Benedictus Krankenhaus Tutzing Schmerzzentrum am Starnberger See Zentrum für Anästhesiologie, Intensivmedizin, Schmerztherapie & Palliativmedizin Kindernotfälle im Rettungsdienst Kleine Patienten, große Probleme? Dr.J. Knauer HERZLICH WILLKOMMEN 11.07.2015 2010 Artemed Kliniken Seite 1
Benedictus Krankenhaus Tutzing Schmerzzentrum am Starnberger See Zentrum für Anästhesiologie, Intensivmedizin, Schmerztherapie & Palliativmedizin Kleine Patienten,... Probleme meist ganz gut in den Griff zu bekommen 2010 Artemed Kliniken Seite 2
Kleine Patienten, große Probleme? NACA II 15,2%NACA I 11,0% NACA VII 1,1% NACA VI 0,7% NACA V 0,7% NACA IV 8,9% I geringfügige Störung II ambulante Abklärung III stationäre Abklärung, IV akute Lebensgefahr nicht auszuschließen V akute Lebensgefahr VI primär erfolgreiche Reanimation VII Tod 88,6% 11,4% NACA III 62,4% National Advisary Committee for Aeronautics Score Bayerl R, Das Münchner Kindernotarztsystem, 1553 Einsätze aus zwei der vier Kinderkliniken in den Jahren 1998-2000 (auswertbar n=1100) Dissertation LMU München 2007 2010 Artemed Kliniken Seite 3
Kleine Patienten, große Probleme? 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% NACA IV-VII NACA I-III 30% 20% 10% 0% < 1 Jahr 1-6 Jahre 6-12 Jahre alle Kinder Erwachsene Eich C,et al: Characteristics of out-of-hospital pediatric emergencie sattended by ambulance- and helicopterbased emergency physicians; Resuscitation; 2009 (80) 888-892 2010 Artemed Kliniken Seite 4
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Kleine Kinder, große Probleme? < 1 Jahr 1-5 Jahre 6-14 Jahre Respiratorische Störungen Krampanfälle Traumata Eich C,et al: Characteristics of out-of-hospital pediatric emergencies attended by ambulanceand helicopter-based emergency physicians; Resuscitation; 2009 (80) 888-892 Pseudokrupp Rectodelt Supra vernebeln Epiglottitis no touch Fieberkrampf Diazepam supp. Paracetamol supp. Trauma bisserl Dippi bisserl Keta 2010 Artemed Kliniken Seite 5
Kleine Patienten, kleine Probleme??? Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit... 2010 Artemed Kliniken Seite 6
Wovor Notärzte Angst haben Pädiatrische Notfälle Polytrauma Geburtshilfliche Notfälle Massenanfall Difficult Airway Sonstiges 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Zink et al: Invasive Techniken in der Notfallmedizin; Der Anästhesist 2004 (53) 1086-1092 2010 Artemed Kliniken Seite 7
Warum mögen wir keine Kinder? Wenig Übung 5-10 % der präklinischen Notfälle sind Kindernotfälle Verwendung ungewohnter altersentsprechender Materialien Anatomische und physiologische Besonderheiten Medikamentendosierung nach kg/kg Grundsatz 1 Ampulle / Mensch = falsch 2010 Artemed Kliniken Seite 8
Warum mögen wir keine Kinder? Variation Größe und Gewicht Frühgeborene: <= 37. SSW Neugeborene: 1.-4. Lebenswoche (1. Lebensmonat) Säuglinge: 2.-12. Lebensmonat (1. Lebensjahr) Kleinkinder: 2.-6. Lebensjahr Schulkinder: 7.-13. Lebensjahr Fehlende Kooperation Hohe emotionale Belastung Eltern 2010 Artemed Kliniken Seite 9
Kindliche Besonderheiten Kinder sind keine kleinen Erwachsenen sonst wären es Zwerge! 2010 Artemed Kliniken Seite 10
