerer BZ bei 1h pp- Messungen (mind. 3 nü+ 3 pp) 90-110 5,0-6,1 DDG LL 2011
Therapiekontrolle Geräte zur BZ-Selbstmessung - Labortest: n 27 Handmessgeräte n Zweifachbestimmung von 100 Werten (20-600 mg/dl) n Testung nach DIN EN ISO 15197:2003 Nur 16 der Geräte erfüllen die minimale Genauigkeit! Frenckmann G. et al. Diab. Thech & Ther 2010
Therapiekontrolle Geräte zur BZ-Selbstmessung Praxistest n 102 Schwangere (84 GDM) n 6 Messgeräte vs. Labormethode n BZ: 39,6 169 mg/dl n Ergebnisse: l Mittlere Abweichung: 4,2-13,1 mg/dl Labor BZ => 54 mg/dl Handgerät => 90 mg/dl l 2 Geräte wurden durch Hämatokrit beeinflusst Perera NJ et al. Diab Care 2011
Therapiekontrolle Geräte zur BZ-Selbstmessung wichtige klinische Punkte: n Adäquate Schulung der Patientin n Bei Symptomen einer Hypoglykämie auch bei fehlender Bestätigung durch Messgerät entsprechend handeln n Bei wiederholt unplausiblen Werten Kontrolle mit Referenzmethode bzw. Kalibration des Geräts n Generell ist die BZ-Messung mit den Handgeräten ausreichend genau! DDG LL 2011
Therapiekontrolle Beginn der BZ-Selbstmessung: n Beginn mit 4 Punkte-Profil für 1-2 Wochen n 2 path. Werte an 2 Tagen => 6 Punkte-Profil n Bei unauffälligen Werten => Rotationsprinzip 4 Punkt- Profil 6 Punkt- Profil Rotations- Profil Tag nü 1h pp mi 1h pp ab 1h pp X X X X X = BZ-Messung X X X X X X X X X X DDG LL 2011
Behandlung des GDM Therapie Ziel Schulung Bewegung Ernährung Gewichtszunahme Insulin
Therapie - Ziel: n Normnahe, schwangerschafts-spezifische Blutglukosewerte unter Vermeidung von Ketose und Hypoglykämien n die für die Schwangerschaft empfohlene Gewichtszunahme der Mutter n ein normales Wachstum des Fetus DDG LL 2011
Therapie - Schulung: n Strukturiertes Erstgespräch mit Information und Beratung n Einweisung in die Blutglukoseselbstkontrolle, Protokollführung n Ernährungstherapie: Erstellen eines individuellen schriftlichen KE- Plans, KE-Training, Überprüfen der verordneten Ernährungsweise mit evtl. Anpassung (z.b. mittels Ernährungsprotokollen). n Schulung zu Ernährung, Bewegung, Nikotinkarenz und allgemeiner Lebensführung. n Hinweis auf lokal verfügbare geeignete Bewegungsprogramme n Schulung in der individuell umzusetzenden Insulintherapie (ICT, CT). n Hinweise zum Nachsorgeprogramm, (ogtt 6-12 Wochen postpartal) DDG LL 2011
Therapie - Bewegung: n körperliche Aktivität verbessert die Insulinsensitivität => Verminderung der Rate an GDM, Insulintherapie, Präeklampsie n Fortsetzung der körperlichen Aktivität möglich n Beginn eines Trainings auch während der Schwangerschaft möglich n Risikoevaluation bzgl. Gestation und Sport durch Frauenarzt DDG LL 2011
Therapie - Bewegung: GDM-Prophylaxe n Meta-Analyse zur Reduktion des GDM durch Aktivität: Frühkonzeptionel Präkonzeptionel Deirdre T. et al Diab Care 2010
Therapie - Bewegung: aerobes, Ausdauertraining n Retrospektive Studie, USA, 105.600 Schwangere mit GDM n Aktiv vs. Inaktiv: mindestens 30 min. aerobes Training 3x pro Woche n 77,7% Walking, 6,4% Tanzen, 4% Schwimmen n Outcome: l Verminderte Rate an Makrosomie (0,73% vs. 9,46%) Snapp C. et al 2008
Therapie - Bewegung: Krafttraining 64 Frauen mit GDM, 24. -34. SSW, Standardtherapie Intervention: n Zirkeltraining mit elastischem Band n Brust, Rücken, Beine, Arme n 15 Wiederholungen n 3/Woche De Barros MC et al. 2010
