Migrant health in Western Europe: the clinical challenge with TB as an example

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1 Sektion Klinische Tropenmedizin Department Infektiologie Universitätsklinikum Heidelberg Migrant health in Western Europe: the clinical challenge with TB as an example Thomas Junghanss Sektion Klinische Tropenmedizin Department Infektiologie Universitätsklinikum Heidelberg

2 n/ Inzidenz bei Personen aus Hochendemiegebieten Inzidenz bei Einheimischen Jahre

3 aus Eritrea: 46 J., w, seit 19 J in D Symptomatik 12 Monate Unterbauchschmerzen zunehmende Schwäche

4 aus Eritrea, 46 J., w, seit 19 J in D Abklärung (auswärts) Hb 11.2 g%, BSG 75/-, CA-125 (551 U/ml) Serologien: Borrelien, FSME, Toxoplasma, Echinokokken, EBV, CMV,HIV, Röteln, Coxsackie, Influeneza, VCV, Masern, Mumps, Mykoplasa, HSV, Adenoviren, ANA, AMA, AK glatte Musk., US, CT: Aszites, teilweise gekammert, Lks Gynäkologie: Ø Rö-Thorax: Ø Rö-HWS/BWS/LWS, IVP: Ø Koloileoskopie: Ø

5 aus Eritrea, 46 J., w, seit 19 J in D t klinische Diagnose ca. 12 Monate t definitive Diagnose (Lab Bestätigung) + 2 Monate

6 aus der Türkei, 58 J., m Symptomatik 1 Monat re Oberbauchschmerzen

7 aus der Türkei, 58 J., m Abklärung (auswärts) Hb 12.3 g%, BSG 69/86, γgt 177 U/l, AP 310 U/l US, Pancreas-CT: verplumpter inhomogener Pankreaskopf, Lymphknoten (Leberpforte) ERCP: Ø MRT: fragl. Pankreaskopf, aufgelockert, KM-Enhancement, Aszites Rö-Thorax: Ø, Thorax-CT : Ø ÖGD, Koloskopie: Ø

8 aus der Türkei, 58 J., m t klinische Diagnose 1 Monat t definitve D (Lab Bestätigung) +1 Tag

9 aus Indien, 31 J., m Symptomatik ( t: 3 Wochen) Gewichtverlust (3 kg), erhöhte T, Nachtschweiss, frisches Blut im Stuhl (Obstipation!) Hausarzt Gastroenterologe wegen Eisenmangelanämie (Hb 11.4 g%) Ferritin 194 ng/ml [30-400]!!!, BKS 100/110

10 aus Indien, 31 J., m Abklärung: auswärts ( t: 2 Monate) Rö-Thorax: zarte Pleurakuppenschwiele rechts Recto-Sigmoidoskopie: Proktitis Coloskopie: erosive Epitheldefekte auf der Bauhin schen Klappe (???) Rx: Mesalazin US: Raumforderung, rechter Unterbauch (5x8x12 cm) CT (Abdomen): Abszess (quer 7 cm, cranio-caudal 18 cm)

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12 aus Eritrea, 46 J., w, seit 19 J in D Symptomatik 12 Monate Unterbauchschmerzen zunehmende Schwäche

13 aus Eritrea, 46 J., w, seit 19 J in D Laparotomie: Adnexektomie, Hysterektomie, pelvine Lymphadenektomiektomie Schnellschnitt: verkäsende Granulome Mikroskopie neg., PCR neg. Tbc Kultur pos. Komplikationen: Bauchwandabszess Adhäsionsileus

14 aus der Türkei, 58 J., m Symptomatik 1 Monat re Oberbauchschmerzen

15 aus der Türkei, 58 J., m Laparotomie Lymphknotenpaket (Leberpforte) Peritoneum: weisse Stippchen Aszites Schnellschnitt: verkäsende Granulome Mikroskopie (Tbc) neg., PCR (Tbc) pos

16 aus Indien, 31 J., m Symptomatik ( t: 3 Wochen) Gewichtverlust (3 kg), erhöhte T, Nachtschweiss, frisches Blut im Stuhl (Obstipation!) Hausarzt Gastroenterologe wegen Eisenmangelanämie (Hb 11.4 g%) Ferritin 194 ng/ml [30-400]!!!, BKS 100/110

17 aus Indien, 31 J., m Weitere invasive Abklärung: t: 9 Tage Probepunktion (20 ml prurides Material): Bakteriologie (Kultur): neg. Tbc-Direktpräparat: neg. Tbc-PCR: neg. Tbc-Kultur: angelegt

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20 aus Indien, 31 J., m 4er Schema (2 Monate): Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid, Ethambutol, (Pyridoxin) Appetit und Gew., BSG 65/120 29/66, Hb 11.4 g% 12.8 g% ( t: 4 Wochen) Tbc-Kultur: pos. ( t: 20 Tage) Resistenzbestimmung: voll sensibel ( t: 4 Wochen) 2er Schema (insges. 10 Monate): Isoniazid, Rifampicin, (Pyridoxin)

21 n/ Inzidenz bei Personen aus Hochendemiegebieten Inzidenz bei Einheimischen Jahre

22 Tuberkulose-Inzidenzen in Deutschland n/ Inzidenz bei Personen aus Hochendemiegebieten Inzidenz bei Einheimischen Jahre

23 Epidemiologie der Tuberkulose Verbreitung weltweit, 22 Hochprävalenzländer; Inzidenz 9.2 Mio. / Jahr

24 Malignom TB TB Malignom

25 Malignom TB Tuberkulose-Inzidenzen in Deutschland n/ Inzidenz bei Personen aus Hochendemiegebieten TB Malignom Inzidenz bei Einheimischen Jahre

