Gerd Künzel Verhältnis der Hilfe zur Pflege zur Pflegeversicherung und zur Eingliederungshilfe unter Berücksichtigung des PNG DV- Tagung 12./13.11.2012 Hilfe zur Pflege im Spektrum der Sozialhilferechtlichen Leistungsarten Standortbestimmung und Zukunftsperspektiven Gerd Künzel Ministerialdirigent a. D. 1
Pflegeversicherung und HzP Systematik des geltenden Rechts I - Definitorische Übereinstimmung in 61 SGB XII und 14 SGB XI - Gleichheit der Leistungen - 61(2) Satz 2 SGB XII - Bindung an die Entscheidung der Pflegekasse über Ausmaß der Pflegebedürftigkeit 62 SGB XII - Die Pflegekassen sind für die Sicherstellung der pflegerischen Versorgung ihrer Versicherten verantwortlich (12 Abs.1 SGB XI) Untergeordnete Rolle der HzP aber 13.11.2012 Gerd Künzel Ministerialdirigent a. D. 2
Pflegeversicherung und HzP Systematik des geltenden Rechts II - 61 (1) Satz 2 SGB XII Kürzere und geringere Bedarfe andere Verrichtungen Eigenständige Prüfung der Erforderlichkeit des Ausmaßes der Hilfe - 65 SGB XII Andere Leistungen (qualitativ) Kommunale Infrastrukturverantwortung Art 28 GG und indirekte Bezugnahme in 8 SGB XI Eigenständige Rolle 13.11.2012 Gerd Künzel Ministerialdirigent a. D. 3
Pflege nach SGB XI und Sozialhilfe Systematik (?) des geltenden Rechts Grundsätzlich unterschiedlicher rechtlicher Ansatz Hilfe zur Pflege + Eingliederungshilfe sind Sozialhilfe Pflegeleistung nach SGB XI ist eine Versicherungsleistung Sozialhilfe geht generell von Nachrang aus ( 2 SGB XII) SGB XI geht aus von Nachrang zur Hilfe zur Pflege ( 13 Abs. 3 Satz 1), aber» Nebeneinander bei 45b Leistungen ( 13 Abs. 3a) Nebeneinander zur Eingliederungshilfe ( 13 Abs.3 Satz 2) Nach außen soll nur 1 Leistungsträger handeln ( 13 Abs. 4) aber» Nachrang bei Betreuungsleistungen ( 36 Abs. 1 Satz 6) 13.11.2012 Gerd Künzel Ministerialdirigent a. D. 4
13 Verhältnis der Leistungen der Pflegeversicherung zu anderen Sozialleistungen (3) Die Leistungen der Pflegeversicherung gehen den Fürsorgeleistungen zur Pflege 1. nach dem Zwölften Buch, vor.. Die Leistungen der Eingliederungshilfe für behinderte bleiben unberührt, sie sind im Verhältnis zur Pflegeversicherung nicht nachrangig. (3a) Die Leistungen nach 45b finden bei den Fürsorgeleistungen zur Pflege nach Absatz 3 Satz 1 keine Berücksichtigung 36 (1)6 SGB XI Betreuungsleistungen dürfen nicht zulasten der Pflegekassen in Anspruch genommen werden, wenn diese im Rahmen der Eingliederungshilfe finanziert werden 2 Nachrang der Sozialhilfe Auf Rechtsvorschriften beruhende Leistungen anderer dürfen nicht deshalb versagt werden, weil nach dem Recht der Sozialhilfe entsprechende Leistungen vorgesehen sind. 13.11.2012 Gerd Künzel Ministerialdirigent a. D. 5
Pflege und Eingliederungshilfe Systematik (?) des geltenden Rechts III Pflegebedürftigkeit setzt Krankheit oder Behinderung voraus Daher kein Gegensatz Pflegebedürftigkeit./. Behinderung zu konstruieren» folgerichtig ambulant betreute Behinderte können die vollen PV Leistungen erhalten Bei ambulanten Pflegediensten für behinderte sind Heilerzieher/Pfleger zugelassen ( 71 Abs. 3 Satz 2 )» Aber Behinderte in Behinderteneinrichtungen erhalten verminderte Leistungen ( 43 a SGB XI) Beim Arbeitgebermodell nach 77 SGB XI keine Sachleistung Fazit: Finanzierungsgeleitete unsystematische Kasuistik 13.11.2012 Gerd Künzel Ministerialdirigent a. D. 6
