09. September 2016 Tuberkulose und Migration Peter Witte Minden Dr. Peter Witte
Kreis Minden-Lübbecke 311 000 Einwohner 13 Städten und Gemeinden 12 Tuberkulosefälle/a in 2012 und 2013 (Inzidenz 3,9/100 000) 6606 zugewiesene Flüchtlinge in 2015 7 Tb-Fälle bei Flüchtlingen in 2015 (Inzidenz 106/100 000) 15 Tbc-Fälle in 2016, davon 8 mit Migration (Inzidenz 7,2/100 000)
Tuberkulose weltweit 2014 9,6 Mio Neuerkrankungen 12 % HIV infiziert 480 000 MDR-Tbc 1,5 Mio Todesfälle
Tuberkulose in Deutschland (EpiBull 26.10.2015)
Tbc-Neuerkrankungen in Deutschland
Rel Häufigkeit(%) 14.09.2016 Altersverteilung der Index- und Folgefälle in der Umgebungsuntersuchung 25 20 15 10 5 0 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-39 40-49 50-59 60-69 >70 Alter (Jahre) Indexfälle (n=77) Folgefälle (n=82) NRW ges. 2001 (n=1876)
14.09.2016 Umgebungsuntersuchung: Geburtsland der Indexfälle (n=77) Osteuropa 1% Westeuropa 1% Afrika, Asien,Amerika 10% Ex-Jugosl. 12% NUS 10% Deutschland 50% Türkei 16%
Umgebungsuntersuchung: Kontakt zum Indexfall 14.09.2016 Arbeitsplatz 1% Schule 1% JVA 3% Verwandschaft/ Freunde 18% Familie/Wohngemeinschaft 77%
Rel. Häufigkeit 14.09.2016 Umgebungsuntersuchung: Diagnosezeitraum Folgeerkrankung (n=73) 100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% Kum- Häufigkeit 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% -1-2 -3-6 -9-12 -15-18 -21-24 -27-30 Zeitraum (Monate)
Tuberkulose und Migration Dr. Peter Witte
Deutschland 2014: 5,6 /100 000
13 TB Inzidenz 2013 < 5 per 100 000 5 to 9 per 100 000 10 to 19 per 100 000 20 to 49 per 100 000 50 per 100 000 Not included or not reporting
Interferon-Gamma-Test als Screening? Quantiferon (QFT) Eli-Spot
QFT positiv und dann?..kein Nachweis einer latenten tuberkulösen Infektion (DZK 2012) PPW: 1,38% (Feil 2015), 16% (Rieder 1997 für THT) Testwahrscheinlichkeiten (Feil 2015) (Spez. 95%, Sens. 70 %) 100.000 Kinder getestet (Inzidenz 100/100.000) 5065 positiv, davon 4995 falsch-pos. (70 +) 94935 negativ, davon 30 falsch neg. Chemoprävention: Compliance 0,3: NNT 694 Fälle Compliance 0,8: NNT 173 Fälle
Probleme I Nach positivem Quantiferontest in der Erstaufnahmeeinrichtung eingeleitete Chemoprävention Fehlinterpretation als Tb-Erkrankung in der Nachfolgeeinrichtung/ Therapieunterbrechung/- abbruch mangels Versorgung/Compliance (Eltern) Keine Therapieüberwachung/Laborkontrollen
Tuberkulosescreening bei Einreise von Asylbewerbern und Flüchtlingen Kinder: standardisierte Anamnese in der Muttersprache, körperliche Untersuchung (mindestens Größe, Gewicht, Auskultation, LK, Temperatur; nicht nur Inaugenscheinnahme!), ggf. weitere diagnostische Abklärung; Röntgen ab 15 Jahren; Test nur in der UU (auch bei anamnestischen Kontakt in der Heimat) oder bei Krankheitsverdacht; UMAs unter 15: evtl. abweichendes Vorgehen (zusätzlich IGRA) Stellungnahme des Arbeitskreises Tuberkulose im Fachausschuss Infektionsschutz des BVÖGD (8/2016)
Tuberkulosescreening bei Einreise von Asylbewerbern und Flüchtlingen Schwangere: IGRA, körperliche Untersuchung,, wenn pos. Röntgen. Ggf. 3 x qualifiziertes Sputum, Röntgen bei klinischem Verdacht, Röntgen spätestens nach der Entbindung Stellungnahme des Arbeitskreises Tuberkulose im Fachausschuss Infektionsschutz des BVÖGD (8/2016)
