Dosierung von Medikamenten bei pädiatrischen Notfällen: Lineale, Tabellen, Apps sind dem unerfahrenen Arzt keine Hilfe

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1 Dosierung von Medikamenten bei pädiatrischen Notfällen: Lineale, Tabellen, Apps sind dem unerfahrenen Arzt keine Hilfe 10. Symposium für Kinderanästhesie und Notfallmedizin, Celle, November 2013

2 Was wiegen die Kinder? Im Notfalldienst Gewicht nur zu schätzen Alter eignet sich nicht für die Schätzung des Gewichtes - Sechsjährige wogen zwischen 19 und 30 kg Globale Schätzungen zum Gewicht gehen daneben - Bei 100 Aufnahmen wurde geprüft, ob Kinder gewogen wurden Nur 2 von 100 Kindern wurden gewogen - Ärzte und Assistenzpersonal schätzen das Gewicht - Erfahrene Ärzte wurden gebeten das Gewicht von 75 Kindern < 12 Jahren zu schätzen Greig A (1997) How good are doctors at estimating children s weight? J Accid Emerg Med 14:

3 Was wiegen die Kinder? Kann man das Gewicht schätzen? Greig A (1997) How good are doctors at estimating children s weight? J Accid Emerg Med 14:

4 Was wiegen die Kinder? Kann man das Gewicht schätzen? 23 kg KG geschätzt 9-37 kg Greig A (1997) How good are doctors at estimating children s weight? J Accid Emerg Med 14:

5 Eltern kennen das Gewicht ihrer Kinder nicht Weniger als die Hälfte aller Eltern kennen das Gewicht ihrer Kinder (+- 10%) Eltern unterschätzen das Gewicht ihrer Kinder beträchtlich Ärzte und Schwestern schätzen nicht besser Jeffery AN, Voss LD, Metcalf BS et al.: Parents awareness of overweight in themselves and their children: cross sectional study within a cohort (EarlyBird 21). BMJ 2005; 330: Harris, M., Patterson, J., & Morse, J. (1999). Doctors, nurses, and parents are equally poor at estimating pediatric weights. Pediatric emergency care, 15(1), Leffler, S., & Hayes, M. (1997). Analysis of parental estimates of children s weights in the ED. Annals of emergency medicine, 30(2), Partridge, R. L., Abramo, T. J., Haggarty, K. A., Hearn, R., Sutton, K. L., An, A. Q., & Givens, T. G. (2009). Analysis of parental and nurse weight estimates of children in the pediatric emergency department. Pediatric emergency care, 25(12), Greig, A., Ryan, J., & Glucksman, E. (1997). How good are doctors at estimating children s weight? Journal of accident & emergency medicine, 14(2),

6 Broselow Unesco Pediatape Paulino Pädiatrisches Notfallineal 5

7 Pädiatrisches Notfalllineal Kaufmann, J (2012). Medication errors in pediatric emergencies: a systematic analysis. Deutsches Ärzteblatt International 109(38),

8 Was leisten Lineale? Tatsächliche vs. korrekte Adrenalindosis, LA Nur 28% der Kinder erhielten korrekte Dosis Bei 44% der Kinder Abweichung von < 20% (durchgezogene Linien) 56% der Kinder > 20% Abweichung vom Soll Bei 13% um Faktor 10 verrechnet Gepunktete Linien: 10-fache Über- oder Unterdosierung I = intravenös E = Endotracheal Amy H. Kaji (2006) Emergency Medical Services System Changes Reduce Pediatric Epinephrine Dosing Errors in the Prehospital Setting. Pediatrics 2006;118;1493 7

9 Was leisten Lineale? Tatsächliche vs. korrekte Adrenalindosis, LA % der Kinder erhielten die korrekte Dosis 65% der Dosen wichen weniger als 20% ab Abweichungen > 20% bei mehr als 35% der Kinder (!) Dosierungsfehler um den Faktor 10 bei 18%, nur intravenös! Gepunktete Linien: 10-fache Überoder Unterdosierung I = intravenös E = Endotracheal Amy H. Kaji (2006) Emergency Medical Services System Changes Reduce Pediatric Epinephrine Dosing Errors in the Prehospital Setting. Pediatrics 2006;118;1493 8