Definitorische Grundlagen Definition Pflegebedürftigkeit 14 SGB XI, 61 SGB XII Hilfebedarf bei Verrichtungen, Übernahme oder Anleitung Aber Ziel und Zweck» auch Fähigkeiten zurückgewinnen 28 Abs. 4» möglichst selbständiges und selbstbestimmtes Leben führen 2 Definition Eingliederungshilfe(bedürftigkeit) 53 SGB XII, 55 SGB IX Ziel: Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft, aber auch: Folgen der Behinderung mildern und unabhängig von Pflege machen Leistung u.a. Hilfe zu selbstbestimmtem Leben in betreuten Wohnmöglichkeiten Begriffliche Schnittmenge, teilweise dieselben Leistungen 13.11.2012 Gerd Künzel Ministerialdirigent a. D. 7
Abgrenzung I Zwei Abgrenzungsfragen sind begrifflich zu trennen 1. Das Verhältnis von Eingliederungshilfe und Hilfe zur Pflege 2. das Verhältnis der Versicherungs- zur Fürsorgeleistung Pflege und Eingliederungshilfe schließen sich nicht aus ( 13 Abs. 3 und 4 SGB XI) 13.11.2012 Gerd Künzel Ministerialdirigent a. D. 8
Abgrenzung Eingliederungshilfe / Pflege Abgrenzung begrifflich Teilweise einfach Hilfe zur Ausübung des Berufs ist keine Pflege teilweise unmöglich- Hilfe beim Waschen kann beides sein Abgrenzung nach Zweck der Einrichtung: Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft 71 (4), 43a SGBXI Aber: 2, 28 SGB XI (selbstbestimmtes Leben) und Fähigkeiten zurückgewinnen 53 SGB XII Folgen der Behinderung mildern Abgrenzung nach Ziel s.o. Ziele überschneiden sich 13.11.2012 Gerd Künzel Ministerialdirigent a. D. 9
Abgrenzung Versicherung / Fürsorge Versicherungsleistung ist zu gewähren, wenn der Tatbestand vorliegt und kann nicht gegenüber der Fürsorgeleistung zurücktreten Aufgabe der Sozialhilfe ist, bei Bedürftigkeit ergänzende Leistungen zu gewähren, die dem Grund oder der Höhe nach von der Versicherung nicht abgedeckt sind ( 13 Abs..3 Satz 2 SGB XI) Der Tatbestand der Behinderung oder des Anspruchs auf Fürsorgeleistung ist kein zulässiges Differenzierungsmerkmal Eigentlich schon SGB XI immanent aber nach der UN Konvention vollends klar insbesondere Art 19 UNK 13.11.2012 Gerd Künzel Ministerialdirigent a. D. 10
Wo wirkt sich PNG auf die die HzP aus? Subsidiärer Anspruch auf Häusliche Betreuung Zusätzliche ambulante Geld-/Sachleistungen bei Berechtigten nach 45a Zuschläge nach 87 b auch für teilstationäre Einrichtungen Zusätzliche Leistungen für ambulante Wohngemeinschaften (ab 3) 200 Euro monatlich für Präsenzkraft Poolen der Leistungen zur Wohnumfeldverbesserung zuzüglich Anschubfinanzierung bis zur Gesamtsumme von 20.228 Euro Keine grundsätzlich neuen Abgrenzungsfragen denn 13.11.2012 Gerd Künzel Ministerialdirigent a. D. 11
Bisherige Weiterentwicklung des SGB XI Erweitertes Leistungsspektrum durch PfLEG und PflWG Allgemeine Beaufsichtigung und Betreuung wegen erheblicher Einschränkung der Alltagskompetenz Tagespflege, Kurzzeitpflege, besondere Angebote der allgemeinen Anleitung und Betreuung durch zugelassenen Pflegedienste, niedrigschwellige Betreuungsangebote Vergütungszuschläge für vollstationäre Einrichtungen Poolen (ab 2) von Pflege- und (subsidiär) Betreuungsleistungen 13.11.2012 Gerd Künzel Ministerialdirigent a. D. 12
