3. Dezember 2016 22. Symposium Infektionskrankheiten in der Praxis Coups d oeil Yvonne Achermann
43-jährige Patientin, Universitätsklinik Balgrist Seit ca. 5 Wochen Schmerzen in verschiedenen Gelenken. Keine Schwellungen Vor 6 Wochen Röteln Impfung, vor 1 Woche flüchtiger «Röteln-ähnlicher Ausschlag» Allgemeine Morgensteifigkeit, jeweils 1 Stunde
Klinische Untersuchung Guter AZ und EZ. Vitalparameter unauffällig Gelenkstatus: ISG bds. druckdolent Wirbelsäule klopfindolent Alle Gelenke inspektorisch und palpatorisch unauffällig. Keine Punktion möglich Haut unauffällig, kein Ausschlag mehr
Erste Laboruntersuchung: nicht wegweisend CRP 7.7mg/l BSG 14 mm/h Blutbild normal Rheumafaktor, anti-ccp-ak, ANA negativ
Rheumatologie Mögliche Ursachen von muskuloskelettalen Erkrankungen
Unterscheidung Arthropathien durch Bakterien versus Viren Bakterien Viren Mono- oder Oligoarthritis Symmetrische Polyarthralgie Oft Gelenkserguss (daher eher Arthritis) Selten Gelenkserguss (daher eher Arthralgien)
Bakterien Unterscheidung Arthropathien durch Bakterien versus Viren Staphylokokken, Streptokokken, Pneumokokken, E. coli, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens, Brucella Gonokokken, (Chlamydien) Mycobacterium tuberculosis, atypische Mykobakterien M. Whipple Treponema pallidum Viren Gelenkspunktion mit - Zellzahl/Differenzierung HIV - Mikrobiologie Hepatitis B/C - PCR Parvovirus spezifisch B19 Gonokokken/Chlamydien Ebstein-Barr Virus - Kristalle Röteln Virus (Gicht ausschliessen) - M. Chikungunya Whipple PCR Ross River Virus (Australien)
Unterscheidung Arthropathien durch Bakterien versus Viren Serologie Viren HIV Hepatitis B/C Parvovirus B19 Ebstein-Barr Virus Röteln Virus Chikungunya Virus Ross River Virus (Australien)
Unsere Patientin: eher virale Arthralgien Nicht selbstlimitierend Hepatitis B/C HIV Selbstlimitierend Parvovirus B19 Ebstein-Barr Virus Röteln Virus Chikungunya Virus Ross River Virus (Australien)
Bei welcher der nicht-selbstlimitierenden viralen Infektion sind Arthralgien am Häufigsten? A) HIV B) Hepatitis B C) Hepatitis C
Ca. 20% der akuten HIV Infektionen präsentieren sich mit Arthralgien Symptome Anzahl Patienten Prozent Angaben in der Literatur 2 Akutes retrovirales Syndrom (ARS) 202 70 66-90 Kein ARS oder atypische Symptome 88 30 10-35 Fieber 178 88 23-100 Abgeschlagenheit 122 60 6-67 Halsschmerzen 103 51 2-95 Hautausschlag 94 47 4-75 Lymphknotenschwellung 91 45 7-75 Kopfschmerzen 74 37 18-58 Nachtschweiss 68 37 9-48 Durchfall 71 35 14-46 Myalgien 56 28 14-92 Übelkeit 53 26 6-67 Arthralgien 44 22 5-72 Erbrechen 24 12 3-67 Orale Ulzerationen 24 12 9-30 Aseptische Hirnhautentzündung 10 4 0-24 Genitale Ulzerationen 7 3 3-10 Braun DL et al. CID 2015
Pease C and Keat A. Postgrad Med J 1985 Marks M and Marks JL. Clin Med (Lond) 2016 Hepatitis B und Gelenkbeschwerden: bis 25% Akute Infektion (selten) Häufig starke Gelenkschmerzen Symmetrischer Befall (PIP, Knie, OSG) Symptomdauer der Arthritis oft nur 2 Wochen, danach Ikterus Pathogenese: Immunkomplexe Chronische HBV Infektionen: in 25% Arthralgien DD Kryoglobulinämie oder Polyarteritis nodosa
Gelenkbeschwerden bei Hepatitis C häufig Sehr häufig (70%) Eher polyartikulär Kleine Gelenke Assoziiert mit «Mixed cryoglobulinaemic vasculitis»
Bei welcher der nicht-selbstlimitierenden viralen Infektion sind Arthralgien am Häufigsten? A) HIV B) Hepatitis B C) Hepatitis C
Virale Polyarthralgien Nicht selbstlimitierend Hepatitis B/C HIV Selbstlimitierend Parvovirus B19 Ebstein-Barr Virus Röteln Virus Chikungunya Ross River Virus (Australien)
Serologie bei unserer Patientin Serologie Parvovirus Röteln IgM > 6.7 neg IgG 14.2 213
Interpretation A) akute Parvovirus Infektion möglich B) Röteln Impfversager: Röteln Infektion C) Weiss nicht
Diagnose der nach 3 Monaten gestellt Über Wochen andauernde Gelenkbeschwerden, jetzt besser Parvovirus Serologie Zeitpunkt 0 IgM > 6.7 < 1 IgG 14.2 10.1 Nach 3 Monaten
Parvovirus B19: bei Erwachsenen selten Infektion häufig bei Kindern (endemisch, 5. Kinderkrankheit) Selten bei Erwachsenen, 50-70% der Erwachsenen sind seropositiv
Typische Klinik bei Kindern Klinik Kinder: Erythema infektiosum Wangen und Körper (Ringelröteln, slapped cheek disease)
«Atypische» Präsentation bei Erwachsenen Symmetrische Polyarthralgien (50-80%) Alle Gelenke können betroffen sein (häufig PIP, MCP) Dauer variabel (in 20% >2 Monate) Häufig allgemeine Morgensteifigkeit Selten schwere Krankheitsbilder: transiente aplastische Krisen, Hydrops fetalis bei Schwangeren Moore TL. Parvovirus associated arthritis. Current opinion in rheumatology 2000, Mandell. 6th Edition
Pure Red cell aplasia bei Parvovirus Infektion Definition Erythrozyten-Vorläuferzellen in KM werden nicht mehr produziert, übrige Zelllinien intakt Patientin aus Kenja Präsentation mit Hirnblutung HIV, CD4-Zellzahl 21/ul Hämoglobin 1.9g/dl Parvirus B19 DNA Blut positiv Parvovirus B19 IgG neg, IgM positiv
Zeitlicher Ablauf der Parvovirus B19 Infektion: Klinische Präsentation
Zeitlicher Ablauf der Parvovirus B19 Infektion: Hämatologische Veränderungen
Zeitlicher Ablauf der Parvovirus B19 Infektion: Virusnachweis
Zeitlicher Ablauf der Parvovirus B19 Infektion: Serologie
IgM nach 3 Monaten wiederholen
Zusammenfassung Parvovirus B19 Infektion Klinik oft asymptomatisch, bei Erwachsenen Polyarthropathie Arthralgien langdauernd aber selbstlimitierend Ausschließen von HIV, Hepatitis B und C da nicht selbstlimitierende Infektionen Dramatisches Bild bei Immunsupprimierten (ev. alleinige schwere Anämie)
Danke für ihre Aufmerksamkeit! Marisa Kälin yvonne.achermann@usz.ch
Natürliche Röteln Infektion ausgeschlossen Bei Impfung als Erwachsene bis zu 50% Arthritis