Kindliche Besonderheiten: Herz und Kreislauf Alter Hf [1/min] RR sys [mmhg] Cave FG 130 150-170 45-50 - 60 < 100 NG 120 140-150 60-70 - 80 < 100 SG 100-120-140 85-90 - 95 < 80 KK 80-100-120 95-100 - 110 < 60 SK 55-80-95 100-110 - 120 2010 Artemed Kliniken Seite 11
Kindliche Besonderheiten: Herz und Kreislauf Kinder steuern ihr HZV über die Herzfrequenz Schlagvolumen kann kaum gesteigert werden HZV=SV x HF Tachykardie wird gut vertragen ein Kinderherz flimmert (normalerweise) nicht Bradykardie wird schlecht vertragen - terminaler Rhythmus in der Regel Asystolie 2010 Artemed Kliniken Seite 12
Kindliche Besonderheiten Hypoxie Bradykardie Asystolie 2010 Artemed Kliniken Seite 13
Kindliche Besonderheiten Patel R et al: Age and the onset of desaturation in apnoeic children Can J Anaesth 1994 (41) 771 2010 Artemed Kliniken Seite 14
Kindliche Besonderheiten: Atemweg Höherer O 2 Verbrauch: Neugeborenes/Säugling 6-7 ml/kg KG/min Erwachsener 3 ml/kg KG/min daher hohe Atemfrequenz physiologisch Funktionelle Residualkapazität ist im Verhältnis alveolären Ventilation geringer Schnellere Atelektasenbildung wegen erhöhter Closing capacity Hoher Verbrauch bei geringen Reserven! 2010 Artemed Kliniken Seite 15
Kindliche Besonderheiten: Atemweg Hagen Poiseuille Gesetz: R = 8 l / r 4 = Viskosität, l = Länge, r = Radius) 1 mm Ödem Durchmesser Widerstand -50 % x 16-25 % x 3 2010 Artemed Kliniken Seite 16
Kindliche Besonderheiten Hohe Wärmeverluste Verhältnismäßig große Körperoberfläche Geringe Hautdicke Fehlendes / ineffektives Muskelzittern (erst ab 6 a) Neutraltemperatur (Umgebungstemperatur mit geringstem O 2 Verbrauch) Kritische Temperatur (Überleben knapp möglich) Erwachsene 28 C 1 C Termingeborenes 32 C 23 C Frühgeborenes 34 C 28 C Nach Jöhr: Kinderanästhesie S. 7 2010 Artemed Kliniken Seite 17
Der kindliche Atemweg Großer Hinterkopf (Lagerungskissen bereits eingebaut ) Große Zunge Weiche, relativ große, U-förmige Epiglottis Kehlkopf steht höher (3.Halswirbel) Engste Stelle des Larynx subglottisch (Ringknorpel) Kurze Trachea (ca. 4 cm beim NG), Abgangswinkel bds. annähernd gleich (Cave einseitige Intubation) Wenig Sauerstoffreserven 2010 Artemed Kliniken Seite 18
Der kindliche Atemweg Russo SG: Atemwegsmanagement bei Kindern in Notfallsituationen; Notfall Rettungsmed 2014 ( 17) 105-112 2010 Artemed Kliniken Seite 19
Patients do not die from failure to intubate. They die either from failure to stop trying to intubate or from undiagnosed oesophageal intubation Scott DB, Br Med J 1986;292:157 Sicherstellung der Oxygenierung hat oberste Priorität Intubation als Goldstandart wird zunehmend in Frage gestellt Analog der ERC-Empfehlungen für Erwachsene sollten unerfahrene Anwender auch bei Kindern primär auf Maskenbeatmung und EGA zurückgreifen 2010 Artemed Kliniken Seite 20
Der kindliche Atemweg Prospektive Beobachtungsstudie Göttingen 2000-2008: 2040 Kindernotfälle 0-14 a, 82 Kinder intubiert 4% der Kinder intubiert - Alle 3 Jahre ein Kind - Alle 8 Jahre ein Kleinkind - Alle 13 Jahre ein Säugling Die notwendige Expertise zur Intubation kann nicht aus der präklinischen Praxis kommen Eich C et al: Characteristics and Outcome of prehospital paediatric tracheal intubation attended by anaesthesia-trained emergency physicians; Resuscitaion 2009 (80) 1371-1377 2010 Artemed Kliniken Seite 21