Bisherige Weiterentwicklung des SGB XI Neue Abgrenzungsnormen des PfLEG und PflWG 13 (3a)SGB XI Die Leistungen nach 45b finden bei den Fürsorgeleistungen zur Pflege nach Absatz 3 Satz 1 keine Berücksichtigung. 87b (2) 2 SGB XI Mit den Vergütungszuschlägen sind alle zusätzlichen Leistungen der Betreuung und Aktivierung abgegolten. Die Heimbewohner und die Träger der Sozialhilfe dürfen mit den Vergütungszuschlägen weder ganz noch teilweise belastet werden. 36 (1)6 SGB XI Betreuungsleistungen dürfen nicht zulasten der Pflegekassen in Anspruch genommen werden, wenn diese im Rahmen der Eingliederungshilfe finanziert werden. 13 (3a) SGB XI Die Leistungen nach 45b finden bei den Fürsorgeleistungen zur Pflege nach Absatz 3 Satz 1 keine Berücksichtigung. 13.11.2012 Gerd Künzel Ministerialdirigent a. D. 13
124 Leistungsart häusliche Betreuung zusätzlich zu Grundpflege und Hauswirtschaft anders definiert als in 45 b Unterstützung von Aktivitäten im häuslichen Umfeld des Pflegebedürftigen mit dem Zweck der Kommunikation und Aufrechterhaltung sozialer Kontakte Unterstützung bei der Gestaltung des häuslichen Alltags, insbesondere zur Aufrechterhaltung einer Tagesstruktur, bedürfnisgerechter Beschäftigung und eines bedürfnisgerechten Tag/Nacht-Rhythmus Z.B. Begleitung und Betreuung auch außerhalb der Wohnung, wie Spaziergänge, Besuche, Friedhofsbesuche, Einkauf von Dingen des nicht täglichen Bedarfs in Begleitung Reine Beaufsichtigung ist ebenfalls möglich! Nur durch zugelassene Pflegedienste 13.11.2012 Gerd Künzel Ministerialdirigent a. D. 14
Neue Leistungsbeträge für Berechtigte nach 45a Nach 123 SGB XI Pflegebedarf nach 14 Eingeschränkte Alltagskompetenz 100 / 200 Euro nach 45 b + Pflegestufe Sachleistung Geldleistung Sachleistung Geldleistung Pflegestufe 0 0 0 225 EUR (neu) 120 EUR (neu) Pflegestufe 1 450 EUR 235 EUR 215 EUR 70 EUR (neu) (neu) Pflegestufe 2 1.100 EUR 440 EUR 150 EUR 85 EUR (neu) (neu) Pflegestufe 3 1.550 EUR 700 EUR 0 0 13.11.2012 Gerd Künzel Ministerialdirigent a. D. 15
Häusliche Betreuung PNG und HzP Keine entsprechende Änderung in 61 ff SGB XII wegen Zustimmungspflicht Verweisung auf 28, 36 SGB XI läuft leer Der Anspruch setzt voraus, dass die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung im Einzelfall sichergestellt ist. Folge: SH Träger kann die Zusatzbeträge des 123 zunächst auf die Grundpflege verrechnen Theoretisch anders: 45 b Leistungen sind nicht zu berücksichtigen Aber häusliche Betreuung ist bei Bedarf als andere Verrichtung nach 61 (1)2 SGB XII zu leisten Unterm Strich wenig praktische Relevanz Bedarf an zusätzlicher HzP ist in jedem Fall zu prüfen 13.11.2012 Gerd Künzel Ministerialdirigent a. D. 16
Keine weiteren Abgrenzugsprobleme Wohnumfeldverbesserung zweckbestimmte Versicherungsleistung Die neuen oder erweiterten Leistungen vermindern den sozialhilferechtlichen Bedarf Die Definition der häuslichen Pflege macht aber Leistungseinschränkungen der SH Schwieriger z.b. HH Konkretisiereung zu 61-66 SGB XII o Tagesstrukturierende Maßnahmen keine andere Verrichtung jetzt Gegensatz zu 124 (2)2 SGB XI 13.11.2012 Gerd Künzel Ministerialdirigent a. D. 17
Aussichten Derzeit sind 2,2 Mio. Menschen Pflegebedürftig, bis 2030 sind es 3,4 Millionen. Derzeit gibt es 1,4 Mio. diagnostizierte Demenzerkrankte, nur 30 % davon nehmen Leistungen nach dem 45b in Anspruch. 13.11.2012 Gerd Künzel Ministerialdirigent a. D. 18
Reformansätze 3 Reformansätze Pflegebedürftigkeitsbegriff Ausdehnung auf kognitive Beeinträchtigungen und Alltagskompetenzen Eingliederungshilfereform Personenzentrierung, es gibt keine Einrichtungen mehr, nur noch Fachleistungen SGB IX Debatte / Fiskalpakt Ablösung des Fürsorgerechts durch ein Leistungsgesetz BR Drs. 282/12 BY 13.11.2012 Gerd Künzel Ministerialdirigent a. D. 19
