Cholezystitis nach Bali- Aufenthalt

Transkript

1 Cholezystitis nach Bali- Aufenthalt Giftige Fälle, Innsbruck, Medizinische Universität Wien

2 Anamnese Patient C.P., geboren 1990 JK: Überweisung aus dem KH St. Pölten (NÖ). Anamnestisch bestehen rezidivierende Abdominalschmerzen (p.m. unter rechtem Rippenbogen) mit Nahrungsaufnahme assoziiert (v.a. nach fettigem Essen) seit etwa 3 Monaten. SA: Pat. in Österreich geboren, Familie aus Vietnam, mehrmalige Vietnamaufenthalte Reiseanamnese: vor etwa 3-4 Monaten Bali-Aufenthalt, dort jedoch beschwerdefrei. FA: Mutter und Bruder: Pulmonalembolie, sonst unauffällig.

3 Anamnese Patient C.P., geboren 1990 Transferierungsbericht: Vd.a. Tumor DD Adenomyomatose, Parasitose Vegetative Anamnese; Gewichtsverlust von 12kg in 3 Monaten Lumbago seit 3 Monaten Kein Nachtschweiß Kein Fieber Klinischer Status: 174cm, 60kg, Leber 1QF unter Rippenbogen, sonst unauffällig

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5 Differentialblutbild Eosinophile absolut: 0,6 G/l (0,03 0,47 G/l)

6 CT Abdomen in St. Pölten 1)Massiv wandverdickte Gallenblase 2)Lymphknotenkonglomerat im Bereich der Leberpforte

7 Bauchschmerzen und Infektionskrankheiten in Südostasien Clonorchis sinensis (chinesischer Leberegel) Wanderung von Dünndarm in Gallengänge nach Verzehr von rohem Fisch Abdominelle Schmerzen, Koliken, chron. rezidiv. Cholangitis, Cholezystitis, Diarrhoe CAVE: hohes Risiko für cholangiozelluläres Karzinom! Opisthorchis viverrini (Katzenleberegel) Wanderung von Dünndarm in Gallengänge nach Verzehr von rohem Fisch Abdominelle Schmerzen, Koliken, chron. rezidiv. Cholangitis, Cholezystitis, Diarrhoe CAVE: hohes Risiko für cholangiozelluläres Karzinom! (Opisthorchis felineus = endemisch in Russland!) Prophylaxe: Fisch Erhitzen oder Einfrieren (-10 C für 5d)

8 Bauchschmerzen und Infektionskrankheiten in Südostasien Fasciola hepatica (Großer Leberegel) Larven durchdringen Darmwand, über Bauchhöhle in Leberkapsel in Gallengänge, frühestens nach 6 Wochen in Gallengängen Typisch schwere Leberschäden, zystische Erweiterung und Stenosen der Gallengänge, auch Wanderung in andere Organe möglich Ascaris lumbricoides (Spulwurm) Sehr häufig! (ca. ¼ der Weltbevölkerung infiziert!, v.a. in Asien) Darm Pfortader Lungenpassage, Einwandern Dünndarm, aber auch Leber, Gallengänge Meist asymptomatisch; evtl. Husten, Urtikaria, Hepatomegalie, Koliken, Cholangitis; selten Ileus Strongyloides stercoralis (Zwergfadenwurm) Haut über Venen/Lymphe Lungenpassage, Eindringen in Dünndarmschleimhaut Eher Allgemeinsymptome, Bauchschmerzen, Diarrhoe, Obstipation, Exanthem CAVE: Strongyloides Hyperinfektionssyndrom

9 8 cm

10 Frage 1: Welchen Erreger würden Sie aufgrund der Auslandsanamnese und der Beschwerden am WENIGSTEN als Übeltäter vermuten? 1. Clonorchis sinensis 2. Fasciola hepatica 3. Opisthorchis viverrini 4. Opisthorchis felineus 5. Keinen der genannten

11 Frage 1 - Auflösung: Welchen Erreger würden Sie aufgrund der Auslandsanamnese und der Beschwerden am WENIGSTEN als Übeltäter vermuten? 1. Clonorchis sinensis 2. Fasciola hepatica 3. Opisthorchis viverrini 4. Opisthorchis felineus 5. Keinen der genannten

12 Weitere Diagnostik Stuhl auf Wurmeier Negativ Serologische Untersuchungen Negativ...Patient klagt jedoch weiterhin über Oberbauchbeschwerden und ausgeprägte Müdigkeit weitere Fokussuche CT Thorax/Abdomen

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18 Weitere Fokussuche CT Thorax Abdomen: Thorax: Multiple fleckige Verdichtungen bis zu 1,6cm messend in beiden Oberlappen in subpleuraler Verteilung. Kein Nachweis pathologisch vergrößerter LK mediastinal, hilär oder axillär. Abdomen: Leber gering über die Norm verbreitert, Steatoseareal in loco typico. Unverändert zur VU bis zu 1,7cm verdickte Gallenblasenwand mit betontem Enhancement der inneren Wandschichten bei verstärkter Gefäßzeichnung. Dorsal der V.portae im Lig. hepatoduodenale erkennt man eine 26mm haltende RF hypodens mit Septen (Vd.a. LK-Konglomerat). Colonwand verdickt (Vd.a. Colitis).