Der kindliche Atemweg Optimale Lagerung, Neutralposition, ggf. Nackenrolle Daumen und Zeigefinger umschließen die Maske Kleiner Finger hebt Mandibula an, ggf. Zweihandbeatmung Ggf. CPAP, ggf. Guedel / Wendl Niedrige Beatmungsdrücke (< 15 cm H2O) Ggf. Magensonde Bild: Mit freundlicher Genehmigung Dr. A. Nebauer Klinikum 3. Orden München 2010 Artemed Kliniken Seite 22
Der kindliche Atemweg Landsleitner et al: Präklinisches Atemwegsmanagement bei Kindern; Notfall Rettungsmed 2011 (14) 526-534 2010 Artemed Kliniken Seite 23
Der kindliche Atemweg Intubation bei Kindern: Technik und nicht Kraft ist wichtig! Bilder: Mit freundlicher Genehmigung Dr. A. Nebauer Klinikum 3. Orden München 2010 Artemed Kliniken Seite 24
Der kindliche Atemweg 1. Berechnen: z.b. ID = Alter/4 + 4 22 Formeln Formeln zur Abschätzung der idealen Tubusgröße bei Kindern 12 altersbasierte für Tuben ohne Cuff 4 größenbasierte für Tuben ohne Cuff 2 gewichtsadaptierte für Tuben ohne Cuff Rettberg et al: Endotrachealtuben bei Kindern, Publizierte Formeln zur Abschätzung der optimalen Größe; Der Anästhesist 2011 (60) 334-342. 2. Tabelle 3. Faustregel: kleiner Finger des Patienten 2010 Artemed Kliniken Seite 25
Der kindliche Atemweg Ringknorpel Stimmband Bild: Mit freundlicher Genehmigung Dr. A. Nebauer Klinikum 3. Orden München 2010 Artemed Kliniken Seite 26
Der kindliche Atemweg Häufige Fehler im Rahmen der Intubation Falsche Tubusgröße (häufig zu klein) Tubuslage (häufig zu tief) Tubus mit Cuff Re-Laryngoskopie Insuffiziente Fixierung nasale Intubation vorteilhaft Immer eine gute Option: Nasopharyngeale Beatmung nach zurückziehen des Tubus An alternative Atemwegszugänge (LAMA) Biarent D, Bingham R denken et al. Notfall + Rettungsmed (2010) 13:635-664 2010 Artemed Kliniken Seite 27
i.v. Zugang Bilder: Mit freundlicher Genehmigung Dr. A. Nebauer Klinikum 3. Orden München 2010 Artemed Kliniken Seite 28
i.v. Zugang Bilder: Mit freundlicher Genehmigung Dr. A. Nebauer Klinikum 3. Orden München 2010 Artemed Kliniken Seite 29
i.v. Zugang Nur wenn erforderlich! Kind gut festhalten Suffiziente Fixierung Zusätzliche kurze Leitung mit Dreiwegehahn 2010 Artemed Kliniken Seite 30
Alternativen der Medikamentengabe: inh. / rektal / i.m. Inhalativ Adrenalin (Supranrenin ) 3-5 ml p. Inh. Salbutamol 0,5% 10 gtt. + 2 ml NaCl 0,9% Rektal Midazolam 0,5-1 mg/kg KG S-Ketamin 1-3 mg/kg KG i.m. Glukokortikoide Rectodelt Sup i SG 100 mg Diazepam Rektiole 5 mg / 10 mg Adrenalin 10 µg/kg KG [0,1 ml/kg KG 1:10 Verdünnung] bei Anaphylaxie Dosisangaben ohne Gewähr 2010 Artemed Kliniken Seite 31
Alternativen der Medikamentengabe: intranasal Mucosal Atomization Device (MAD ) Vergleichbar schnell, effektiv und gut steuerbar wie i.v. Off-label: Fentanyl, Sufentanil, Midazolam, Ketamin, Naloxon, Flumazenil Pro Nasenloch max. 0,5-1,0 ml Höchst mögliche Konzentration nehmen Auf beide Nasenlöcher Verteilen Bei Nasenbluten keine sichere Medikamentenresorption 2010 Artemed Kliniken Seite 32