Wie wirken sich die Reformansätze aus? I Durch neuen Pflegbedürftigkeitsbegriff erweitert sich die begriffliche Schnittmenge auf Teilhabeleistungen Die Abgrenzung nach dem Zweck ( 43a) wird noch fragwürdiger Eingliederungshilfe Reform macht die Anknüpfung an ambulant / stationär unmöglich Für 43a entfällt der Anknüpfungspunkt Fazit Behinderte Menschen in Wohnstätten erhalten Ansprüche auf ambulante Sachleistungen nach dem SGB XI gleichartige Leistungen erbringt vorrangig die Versicherung Wenig praktische Probleme: wie jetzt im ambulanten Bereich 13.11.2012 Gerd Künzel Ministerialdirigent a. D. 20
innerstaatlichen Umsetzung der neuen Vorgaben des Fiskalvertrages und des Stabilitäts- und Wachstumspakts Die Länder tragen im Rahmen des Fiskalvertrags die Verantwortung für Ihre Kommunen. Infolge der expliziten Einbeziehung der kommunalen Verschuldung in die Defizitobergrenze des Fiskalpakts im Gegensatz zur deutschen Schuldenbremse werden die Länder in ihrer Konsolidierungspolitik vor deutlich größere Herausforderungen gestellt. Deshalb werden Bund und Länder unter Einbeziehung der Bund- Länder-Finanzbeziehungen ein neues Bundesleistungsgesetz in der nächsten Legislaturperiode erarbeiten und In-Kraft setzen, das die rechtlichen Vorschriften zur Eingliederungshilfe in der bisherigen Form ablöst. 13.11.2012 Gerd Künzel Ministerialdirigent a. D. 21
Bundesleistungsgesetz Möglichkeit einer weitergehenden Vereinfachung (Gesamtkonzept) Begriff vor die Klammer ziehen (SGB IX a) Bündelung der Teilhabeleistungen im Leistungsgesetz Versicherung konzentriert sich auf medizinisch pflegerische Leistungen Infrastruktur- und Teilhabemanagement in kommunaler Zuständigkeit Sozialhilfe bleibt strikt nachrangige und bedürftigkeitsabhängige Auffangregelung für notwendige Leistungen, die weder das Leistungsgesetz noch das SGB XI und V bereitstellen 13.11.2012 Gerd Künzel Ministerialdirigent a. D. 22
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Anhang weitere Gesetzestexte 13.11.2012 Gerd Künzel Ministerialdirigent a. D. 24
14 Begriff der Pflegebedürftigkeit (1)Pflegebedürftig..sind Personen, die wegen einer.. Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens in erheblichem oder höherem Maße ( 15) der Hilfe bedürfen. (3) Die Hilfe besteht in der Unterstützung Übernahme.oder in Beaufsichtigung oder Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen Übernahme. 28 Leistungsarten, Grundsätze (4) Die Pflege soll auch die Aktivierung des Pflegebedürftigen zum Ziel haben, um vorhandene Fähigkeiten zu erhalten und, soweit dies möglich ist, verlorene Fähigkeiten zurückzugewinnen. sollen bei der Leistungserbringung auch die Bedürfnisse des Pflegebedürftigen nach Kommunikation berücksichtigt werden. 13.11.2012 Gerd Künzel Ministerialdirigent a. D. 25
2 Selbstbestimmung (1) Die Leistungen der Pflegeversicherung sollen den Pflegebedürftigen helfen, trotz ihres Hilfebedarfs ein möglichst selbständiges und selbstbestimmtes Leben zu führen, das der Würde des Menschen entspricht. Die Hilfen sind darauf auszurichten, die körperlichen, geistigen und seelischen Kräfte der Pflegebedürftigen wiederzugewinnen oder zu erhalten. 13.11.2012 Gerd Künzel Ministerialdirigent a. D. 26 <15.Juni 2012> Gerd Künzel MASF 26
