Subklinische Schilddrüsenerkrankungen bei der Frau Auswirkungen auf die Fertilität und das klimakterische Syndrom Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Direktor: Prof. Dr. med. L. Kiesel Priv.-Doz. Dr. Robert Greb Leiter: Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin
Schilddrüsenerkrankungen und Frauenheilkunde Menstruationszyklus, Ovarfunktion Infertilität, Endometrium, Aborte Maternale und fetale Schwangerschaftsrisiken Differentialdiagnose gynäkol. Erkankungen (z.b. klimakterisches Syndrom)
A.G., 37 Jahre, Autoimmunthyreoiditis Unerfüllter Kinderwunsch seit 2 Jahren Juni / 03 Sept. / 03 Jan. / 04 Apr. / 04 Juli / 04 TSH [0,2-4,5] 14,3 0,03 31,9 5,4 0,4 ft3 [2,0-4,2] 2,6 5,7 4,3 3,7 3,4 ft4 [0,8-1,7] 1,0 0,9 1,2 1,5 Anti-TPO [< 60] > 3.000 2.010 Eferox 75 50 75 100 100
A.G., 37 Jahre, Autoimmunthyreoiditis Unerfüllter Kinderwunsch seit 2 Jahren
A.G., 37 Jahre, Autoimmunthyreoiditis Unerfüllter Kinderwunsch seit 2 Jahren
A.G., 37 Jahre, Autoimmunthyreoiditis Unerfüllter Kinderwunsch seit 2 Jahren
Sterilitätsursachen
A.G., 37 Jahre, Autoimmunthyreoiditis Unerfüllter Kinderwunsch seit 2 Jahren BMI 19 kg/m 2, Oligomenorrhoe (28-39 / 5-6 Tage), Corpus luteum Insuffizienz Latente Hypothyreose Z.n. 5 Zyklen Clomifenstimulation Diagnostik: Andrologische Untersuchung Hormonprofil und Zyklusmonitoring Hysteroskopie, Laparoskopie mit Chromopertubation der Tuben o.b. milde Subf. o.b. o.b.
A.G., 37 Jahre, Autoimmunthyreoiditis Unerfüllter Kinderwunsch seit 2 Jahren Therapie: Gonadotropinstimulation (rfsh) + Intrauterine Insemination (IUI) Okt. 2004: 2 Versuch: Schwangerschaft!! Leider: Extrauteringravidität
Regulation der ovariellen Funktion Hypothalamus - GnRH (pulsatil) + Hypophyse - LH, FSH + E 2, Progesteron Ovarien
Endogene Störfaktoren Hypothalamus - TRH - GnRH (pulsatil) + Hypophyse - Androgene (DHEA-S, Testosteron) Insulinresistenz Prolaktin LH, FSH + - E 2, Progesteron - Ovarien
Medikamentöse Therapie der Störfaktoren Hypothalamus - TRH Jodid, L-Thyroxin, Thyreostatika - GnRH (pulsatil) + Hypophyse - Androgene (DHEA-S, Testosteron) Insulinresistenz Kortikosteroide Gewichtsreduktion Insulinsensitizer??? Prolaktin LH, FSH + - Bromocriptin, Cabergolin - E 2, Progesteron Ovarien
Therapie der subklinischen Hypothyreose (SKH) bei Infertilität: Evidence??? Bohnet et al., 1981: 185 infertile Frauen, 11% SKH Normalisierung d. Corpus luteum Insuffizienz nach L-T4 bei 11 Frauen Arojoki et al., 2000: 2 von 4 Frauen mit SKH spontan schwanger nach L-T4 Bals-Pratsch et al. 1997: Pulsatile Hormonsekretion (LH etc.) gleich zwischen SKH und Kontrollen
Autoimmunthyreoiditis bei Infertilität? Weibliche Sterilität Poppe und Glinoer, Hum Reprod Update, 2003 Janssen et al., Europ J Endocrinol, 2004
Empfehlungen Hypothyreose und Infertilität: Manifest: Substitution indiziert, vor ART Subklinisch: Keine harte evidence, individuelle (interdisziplinäre) Entscheidung Bereits vor Konzeption: Jodversorgung optimieren Anti-TPO und TSH-Screening bei allen Frauen mit Kinderwunsch?!