Therapie - Bewegung: Krafttraining De Barros MC et al. 2010
Therapie - Bewegung: Fazit für die Praxis-Kann aerobes Ausdauertraining (2 3 30 min / Woche) und Kräftigungsübungen (2 3 30 min / Woche) große Muskelgruppen Widerstände gering und die Wiederholungszahlen hoch (2 3 20 Wdh.; 45 60 % MVC) Trainingsdauer: ca. 30 min und an den meisten Tagen der Woche bei trainierten Schwangeren auch bis zu 60 min Kontrolle des aeroben Trainings: Talk Test, (normale Unterhaltung während der Belastung) Übungen mit einer Erhöhung des intraabdominalen Drucks vermeiden. Ab der 28. 30. Woche eines V. cava Kompressionssyndroms Sport in Rückenlage vermeiden. Korsten-Reck U. Z Geb. Neonat. 2010
Therapie - Bewegung: Fazit für die Praxis-Soll n Geeignete Sportarten: Wandern, Walking, Jogging, Nordic Walking, Skilanglauf, Gymnastik, Radfahren, Schwimmen n Radfahren in der Ebene (Rad trägt das Gewicht) n Schwimmen bei Schwangeren mit Ödemen n Moderates, dynamisches Krafttraining möglich n Dauer 30 min. mind. 3x pro Woche n sportliche Aktivitäten auf max. 1400 2000 m Höhe vier Wochen nach Entbindung: Beginn des Trainings möglich, CAVE: muskuloskeletale Veränderungen Korsten-Reck U. Z Geb. Neonat. 2010
Therapie - Bewegung: Fazit für die Praxis: Kontraindikationen ohne fachärztliche Beratung Allgemein: Unwohlsein, Kopfschmerzen, Internistisch: Bluthochdruck, hämodynamisch wirksame Herzerkrankungen, restriktive Lungenerkrankungen mit Thoraxschmerzen oder Atemnot, frisch durchgemachte Infektionen Geburtshilfe: Z. n. Sterilitätstherapie, Uterusfehlbildungen, Z.n. Fehloder Frühgeburten, Mehrlingsschwangerschaft mit erhöhtem Risiko für vorzeitige Wehen und Mangelversorgung, Präeklampsie, bekannte Wachstumsretardierung, verminderte Kindsbewegungen, Zervixinsuffizienz, Plazenta praevia, persistierende Blutungen oder Scheideninfektionen Korsten-Reck U. Z Geb. Neonat. 2010
Therapie Ernährung: Nährstoffverteilung n 40-50% Kohlenhydrate l Nicht <40% bzw. < 175g/die l Komplexe Kohlenhydrate l Hoher Ballaststoffanteil n 20% Protein n 30-35% Fett DDG LL 2011
Therapie Ernährung: Verteilung der Kalorien Verteilung der Kalorien: n Frühstück: 10-15% der Gesamtkalorien, 15-30g Kohlenhydrate n Umverteilung der KH auf Mittag und Abendessen n Bei persisiterenden BZ-Problemen: ggf. Umstellung auf Zwischenmahlzeiten n DDG: Die Nahrungsaufnahme sollte auf 5-6 Mahlzeiten pro Tag einschließlich einer Spätmahlzeit aufgeteilt werden DDG LL 2011
Therapie Ernährung: Energiebedarf BMI [kg/m 2 ] Energiebedarf [kcal/kg KG] Berechnet auf Untergewicht <18,5 35-40 BMI 18 Gr. 1,7m => KG 52 kg => 2080 kcal Normalgewicht 18,5-24,9 30-34 BMI 22,5 Gr. 1,7m => KG 65 kg => 2200 kcal Übergewicht 25,0-29,9 25-29 BMI 27,5 Gr. 1,7m => KG 79,5 kg => 2300 kcal Adipositas 30 Kann 20 BMI 35 Gr. 1,7m => KG 101,1 kg => 2000 kcal Präkonzept. DDG LL 2011
Therapie Gewichtszunahme: Empfehlung IOM: BMI [kg/m 2 ] Gewichtszunahme (gesamt) [kg] Gewichtszunahme (pro Woche) [kg/woche] Untergewicht <18,5 12,5-18 0,5-0,6 Normalgewicht 18,5-24,9 11,5-16 0,4-0,5 Übergewicht 25,0-29,9 7-11,5 0,2-0,3 Adipositas 30 5-9 0,2-0,3 Präkonzept. 2. und 3. Trimenon; 0,5-2 kg im 1. Trimenon IOM 2009