Alternativen der Medikamentengabe: intranasal Intravenös Intranasal rektal Midazolam 0,1-0,2 mg/kg KG 0,2-0,3 mg/kg KG 0,5-1,0 mg/kg LG S-Ketamin 0,5-1-2 mg/kg KG 2 mg/kg KG 1-3 mg/kg KG Fentanyl 1-2 µg/kg KG 0,4-3 µg/kg KG Nach: Landsleitner B et. Al: Analgesie und Anästhesie bei Kindernotfällen; Notfall Rettungsmed 2014 (17) 95-104 Dosisangaben ohne Gewähr 2010 Artemed Kliniken Seite 33
Alternativen der Medikamentengabe: intraossär EZ-IO Infusionssystem (Vidacare) für Erwachsene und Kinder 15 G Kanülen 15 mm 3-39 kg (rosa) 25 mm ab 40 kg (blau) 45 mm (adipöse) Erwachsene (gelb) Flußraten: 10-80 ml/min unter Schwerkraft 40-150 ml/min unter Druckinfusion vs. PVK 18 G grün: 96 ml/h vs. PVK 22 G blau: 36 ml/h vs. PVK 24 G gelb: 13 ml/h 26 ml/h 2010 Artemed Kliniken Seite 34
Alternativen der Medikamentengabe: intraossär Punktionsstellen: proximale Tibia (1-2 cm) caudal der Tuberositas distale Tibia 2-3 cm cranial Malleolus med. bei Kinder ist die Punktion des Sternums obsolet Liegedauer max. 72 h 2010 Artemed Kliniken Seite 35
Alternativen der Medikamentengabe: intraossär Alle Notfallmedikamenten, Infusionslösungen, Blutprodukte Blutabnahmen möglich Dosierung i.o. = Dosierung i.v. Nachspülen mit 5-10 ml VE oder NaCl 0,9% Pharmakokinetik = ZVK Komplikationsrate < 1%; Infektionsrate 0,6% 2010 Artemed Kliniken Seite 36
Alternativen der Medikamentengabe: intraossär Indikation: Wenn innerhalb von 1 Minute kein i.v. Zugang bei kritisch kranken Kindern etabliert werden kann Leitlinien für Kinder des European Resuscitation Council (ERC) sofort Kontraindikationen: Fraktur im Punktionsgebiet Implantiertes Osteosynthesematerial Gefäßverletzungen proximal der Punktionsstelle Vorausgehende intraossäre Punktionsversuche (vor weniger als 24-48 h) Fehlende anatomische Landmarken 2010 Artemed Kliniken Seite 37
Dosierungsfehler Wunsch: wiegen vor Medikamentenverordnung Wirklichkeit: altersbezogene Gewichtsschätzung zu ungenau, nur ca. 1/3 richtiges Ergebnis 6-jährige: 18-39 kg Larose G et al.: Quality of orders for medication in the resuscitation room of a pediatric emergenc department (Pedatr. Emerg 2005(115) 1299-1302 längenbezogene Gewichtsschätzung Perzentilenkurve / Notfalllineal Angabe von Eltern 2010 Artemed Kliniken Seite 38
Dosierungsfehler Retrospektive Analyse von 360 präklinischen Verordnungen in den USA: Medikamentenfehler in 35 % aller Fälle falsch hohe Dosierungen von intravenös verabreichtem Adrenalin: Ø 808 %! Hoyle JD et. al: Medication dosing errors in pediatric patients treated by emergency medical services. Prehosp Emerg Care 2012; (16) 59 66 Problem: mg/kg KG mg ml µg mg Gefahr: 10-fach Überdosierung (1000% der empfohlenen Dosis!!) Simulierte Reanimation, pädiatrische Notaufnahme 125 Anordnungen, 4 Fehler in der 10er Potenz = 1/32 der Verordnungen! Kozer E et al. BMJ 2004 (329) 1321 2010 Artemed Kliniken Seite 39
Kleine Spritzen für kleine Menschen! Möglichst wenig oder keine Verdünnungsschritte 2010 Artemed Kliniken Seite 40
Dosierungsfehler Möglichst nur eine Medikamentenverdünnung verwenden 2010 Artemed Kliniken Seite 41
Dosierungshilfen 2010 Artemed Kliniken Seite 42
Fazit Kindernotfälle sind selten Vitalbedrohliche Kindernotfälle sind sehr selten Wenn möglich wenig invasives Vorgehen wählen weniger kann mehr sein Auf bekanntes Material zurückgreifen Hilfsmittel (Apps, Notfalllineal ) verwenden 2010 Artemed Kliniken Seite 43