Autoimmunthyreoiditis und Aborte Poppe und Glinoer, Hum Reprod Update, 2003
Autoimmunthyreoiditis und Aborte Abalovic et al., Thyroid, 2002
Aborte bei Autoimmunthyreoiditis (AIT) Ursachen??? Generalisierte immunologische Imbalance? Management Nihil Subtile SD-Funktionsstörung, fehlende Reserve? Screening + L-T4-Substitution Randomisierte Studie Bei Anti-TPO: Substitution bis TSH 0,4-2,0 Höheres Alter bei AIT (Infertilität!) Screening Frühere Familienplanung
Schilddrüsenfunktion in der Schwangerschaft TSH hcg Östradiol SD-Hypertrophie SS-Hyperthyreose Jodid Jodmangel T4 T4-Mehrsekretion (40-60%)
Folgen der Hypothyreose für das Kind Fetale Gehirnentwicklung bereits bei subklinischer Hypothyreose gestört! Dendritenausssprossung Purkinje-Zelle ft4 an der 10. Perz.: IQ-Verminderung (Man 1976) TSH > 98. Perz.: IQ-Verminderung (Haddow 1999) Maternale SD-Hormone essentiell für fetale Hirnentwicklung Hypothyreose Oppenheimer & Schwartz, Endocr Rev, 1997 Irreversibler Gehirnschaden bei Kindern hypothyreoter Mütter (Torremante, 2002)
Klinisches Management Systematisches Screening bei Frauen mit Kinderwunsch besonders vor ART (A-TPO, TSH) Präkonzeptionelle Optimierung der Jodversorgung Systematisches Screening in der Frühschwangerschaft Latente Hypothyreose (TSH > 2,5) substituieren? (Ovarfunktion, Abortprophylaxe); individuelle (interdisziplinäre) Entscheidung Substitution einer Hypothyreose entscheidend in der Schwangerschaft!! Schober et al. 2004 (Editorial, Nuklearmedizin) Stephens, 2004 (Endocrine Society, Audioconference)
Klimakterisches Syndrom und Schilddrüse Klimakterisches Syndrom Hitzewallungen Schweißausbrüche Zyklusstörungen Depressionen Reizbarkeit Müdigkeit Osteoporose Haarausfall Trockene Haut und Schleimhäute Fettstoffwechselstrg. Stimmveränderungen Gewichtszunahme Hypothyreose Verlangsamung Depressionen Trockene Haut Haarausfall Fettstoffwechselstrg. Gewichtszunahme Stimmveränderungen Zyklusstörungen Hyperthyreose Wärmeempfindlichkeit Warme feuchte Haut Psychosen Konzentrationsstrg. Dünne Haare Haarausfall Muskelschwäche, Trägheit Osteoporose Subkl. Hypoth. (TSH ) : 10 % > 60 Jahre : 4 % Subkl. Hyperth. : 2 %
Sexualhormontherapie bei Hypothyreose Arafah, NEJM, 2001
Sexualhormontherapie bei Hypothyreose Arafah, NEJM, 2001
Subklinische Hypothyreose bei der Frau Zusammenhang mit Infertilität wahrscheinlich Zusammenhang mit Abortgeschehen gesichert Screening und Therapie großzügig indizieren bei Frauen mit Kinderwunsch! (Schwangerschaftshypothyreose) Cave: Sexualhormontherapie-induzierte Hypothyreose!
Im alten Ägypten trugen Frauen ein enganliegendes Schilfband um den Hals, dessen Zerreißen als ein positiver Schwangerschaftstest gewertet wurde.