Therapie empfohlene Gewichtszunahme: www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de
Therapie - Gewichtszunahme: n Retrospektive Studie mit 678.560 Schwangeren BMI 25-29,9 IOM IQR (= mittlere 50% aller n Vergleich IOM-Empfehlung gegen Registerdaten IQR = Schwangeren) (n=37,817) 50% der Schwangeren (n=76,244) Zunahme [kg] 7-11,5 10-17 Präeklampsie 1,66 2,3 GDM 2,3 1,69 Ungeplante Sektio 11,55 13,3 SGA 8,24 6,64 LGA 9,4 12,05 Frühgeburt 8,14 5,77 Totgeburt 0,34 0,22 Neonat. Mortalität 0,09 0,06 Beyerlein A. et al. Gyn&Obst. 2010
Therapie Gewicht und Ernährung: Gewichtsreduktion vermeiden Ketone: Bei kalorienreduzierter Diät: täglich Urinketonmessungen vor dem Frühstück unmittelbar aus dem frisch gelassenen Urin n Bei Unrinketon-Ergebnissen von ++ oder +++: Steigerung der tägliche Kalorien- und Kohlenhydratmenge gesteigert n bis Urinketon nur noch einfach positiv (+) oder negativ n und keine Gewichtsabnahme mehr stattfindet DDG LL 2011
Therapie - Gewichtszunahme: Fazit für die Praxis n In der Schwangerschaft soll auf eine kontrollierte Gewichtszunahme geachtet werden, insbesondere bei übergewichtigen und adipösen Frauen (DDG-LL) n IOM Empfehlungen für Unter- und Normalgewicht umsetzen n Bei Übergewicht und Adipositas Risikoabschätzung (zu groß vs. zu klein) mit Gynäkologen n Keine strikte Umsetzung der Empfehlungen n Gewichtsabnahme meiden n Keton-Monitoring! DDG LL 2011
Therapiekontrolle Insulintherapie Blutzuckerziele Anpassung der Insulintherapie nach Nüchtern und 1- Stunde postprandial Messungen 66 Frauen mit GDM: n Ziel-BZ nüchtern: 60-105 mg/dl n 1h pp: <140mg/dl Einstellungsziel: pp vs. nüchtern l Insulindosis [IE/d] 100,4 vs. 76,8 l HbA1c (Entbindung): 6,5% vs. 8,1% l Makrosomie: 12% vs. 42% l Neonat. Hypo.: 3% vs. 21% de Veciana et al. NEJM 1995
Therapie - Insulin Indikation: Bei zweimaliger Überschreitung eines BZ von: n Nüchtern 95 mg/dl n 1-Stunde postprandial 140 mg/dl n An zwei aufeinander folgenden Tagen Unter der Voraussetzung dass: n Normales fetales Wachstum => Sonobefund! n Ohne Sono: >50% aller Werte einer Woche path. DDG LL 2011
Therapie Insulin und mittlerer BZ: mittlere Blutglukose > 110 mg/dl (je 3x nü und 3x1hpp) = unzureichende Stoffwechseleinstellung (Messung 2 Stunden postprandial: >100) mg/dl) mittlere Blutglukose < 90mg/dl = zu hohe Insulindosis? (Messung 2 Stunden postprandial: <80) DDG LL 2011
Therapie Insulin-Analoga Insulin-Aspart und Lispro: Anwendung bei persistierenden postprandialen Spitzen Kontraindiziert sind: n Insulin-Glulisin n Insulin-Glargin n Insulin Detemir
Therapie Insulin und fetaler Ultraschall Rein Glukozentrische Anschauung des GDM: n Zu hohe Rate an Insulintherapien n Erhöhter Anteil zu kleiner Kinder (SGA bis zu 28%) Fetaler Ultraschall: n Bauchumfang = Insulinwirkung und Substratangebot n Dysprop. Wachstum = AU > KU n SGA DDG LL 2011
Therapieziele nach fetalem Ultraschall AU-Messung ab 24. SSW mindestens 3x <10.Perzentile Ohne Anhalt für Plazenta-Insuffizienz 10-75. Perzentile >75.Perzentile Dysprop. AU>KU Nü BZ <105mg/dl 1h BZ <160 mg/dl Nü BZ <95mg/dl 1h BZ <140 mg/dl Nü BZ <85mg/dl 1h BZ <120 mg/dl DDG LL 2011