Epidemiologie und Fallmanagement Epidemiologisch entscheidend ist die gezielte Identifikation und Behandlung erkrankter Erwachsener! Fallführung: muttersprachliche Aufklärung; DOT bei UMA immer, Therapieüberwachung durch das GA, DOT bei anderen Erkrankten immer erwägen, möglichst keine Verlegung, keine Ausweisung, wenn unklar ist, ob die Therapie erfolgreich abgeschlossen werden kann; standardisierte Fallübergabe, Therapiekarte, ExplainTb Stellungnahme des Arbeitskreises Tuberkulose im Fachausschuss Infektionsschutz des BVÖGD (8/2016)
Versorgung Tb-kranker Migranten Diagnose: Röntgen nach 36(4) Einweisung in die Klinik Umgebungsuntersuchung (Familie, Unterkunft/Wohngemeinschaft, Klinik!) Amb. Versorgung über Hausarzt und Pflegedienst (DOTS) organisieren (nach Zuweisung) Regelmäßige Termine mit Erkrankten
Fakten Deutschland 2014 4488 Tbc-Fälle (5,6/100 000) 989 (24 %) Extrapulmonale Tuberkulose 3298 (76 %) Pulmonale Tuberkulose - 20,1 % nicht ansteckungsfähig - 79,9 % ansteckungsfähig (2698) - 45,7% mikroskop. + / - 34,2 % kulturell + 2698 (60%) offen, nur 1543 (34%) Sputum +!
Problem II Diagnosestellung Tuberkuloseform Inzidenz 2002 Inzidenz 2014 Veränderung Offen/ pulmonal Geschlossen / pulmonal extrapulmon al Sputum + (direktmikros kopisch) 5,2 3,3-37,7% 2,0 0,8-60% 1,7 1,3-23,5 % 2,5 1,9-24%
Verpasste Tuberkulosediagnosen
1. Patient 24 Jahre, männlich, Geburtsland Eritrea Im März 2014 zunehmende Dyspnoe 12.03.14 Stationäre Aufnahme mit Pneumonie rechts mit Begleiterguß
Patient 1 Ergußpunktion: lymphozytärer Erguß, keine säurefesten Stäbchen (3 x insgesamt 2,2 L) (auch kulturell am 14.05.14 negativ) QFT positiv Therapie: Cephalosporin und Makrolide Entlassung nach 13 Tagen, WV nach 2 Wochen erbeten
Patient 1 12. Mai 2014 Aufnahme in Pneumologischer Abt. Thorakoskopie: V.a. tuberkulöse Pleuritis, PE histologisch ohne Granulome! Kein Nachweis säurefester Stäbchen. 05. Juni 2014 Entlassung mit Levofloxacin mit Chron. fibrinöser Pleuritis rechts 09. Juni Kultur aus PE vom 13. Mai: M. tuberculosis
Patient 2 Jg. 1927, männl., Geburtsland Deutschland, keine Tbc- Vorerkrankung Sympt.: Husten, Gewichtsabnahme April 2012 exsudativer Pleuraerguß rechts postentzündlich
Patient 2 Juni 2012 Thorakoskopie mit Pleurektomie und Talkumpleurodese: Pleura mit feinnodulären Veränderungen PE: Nichtverkäsende Granulome Tb-Diagnostik (Kultur etc.) nicht durchgeführt!! Dg.: Sarkoidose
Patient 2 Februar 2013: eitrige Thoraxwandinfektion nach Pleuradrainage, Fistelbildung. Ther.: Pleurafenestration, keine Tb- Diagnostik
Patient 2 Februar 2014: Weichteilinfektion der Thorakoskopiestelle und Fieber. Debridement rechter Thorax 19.03.2014 Kultur aus OP-Präparat: M. tuberculosis
Patient 3 26 Jahre, männl., Geburtsland Deutschland Seit Juni 2013 prod. Husten bei bek. Asthma bronchiale, ab Juni 2014 Nachtschweiß August 2014 als Kontaktperson (Wohngemeinschaft). QFT durch Gesundheitsamt positiv (Indexfall Patient 5!) Röntgenthorax
Patient 4 87 Jahre, männl., Geburtsland Russland Ab März 2014 prod. Husten, Nachtschweiß, Gewichtsabnahme, Fieber 21.04.14 stat. Aufnahme
Patient 4 Pleuraerguss links, Verschattung rechte Lunge Erguss: Exsudat Bronchoskopie mit BAL: CMV- und TB-PCR positiv, direktmikroskop. neg.