10 Treffsicherheit der Lineale nicht überbewerten Milne WK (2012) Ontario children have outgrown the Broselow tape. CJEM 2012;14(1):

11 Treffsicherheit der Lineale nicht überbewerten Milne WK (2012) Ontario children have outgrown the Broselow tape. CJEM 2012;14(1):

12 Treffsicherheit der Lineale wenig besser als schätzen Fehlerhafte Einschätzung bei % 53,7 15,5 5,9 Milne WK (2012) Ontario children have outgrown the Broselow tape. CJEM 2012;14(1):

13 Paulino System für die Kindernotfallmedizin 1. Messung der Körperlänge 2. Aufsuchen der richtigen Spalte im Paulino-Buch 3. Die Medikamente nach Anleitung vorbereiten, verdünnen und beschriften 4. Anwendung der vorbereiteten Medikamente 12

14 Paulino System für die Kindernotfallmedizin 13

15 Paulino System für die Kindernotfallmedizin 14

16 Paulino System für die Kindernotfallmedizin Verwirrend: mal mit, mal ohne Einheiten ACHTUNG: Adrenalin taucht zweimal auf. Genau hinsehen! Das sind ml/h 15

17 Paulino System für die Kindernotfallmedizin Auch 5 mg/ml verfügbar Rechenfehler! korrekt:

18 Paulino System für die Kindernotfallmedizin Achtung - Nachrechnen! Die obere Lösung hat 1 mg/ml Die untere Lösung 0,75 mg/ml Achtung - Nachrechnen! Die pauschale Empfehlung 3 ml unterscheidet sich um 25% 17

19 Mit Apps die Welt retten... 18

20 Milligramm oder Milliliter? 19

21 Milligramm oder Milliliter? 25 Fälle einer Überdosierung von (intravenösem) Paracetamol bei Kindern < 1 Jahr (Stand 2/12) Meist 10-fache Überdosierung Berechnung der Dosis erfolgt in Milligramm (mg) Berechnete Dosis wurde als Milliliter (ml) infundiert Infusionsflasche enthält 1000 mg in 100 ml (10 mg/ml) Daraus resultiert eine 10-fache Überdosierung Dart RC (2012) Intravenous Acetaminophen in the United States: Iatrogenic Dosing ErrorsPediatrics 129, Bristol-Myers-Squibb, Rote Hand Brief zu Perfalgan vom 26. März 2012 Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Drug Safety Update. 2010;3 (12):1 4. Beringer RM, Thompson JP, Parry S, et al: Intravenous paracetamol overdose: two case reports and a change to national treatment guidelines. Arch Dis Child. 2011; 96(3): Nevin DG, Shung J. Intravenous para- cetamol overdose in a preterm infant during anesthesia. Paediatr Anaesth. 2010; 20(1):

22 Apps (Applications) Notfall Medikamente App Notfall Medikamente von Dr. Steve Müller Bilder itunes 21

23 Apps (Applications) Notfall Medikamente Welches Volumen? Rechnen müssen Sie selbst! App Notfall Medikamente von Dr. Steve Müller Bilder itunes 22

24 Apps (Applications) Pedi Safe 23

25 Apps (Applications) Pedi Safe 24

26 Apps (Applications) Pedi Safe Auch selber rechnen! 25

27 Apps (Applications) AnaPaed - Peds anesthesia Wieviel Atropin bekommt ein 13 kg schweres Kind und welches Volumen injizieren Sie? 26

28 Apps (Applications) AnaPaed - Peds anesthesia Zu injizierende Volumina! Wieviel Atropin bekommt ein 13 kg schweres Kind und welches Volumen injizieren Sie? 27