53 Leistungsberechtigte und Aufgabe (1)Personen, die durch eine Behinderung im Sinne von 2 Abs. 1 Satz 1 des Neunten Buches wesentlich in ihrer Fähigkeit, an der Gesellschaft teilzuhaben, eingeschränkt.., erhalten Leistungen der Eingliederungshilfe, wenn und solange..aussicht besteht, dass die Aufgabe der Eingliederungshilfe erfüllt werden kann. (3) Aufgabe der Eingliederungshilfe ist es, eine drohende Behinderung zu verhüten oder eine Behinderung oder deren Folgen zu beseitigen oder zu mildern und die behinderten Menschen in die Gesellschaft einzugliedern. Hierzu gehört insbesondere, den behinderten Menschen die Teilnahme am Leben in der Gemeinschaft zu ermöglichen oder sie so weit wie möglich unabhängig von Pflege zu machen. 55 Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft Abs. 2 6. Hilfen zu selbstbestimmtem Leben in betreuten Wohnmöglichkeite 13.11.2012 Gerd Künzel Ministerialdirigent a. D. 27
36 Abs, 1 Satz 6 SGB XI Betreuungsleistungen als Sachleistungen nach Satz 5 dürfen nicht zulasten der Pflegekassen in Anspruch genommen werden, wenn diese Leistungen im Rahmen der Eingliederungshilfe für behinderte Menschen nach dem Zwölften Buch finanziert werden. 43a Inhalt der Leistung Für Pflegebedürftige in einer vollstationären Einrichtung der Hilfe für behinderte Menschen, in der die Teilhabe am Arbeitsleben und am Leben in der Gemeinschaft, die schulische Ausbildung oder die Erziehung behinderter Menschen im Vordergrund des Einrichtungszwecks stehen ( 71 Abs. 4), übernimmt die Pflegekasse zur Abgeltung der in 43 Abs. 2 genannten Aufwendungen zehn vom Hundert des nach 75 Abs. 3 des Zwölften Buches vereinbarten Heimentgelts. Die Aufwendungen der Pflegekasse dürfen im Einzelfall je Kalendermonat 256 Euro nicht überschreiten. 13.11.2012 Gerd Künzel Ministerialdirigent a. D. 28
55 Sonderregelung für behinderte Menschen in Einrichtungen Werden Leistungen der Eingliederungshilfe für behinderte Menschen in einer vollstationären Einrichtung der Hilfe für behinderte Menschen im Sinne des 43a des Elften Buches erbracht, umfasst die Leistung auch die Pflegeleistungen in der Einrichtung. Stellt der Träger der Einrichtung fest, dass der behinderte Mensch so pflegebedürftig ist, dass die Pflege in der Einrichtung nicht sichergestellt werden kann, vereinbaren der Träger der Sozialhilfe und die zuständige Pflegekasse mit dem Einrichtungsträger, dass die Leistung in einer anderen Einrichtung erbracht wird; dabei ist angemessenen Wünschen des behinderten Menschen Rechnung zu tragen. 13.11.2012 Gerd Künzel Ministerialdirigent a. D. 29
13 Abs.3 Satz 2 Leistungen zur Pflege nach diesen Gesetzen (u.a. SGB XII) sind zu gewähren, wenn und soweit Leistungen der Pflegeversicherung nicht erbracht werden oder diese Gesetze dem Grunde oder der Höhe nach weitergehende Leistungen als die Pflegeversicherung vorsehen. Zu ergänzen ist: bei entsprechender Bedürftigkeit, was von manchen übersehen wird. Artikel 19 Unabhängige Lebensführung und Einbeziehung in die Gemeinschaft Die Vertragsstaaten dieses Übereinkommens treffen wirksame und geeignete Maßnahmen, indem sie unter anderem gewährleisten, dass a) Menschen mit Behinderungen gleichberechtigt die Möglichkeit haben, ihren Aufenthaltsort zu wählen und zu entscheiden, wo und mit wem sie leben, und nicht verpflichtet sind, in besonderen Wohnformen zu leben; c) gemeindenahe Dienstleistungen und Einrichtungen für die Allgemeinheit Menschen mit Behinderungen auf der Grundlage der Gleichberechtigung zur Verfügung stehen und ihren Bedürfnissen Rechnung tragen. 13.11.2012 Gerd Künzel Ministerialdirigent a. D. 30