Patient 4 Therapie: Cephalosporine, Ganciclovir, Steroid oral Entlassung 19.05.14 ohne wesentliche klinische Besserung 22.05.14: Kultur aus Erguß und BAL: M. tuberculosis
Patient 4 22.05.14 stat. Wiederaufnahme und antituberkulotische Therapie 07.06.14 verstorben
Patient 5 57 Jahre, männl., Geburtsland Deutschland M. Hodgkin Stad. IV A (Typ noduläre Sklerose) ED 1/2012 Chemotherapie: 2 5/12; 11/13; 4/2014 AZ-Verschlechterung, Fieber
Patient 5 29.04.14 Stat. Aufnahme: Pilzpneumonie und konsekutive bakt. Superinfektion Ther.: Pipril/Tazobactam 05.05.14: Pleuraergußpunktion und Bronchoskopie BAL und Lungen-PE ohne Pilznachweis Direktmikroskop. neg.
Patient 5 12.05.14 Therapie mit Aciclovir (DD virale Pneumonie) und Cancidas, Antibiose weiter 25.05.14 verstorben 02.06.14 BAL: M. tuberculosis
Patient 6 Männlich, 20 Jahre, Geburtsland Somalia (Einreise 4/2014) August 2014 stationäre Aufnahme: - Atemabhängige Thoraxschmerzen rechts, - 43 kg Gewicht bei 180 cm KG, red. AZ, subfebrile Temp.
Befunde QFT positiv Sputum, Pleurapunktat und Urin direktmikroskop. negativ Lymphocytärer Pleuraerguß Milzabszesse
Dg.: Pneumonie rechts mit Pleurareizergüssen bds. (Ausschluß Tuberkulose) Therapie: Ampicillin/Sulbactam, dann Wechsel auf Piperacillin/Tazobactam, dann Clindamycin. 1 Monat später: kultuerell M. tub. in Magensaft und Pleuraerguß Wiederaufnahme und 4-fach Therapie
Patient 7 Rumäne, 31 Jahre alt Befunde: Massive Halslymphknotenschwellung rechts supraclavikulär mind. 6 Monate QFT (hoch)positiv BB/Diff.-BB/CRP o.b. Kein Fieber Röntgenthorax: Normalbefund Nachbefundung: flaue Verschattung Segment 1 li OL
Patient 7 Lymphknoten-PE: Epitheloid granulomatöse Entzündungsreaktion ; keine Sputumuntersuchungen, keine Bronchoskopie. Therapie: keine Entlassung am 01.10.15 (Kultur stand aus) mit Empfehlung: Mundschutz! 22.10.15: M. tub. Nachweis kulturell aus LK-PE
Patient 8 24 Jahre alt, männlich aus Marokko 10/2015 eingereist Bei Aufnahme in der Flüchtlingsunterkunft Röntgenthorax ( 36 (4))
Patient 8 Überwachung Zunehmende Dysphagie Gewichtsabnahme von 13 kg seit der Klinikentlassung
Diagnose gestellt, und dann..?