29 Benutzer haben Probleme mit den Apps Vielfach fehlen Medikamente Keine Systematik - Markennamen und Generika durcheinander oder unvollständig - Gliederung nach Wirkstoffen vermisst - Gliederung nach Indikation nicht vorhanden Umständlicher Zugriff auf Informationen (mehrere Klicks) Informationen oft nicht praxisrelevant Angaben zur Dosierungen sind meist richtig aber die fehlerfreie Umsetzung in die Praxis bleibt ein ungelöstes Problem 28

30 Apps nicht ungeprüft verwenden! 68 Apps zu kolorektalen Themen - Nur bei 32% waren medizinische Experten an der Entwicklung beteiligt 204 Apps für Gewichtskontrolle auf 13 evidenzbasierte Methoden untersucht - Nur 15% der Apps hatten wenigstens (!) 5 oder mehr der evidenzbasierten Verfahren implementiert - Die überwiegende Anzahl von Apps hielt einer wissenschaftlichen Überprüfung nicht stand 38 Apps zur bariatrischen Chirurgie untersucht - Überwiegend ohne Beteiligung medizinischer Experten Edlin JC (2013) Caveats of smartphone applications for the cardiothoracic trainee. J Thorac Cardiovasc Surg Dec;146(6): Breton ER (2011) Weight loss-there is an app for that! But does it adhere to evidence-informed practices?transl Behav Med Dec;1(4):523-9 Smart N (2012) Haemorrhoids? There's an App for that!. Colorectal Dis Sep;14(9):e509 O'Neill S (2012) Colorectal smartphone apps: opportunities and risks. Colorectal Dis Sep;14(9):e

31 Spiegel online, Mittwoch,

32 Die richtige Verdünnung GNOM-Pocketcards Gewichtsadaptierte Notfall Medikamente beim Kindernotfall Individuelle Verdünnungsschemata für über 80 gängige Notfallmedikamente Nahezu immer resultiert eine Dosis von 0,1 ml/kg KG Hinweise zu Obergrenzen, Altersbeschränkungen und Alternativen Injektion Notfallmedikamente Infusionen Infusionslösungen und Glucosegaben im Kindesalter, ohne Verdünnung Antidote ebenfalls auf 0,1ml/kg KG verdünnt 31

33 Die richtige Verdünnung GNOM-Pocketcards Gewichtsadaptierte Notfall Medikamente beim Kindernotfall Wenn man das Gewicht kennt... Übersichtlich, wenig Information Rasche Orientierung Einfache Strategie: 0,1 ml/kg KG 32

34 Apps, Lineale und Tabellenwerke... Sind für die Notfallversorgung unter Zeitdruck ungeeignet Erfordern eine gewissenhafte und gründliche (!) Einarbeitung in Systematik und Syntax Kritik von Anwendern (Mitarbeiter im Kinder-OP) - Unklare Syntax, Systeme untereinander nicht kompatibel - Generika und Handelsnamen werden durcheinander geworfen - Sehr viele Fehler und Unklarheiten - Stiften mehr Verwirrung als daß sie zur Übersicht beitragen - Garantieren keine zusätzliche Sicherheit Fehler bei Ermittlung des Gewichtes, Dosierung und Verdünnung weiterhin häufig 33

35 Apps, Lineale und Tabellenwerke... Entwicklung dieser Werkzeuge - Häufig ohne Beteiligung von Fachgesellschaften - Leitlinien nicht berücksichtigt Aufgabe von Fachgesellschaften - Wissenschaftliche Prüfung der Tools (Tauglichkeit, Fehlerfreiheit) - Formulierung von Anforderungen & Standards Was ist sinnvoll? Aufgabe von Anwendern - Tools in der Praxis prüfen - Erfahrungen mitteilen 34

36 Der virtuelle Notarzt-Einsatz - Garantiert unschädlich! Notarzt-Einsatz! von Hogrefe Suisse AG (3,59 ) 35

37 Vielen Dank! HELIOS Klinikum Berlin Buch 36