Therapie Fetaler Ultraschall Perzentilen nach Hadlock 360 10. Percentile 75. Percentile 400 10. Percentile 75. Perzentile 340 350 320 300 280 260 Kopfumfang [mm] 300 250 Bauchumfang [mm] 240 200 220 200 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 SSW 150 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 SSW
Therapie BZ-Ziele nach fetalem Ultraschall normales Wachstum 360 10. Percentile 75. Percentile 400 10. Percentile 75. Perzentile 340 350 320 300 280 260 Kopfumfang [mm] 300 250 Bauchumfang [mm] 240 200 220 200 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 SSW 150 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 SSW DDG LL 2011
Therapie BZ-Ziele nach fetalem Ultraschall vermindertes Wachstum 360 10. Percentile 75. Percentile 400 10. Percentile 75. Perzentile 340 350 320 300 280 260 Kopfumfang [mm] 300 250 Bauchumfang [mm] 240 220 Nü < 105 mg/dl 1h-pp <160 mg/dl 200 Nü < 105 mg/dl 1h-pp <160 mg/dl 200 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 SSW 150 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 SSW DDG LL 2011
Therapie BZ-Ziele nach fetalem Ultraschall dysproportioniertes Wachstum (KU<AU) 360 10. Percentile 75. Percentile 400 10. Percentile 75. Perzentile 340 320 Nü < 85 mg/dl 1h-pp < 120 mg/dl 350 Nü < 85 mg/dl 1h-pp < 120 mg/dl 300 280 260 Kopfumfang [mm] 300 250 Bauchumfang [mm] 240 200 220 200 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 SSW 150 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 SSW DDG LL 2011
Therapie Insulin: ACHOIS 2005 und Landon et al. 2009 Hypothese: Was bewirkt die Behandlung eines GDM? Beratung+Diät+Insulin vs. Routine-Betreuung Kontroll-Gruppe verblindet Unterschiedliche Diagnostik: n 75 g ogtt n 3-h 100 g ogtt Untschiedliche Definition des GDM n Nü-BZ<140 mg/dl und im ogtt <198 mg/dl n Nü-BZ<95 mg/dl, kein Limit im ogtt
Therapie Insulin: ACHOIS 2005 und Landon et al. 2009 Ergebnisse: Makrosomie: n Behandlung: 10 und 7% n Kontrolle: 21 und 14% ACHOIS signifikante Reduktion des primären Enpunkts 1 vs. 4% (Tod, Schulter Dystokie, Fraktur, Nervenläsion) Landon et al. KEINE signifikante Reduktion des primären Endpunkts (Tod, Hypoglykämie, Geburtstrauma, Hyperbilirubinämie) Gewichtszunahme: n Intervention: 8,1 und 2,8 kg n Kontrolle: 9,8 und 5,0 kg
Therapie Insulin: DDG-Empfehlungen Bei Nüchtern-Glukosewerten >110 mg/dl sollte die sofortige Insulintherapie erwogen werden Insulin aspart oder lispro möglich falls insuffiziente Einstellung mit kurzwirksamen Humaninsulin Indikationstellung zur Insulintherapie: Wachstum des fet. Abdominalumfangs möglichst immer berücksichtigen Modifikation der Blutglukose-Zielwerte in Abhängigkeit vom Wachstumsmuster des DDG LL 2011
Insulin: Entsprechend fetalem Ultraschall Bewegung: 3x30 min pro Woche Normales fetales Wachstum Gewichtszunahme: Entsprechend des präk. BMI Ernährung: Entsprechend des präk. BMI
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Weitere Infos unter: www.umm.de www.umm.uni-heidelberg.de/inst/med5/schwangerschaftsdiabetes.html www.umm.de/4293.0.html http://www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/
Prävalenz der Adipositas: Bundesgesundheitssurvey 2003 Adipositas Übergewicht