26 Der Hin- und Rückweg der Tuberkulose Davies1994

27 Diagnostik

28 Vergleich klassischer Symptome der Tuberkulose: Lungen TB- Patienten vs Patienten mit anderen respiratorischen Infekten Symptom TB, Lunge (n = 47) Non-TB respiratorische Infekte (n=516) OR (95 % CI) Husten ( ) Fieber ( ) Gewichtsverlust ( )* Nächtliches Schwitzen ( )* Dyspnoe ( ) Brustschmerzen ( ) Davies 2003

29 Tuberkulin-Hauttest (TST) und Interferon-gamma release assays (IGRAs) Testen Infektion und nicht Erkrankung ELISPOT (T-Spot.TB ): Mendel-Mantoux oder RT23 Falsch-positiv nach BCG-Impfung und nach Konfrontation mit Umwelt- Mykobakterien Whole blood test QuantiFERON-TB Gold

30 Tuberkulin-Hauttest und IGRAs Latente TB Infektion Aktive TB Können nicht bestätigen, dass die Erkrankung eines Patienten auf einer TB beruht Durch Ausschluss einer Infektion kann jedoch auch die Erkrankung ausgeschlossen werden Nicht-infiziert Erfordert einen Test mit hoher Sensitivität

31 Mikroskopie (Ziehl-Neelsen Färbung) Diagnostik - Labor Kultur (Lowenstein-Jensen Medium [4-6 Wochen]) PCR Resistenztestung

32 Diagnostik Bildgebung, einschl. Röntgen-Thorax Ist eine nicht-spezifische Untersuchung für Tuberkulose Nicht-charakteristische TB-Röntgenbefunde lenken oft fälschlicherweise von der richtigen Diagnose ab

33 Der Fahrplan der TB (Wallgren 1948) lokale Progression 5 % extrapulmonal pulmonal spontane Resolution 95 % Latenz endogenous Reaktivierung / exogenous Reinfektion 5 %

34 Der Fahrplan der TB (Wallgren 1948) lokale Progression 5 % Früh disseminierte Erkrankung extrapulmonal pulmonal spontane Resolution 95 % Latenz endogenous Reaktivierung / exogenous Reinfektion 5 %

35 Der Fahrplan der TB (Wallgren 1948) lokale Progression 5 % postprimär pulmonal spontane Resolution 95 % Latenz endogenous Reaktivierung / exogenous Reinfektion 5 %

36 Der Fahrplan der TB (Wallgren 1948) lokale Progression 5 % postprimär extrapulmonal spontane Resolution 95 % Latenz endogenous Reaktivierung / exogenous Reinfektion 5 %

37 Der Fahrplan der TB (Wallgren 1948) lokale Progression 5 % postprimär extrapulmonal spontane Resolution 95 % Latenz endogenous Reaktivierung / exogenous Reinfektion 5 %

38 Der Fahrplan der TB (Wallgren 1948) lokale Progression 5 % postprimär extrapulmonal spontane Resolution 95 % Latenz endogenous Reaktivierung / exogenous Reinfektion 5 %

39 Der Fahrplan der TB (Wallgren 1948) lokale Progression 5 % postprimär extrapulmonal spontane Resolution 95 % Latenz endogenous Reaktivierung / exogenous Reinfektion 5 %

40 Der Fahrplan der TB (Wallgren 1948) lokale Progression 5 % postprimär extrapulmonal spontane Resolution 95 % Latenz endogenous Reaktivierung / exogenous Reinfektion 5 %

41 Der Fahrplan der TB (Wallgren 1948) lokale Progression 5 % postprimär extrapulmonal spontane Resolution 95 % Latenz endogenous Reaktivierung / exogenous Reinfektion 5 %

42 W Hosch, Abt Radiodiagnostik, Universitätsklinikum Heidelberg peritoneale Tuberkulose

43 W Hosch, Abt Radiodiagnostik, Universitätsklinikum Heidelberg peritoneale Tuberkulose

44 W Hosch, Abt Radiodiagnostik, Universitätsklinikum Heidelberg peritoneale Tuberkulose

45 Der Fahrplan der TB (Wallgren 1948) lokale Progression 5 % postprimär extrapulmonal spontane Resolution 95 % Latenz endogenous Reaktivierung / exogenous Reinfektion 5 %

46 Der Fahrplan der TB (Wallgren 1948) lokale Progression 5 % postprimär extrapulmonal spontane Resolution 95 % Latenz endogenous Reaktivierung / exogenous Reinfektion 5 %

47 Zerebrale Tuberkulose T2-w, post KM T1-w, post KM

48 7/06 8/06 Miliare Tuberkulose

49 7/06 8/06 Miliare Tuberkulose

50 7/06 8/06 Miliare Tuberkulose

51 Der Fahrplan der TB (Wallgren 1948) lokale Progression 5 % postprimär pulmonal spontane Resolution 95 % Latenz HIV/ AIDS endogenous Reaktivierung / exogenous Reinfektion 5 %

52 Therapie

53 Substanz Wirkung Potenz Tagesdosis (mg/kg) Rifater Rifinah Isoniazid bakterizid Rifampicin bakterizid Pyrazinamid bakterizid + 25 Ethambutol bakteriostatisch Monate 4-7 Monate Bakterienlast Symptomatik BSG

54 Malignom TB Tuberkulose-Inzidenzen in Deutschland n/ Inzidenz bei Personen aus Hochendemiegebieten TB Malignom Inzidenz bei Einheimischen Jahre