19 Frage 2: Was ist nun Ihre primäre Verdachtsdiagnose ausgehend von den vorliegenden Befunden? 1. Ascaris lumbricoides Infektion mit Löffler Infiltrat (mit rezenter Infektion Wurmeier noch nicht nachweisbar) 2. Tuberkulose 3. Metastasiertes Gallenblasenkarzinom mit pulmonalen und LK-SBL 4. Strongyloides stercoralis Hyperinfektionssyndrom mit pulmonalen Infiltraten 5. Exogen allergische Alveolitis mit eosinophiler Cholezystitis

20 Frage 2 Auflösung: Was ist nun Ihre primäre Verdachtsdiagnose ausgehend von den vorliegenden Befunden? 1. Ascaris lumbricoides Infektion mit Löffler Infiltrat (mit rezenter Infektion Wurmeier noch nicht nachweisbar) 2. Tuberkulose 3. Metastasiertes Gallenblasenkarzinom mit pulmonalen und LK-SBL 4. Strongyloides stercoralis Hyperinfektionssyndrom mit pulmonalen Infiltraten 5. Exogen allergische Alveolitis mit eosinophiler Cholezystitis

21 Vd.a. Tuberkulose...frustrane Diagnostik Quantiferon: positiv Aber positiver Quantiferon DD latente M. tuberculosis Infektion, aktive Tbc Auch positiv bei anderen Mycobacterien Sputum: Sputum Tbc PCR, Kultur, Ziehl Neelsen 3x negativ Bronchoskopie mit BAL: Wachstum von MRSA Tbc PCR, Kultur, Ziehl Neelsen negativ Wandverdicktes Colon: Tbc PCR aus dem Stuhl negativ Koloskopie mit Stufenbiopsie: Tbc PCR, Kultur, Ziehl Neelsen negativ, Histo unauffällig Gallenblase: in chir. Konsil aufgrund der Hypervaskularisation chirurgische Resektion vorerst abgelehnt.

22 Vd.a. Tuberkulose Endosonographisch gezielte Punktion des LK-Konglomerates im Bereich der Leberpforte

23 Vd.a. Tuberkulose Endosonographisch gezielte Punktion des LK-Konglomerates im Bereich der Leberpforte

24 Tuberkulose der Gallenblase Extrem selten!!!! Meist histologische Diagnose als Zufallsbefund nach chirurgischer Resektion eines suspizierten Gallenblasenkarzinoms

25 Frage 3: Mit welcher Art der Tuberkuloseinfektion haben wir es hier defintionsgemäß zu tun? 1. Primärtuberkulose 2. Offene Tuberkulose 3. Latente Tuberkulose 4. Postprimäre Tuberkulose 5. Kann anhand der vorliegenden Befunde nicht eindeutig festgestellt werden

26 Frage 3 - Auflösung: Mit welcher Art der Tuberkuloseinfektion haben wir es hier defintionsgemäß zu tun? 1. Primärtuberkulose 2. Offene Tuberkulose 3. Latente Tuberkulose 4. Postprimäre Tuberkulose 5. Kann anhand der vorliegenden Befunde nicht eindeutig festgestellt werden

27 Tuberkulose - Formen Primärtuberkulose Hiluslymphknoten-Tbc (DD: Sarkoidose, N.bronchi) Pleuritis tuberculosa Meningitis tuberculosa Miliar-Tbc (hämatogene Generalisation am häufigsten in Lunge, Meningen, Leber/Milz, Nieren) Käsige Pneumonie Sepsis Landouzy Latente tuberkulöse Infektion Positiver Interferon-gamma Test ohne Nachweis eines Organbefundes Postprimäre Tuberkulose Meist durch endogene Reaktivierung, selten durch exogene Reinfektion 80% der Fälle pulmonale Manifestation

28 Frage 4: 80 Prozent der postprimären Tuberkulosefälle betreffen die Lunge, 20% andere Organe/Lokalisationen. Welche Lokalisation/welches Organ ist bei einer postprimären Tuberkulose (Reaktivierung) eher NICHT typisch? 1. Pleura 2. Urogenitaltrakt 3. Knochen 4. Pankreas 5. Extrathorakale Lymphknoten

29 Frage 4 - Auflösung: 80 Prozent der postprimären Tuberkulosefälle betreffen die Lunge, 20% andere Organe/Lokalisationen. Welche Lokalisation/welches Organ ist bei einer postprimären Tuberkulose (Reaktivierung) eher NICHT typisch? 1. Pleura 2. Urogenitaltrakt 3. Knochen 4. Pankreas 5. Extrathorakale Lymphknoten

30 Zusammenfassung und weiterer Verlauf des Patienten... vermutlich in Vietnam akquirierte M. tuberculosis Infektion, die endogen reaktiviert wurde und zu einer pulmonalen sowie extrapulmonalen (abdominelle LK, Gallenblase) postprimären Tuberkulose geführt hat Tbc-Therapie gut vertragen Verlaufs-MRT Leber Ende Februar Chirurgisches Procedere je nach Verlauf (evtl. Resektion)

31 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!