Adipositas und Schwangerschaft Outcome Gest. Hypertonie Kontr. (n=13,752) [%] Adipositas (n=1,473) [%] Morb. Adpositas (n=877) [%] 4,8 10,2 12,3 n.a. Vergleich HAPO Pat. mit GDM Präeklampsie 2,1 3 6,3 9,1 (Kontr. 4,5) GDM 2,3 6,3 9,5 n.a. Frühgeburt 3,3 4,0 5,5 9,4 (Kontr. 6,4) Makrosomie 8,3 13,3 14,6 16,2 (Kontr 8,3) Weiss JL. et al. Am J Obstet Gynecol 2004
Adipositas und Schwangerschaft mit Normoglykämie (ogtt: nü<100mg/dl und 2h<140mg/dl) 2329 Frauen, Irland Outcome Norm BMI [%] Übergewicht [%] Adpositas [%] Sectio 16,4 23,4 32,6 Notfall Sectio 10 12,4 16,1 Gest. Hypertonie 4,3 9 11,3 Präeklampsie 2,7 4 6 EA: Fehlgeburt 32,5 34,7 41,2 Makrosomie 15,5 21,4 27,8 Malformation OR 2,47 ATLANTIC-DIP: Diab Care 2010
Adipositas und Schwangerschaft: Gewichtszunahme und Outcome Prospektive Kohorten-Studie mit 245526 Schwangerschaften Kategorisierung in 5 BMI-Klassen: n <20 n 20-24,9 n 25-29,9 n 30-34,9 n >35 Kategorisierung in drei Gewichtszunahmeklassen: n <8 kg n 8-16 kg n >16 kg Cedergen M et al. 2006
Adipositas und Schwangerschaft: Gewichtszunahme und Outcome Outcome bei Zunahme < 8kg Übergewicht (BMI 25-29,9) OR Adipositas I (BMI 30-34,9) OR Adipositas >I (BMI >34,9) OR Präeklampsie 0,64 0,52 0,63 LGA 0,48 0,66 0,54 Sectio 0,88 0,81 0,75 Risikoreduktion von 12-48% SGA 1,75 1,68 1,71 Cedergen M et al. 2006
Adipositas und Schwangerschaft: Gewichtszunahme und Outcome Outcome bei Zunahme >16 kg Übergewicht (BMI 25-29,9) OR Adipositas I (BMI 30-34,9) OR Adipositas >I (BMI >34,9) OR Präeklampsie 1,88 1,65 1,5 LGA 2,14 2,24 1,54 Sectio 1,23 1,22 1,27 Risikosteigerung von 22-124% SGA 0,57 0,61 0,5 (n.s.) Cedergen M et al. 2006
Schwangerschaft nach bariatrischer Therapie Retrospektive Studie aus Verischerungsdaten 23.594 Patienten nach bariatrischer Therapie Studienzeitraum 2002-2006 Präbariatrische Entbindung n= 346 Postbariatriasche Entbindung n= 354 Alter bei Entbindung 31,1 32,5 Alter bei OP 32,7 30,8 Bypass 261 309 Magenband 32 10 Stattgehabte Sectio 79 60 Burke A et al. J Am Coll Surg. 2010
Schwangerschaft nach bariatrischer Therapie % der Kohorte Präop. Entbindung Postop. Entbindung GDM Sectio Burke A et al. J Am Coll Surg. 2010
Schwangerschaft nach bariatrischer Therapie: Hypertonie Benett W et al. BMJ. 2010
Betreuung der Patientin nach bariatrischer Therapie: Wichtige Punkte für die Praxis Erhöhte Fertilität Versagen der oralen Antikonzeption Mangelsyndrome: n Folsäure-Mangel mit Neuralrohr-Defekten (n= 10) n Vitamin K Mangel mit Blutungen (n=5) n Anämie 0-10% Präoperative Fehlernährung Maggard M et al. JAMA 2008 Eerdekens A et al. Eur J Pediatr. 2010
Betreuung der Patientin nach bariatrischer Therapie: Wichtige Punkte für die Praxis Schwangerschaftskomplikationen n Interne Hernien n Darm-Obstruktionen n Cholelithiasis n Hyperemesis n Protein Malnutrition Harris A et al. J Midwifery Womens Health.. 2010
Betreuung der Patientin nach bariatrischer Therapie: Wichtige Punkte für die Praxis Empfohlene Substitution n Vitamin A als beta-carotin n Iod 100 150 µg n Eisenfumurat: n Folsäure : n Vitamin B12: n Vitamin D: n Calciumcitrat: n Zink und Magnesium n KEIN ogtt 200 mg tgl. oder 400mg bei Anämie 400 µg tgl. 1000 µg i.m. alle vier Wochen 2000 6000 IU abhängig vom Status 1500 mg tgl. nicht gleichzeitig mit Eisen Harris A et al. J Midwifery Womens Health.. 2010