Probleme III Fehler in der Medikation bei Klinikentlassung oder ambulant: Falsche, nicht gewichtsadaptierte Dosierung Falsche Zeiträume Fehlende Kontrolluntersuchung
Dr. Peter Witte 28.10.2015 Tuberkulosetherapie Isoniazid (INH) hemmt die DNA Synthese Dosis 5mg/kgKG, Nebenwirkungen: Leberschäden Akne Anämie selten neurologische Symptome, Krampfanfälle, Polyneuropathie Kontrollen: Leberwerte, Blutbild Rifampicin hemmt RNA Synthese Dosis: 10mg/kgKG Nebenwirkungen: Leberschäden Anämie Durch Enzyminduktion ist die Wirkung anderer Medikament vermindert z. B. Kontrazeptiva Färbt Körperflüssigkeiten Urin, Tränen Speichel Kontrollen: Leberwerte, Blutbild 50
Tuberkulosetherapie Dr. Peter Witte 28.10.2015 Pyrazinamid (PZA) Wirkmechanismus unklar intrazellulär Dosis: 25-35 mg/kg KG Nebenwirkung: Hepatotoxisch Hyperuricämie, Gelenkschmerzen Kontrollen: Leberwerte, Blutbild, Nierenwerte Ethambutol (EMB) Störung der Biosynthese der Zellwand Nebenwirkung: Entzündung des Sehnerv möglich, bis zur Erblindung! Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz Kontrollen: Nierenwerte, Augenarzt! 51
RKI 2014:
Patienten mit Wohnort Düsseldorf/Krankenhausberichte Nicht optimale Verordnungen gab es in 2009 in 12 %. (7 von 60 Patienten). Nicht optimale Verordnungen gab es in 2010 in ca. 16 %. (11 von 70 Patienten). Zusätzlich gab es Unsicherheiten bei den Patienten selbst und nicht immer war die Einnahme von richtig verordneten Medikamenten korrekt. (Quelle: Vortrag Frau Dr. U. Lang, Gesundheitsamt Düsseldorf 2011)
1. Fall männlich, 83 kg KG Entlassungsbrief: INH 300 mg für 2 Monate RMP 600 mg für 2 Monate EMB 1,2 g für 6 Monate PZA 2,0 g für 6 Monate
2. Fall Gewicht 47 41 51 kg INH 250 mg RMP 600 mg EMB 400 mg PZA 1,25 g (450 mg) (1000 mg)
3. Fall 81 kg INH 300 mg für 4 Monate RMP 600 mg für 4 Monate EMB 1,2 g für 2 Monate PZA 2 g für 2 Monate Keine Augenärztliche Untersuchung durchgeführt oder empfohlen
4. Fall 59 kg KG; INH-Resistenz RMP 600 mg EMB 800 mg PZA 1,5 g Moxifloxacin 400 mg 1200 mg
5. Fall Lungentuberkulose,63 kg KG INH 300 mg für 4 Monate RMP 600 mg für 4 Monate EMB 1g für 2 Monate PZA 0,5 g für 2 Monate 1,5 g Labormeldung 21.08.15, Aufforderung zur Arztmeldung am 9.9.15, Arztmeldung am 15.09.15 : 750 Bußgeld
Explain tb http://vimeo.com/62223432 und http://www.startnext.de/explaintb Übersetzungsprojekt, dass von einem Team aus Borstel initiiert wurde und zum Ziel hat, Informationen zur Tbc in Form von Videos und Texten in vielen verschiedenen Sprachen über eine App mittels eines Smartphones an den Patienten /Angehörigen zu vermitteln. Nähere Informationen finden Sie auf den Internetseiten des Projektes: http://vimeo.com/62223432 und http://www.startnext.de/explaintb 59