b 16 w w w. b i o s c i e n t i a. d e Labor bericht Die Bestimmung des Prostata-spezifischen Antigens (PSA) in der Früherkennung des Prostatakarzinoms Stand: A p r i l 2 013
Epidemiologie des Prostatakarzinoms Bei über 63.000 Männern wird jährlich in Deutschland ein Prostatakarzinom diagnostiziert, ca. 12.000 Männer sterben pro Jahr an dieser Erkrankung [Abb. 1 und 2]. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei ca. 69 Jahren. 80 % der Erkrankten sind über 65 Jahre alt. Die Inzidenz des Prostatakarzinoms steigt mit zunehmendem Lebensalter kontinuierlich an. Im lokal begrenzten Stadium ist das Prostatakarzinom durch eine radikale Operation oder eine Strahlentherapie in mehr als 80 % der Fälle langfristig heilbar. Die relative 5-Jahres-Überlebensrate hat sich in den letzten Jahren deutlich verbessert und liegt inzwischen bei 87 %. Männer Prostata 25,7 Darm 14,3 Lunge 13,8 Harnblase 4,6 Mundhöhle und Rachen 3,9 Magen 3,7 Niere 3,6 Malignes Melanom der Haut 3,6 Bauchspeicheldrüse 3,0 Non-Hodgkin-Lymphom 2,9 Leukämien 2,6 Leber 2,1 Speiseröhre 1,9 Hoden 1,6 Zentrales Nervensystem 1,5 Kehlkopf 1,5 Plasmozytom Gallenblase und Gallenwege Schilddrüse Brustdrüse Frauen 32,1 Brustdrüse 13,5 Darm 7,0 Lunge 5,1 Gebärmutterkörper 4,0 Malignes Melanom der Haut 3,5 Eierstöcke 3,4 Bauchspeicheldrüse 3,0 Magen 2,9 Non-Hodgkin-Lymphom 2,5 Niere 2,3 Leukämien 2,2 Gebärmutterhals 2,0 Harnblase 1,9 Schilddrüse 1,6 Mundhöhle und Rachen Zentrales Nervensystem Gallenblase und Gallenwege Plasmozytom Leber Speiseröhre Kehlkopf Abb. 1 Prozentualer Anteil ausgewählter Tumorlokalisationen an allen Krebsneuerkrankungen oh ne nicht-melanotischen Hautkrebs in Deutschland 2008 nach Angaben des RKI [2] Männer Lunge 25,5 Darm 11,8 Prostata 10,5 Bauchspeicheldrüse 6,3 Magen 5,1 Leber 3,9 Leukämien 3,4 Mundhöhle und Rachen 3,3 Speiseröhre 3,2 Harnblase 3,1 Zentrales Nervensystem 2,6 Niere 2,6 Non-Hodgkin-Lymphom 2,5 Plasmozytom 1,6 Malignes Melanom der Haut 1,2 Kehlkopf 1,1 Gallenblase und Gallenwege 1,0 Schilddrüse Brustdrüse Hoden Frauen 17,3 Brustkrebs 13,0 Darm 12,9 Lunge 7,5 Bauchspeicheldrüse 5,6 Eierstöcke 4,6 Magen 3,4 Leukämien 2,7 Non-Hodgkin-Lymphom 2,6 Zentrales Nervensystem 2,5 Leber 2,4 Gebärmutterkörper 2,1 Gallenblase und Gallenwege 2,0 Niere 1,9 Harnblase 1,8 Plasmozytom 1,6 Gebärmutterhals Mundhöhle und Rachen Speiseröhre Malignes Melanom der Haut Schilddrüse Kehlkopf Abb. 2 Prozentuale Anteile an der geschätzten Zahl der Krebssterbefälle in Deutschland 2008 nach Angaben des RKI [2] 1
Insgesamt tragen ca. 40 % der männlichen Bevölkerung in den westlichen Industrieländern das Risiko, im Laufe ihres Lebens ein Prostatakarzinom zu entwickeln, aber nur 10 % werden symptomatisch und nur 3 % versterben daran. Männer, deren Brüder und/ oder Vater an einem Prostatakarzinom erkrankt sind, sollen auf das über zweifach erhöhte Risiko ein Prostatakarzinom im Laufe ihres Lebens zu entwickeln, aufmerksam gemacht werden. Auch wenn nicht jeder erkrankte Mann an seinem Prostatakarzinom verstirbt, steht fest, dass nur ein frühes Stadium geheilt werden kann. Bedeutung der PSA-Bestimmung in der Früherkennung des Prostatakarzinoms Vor der Entscheidung des Patienten zur Durchführung der Früherkennungs-Untersuchung soll der Arzt über die Aussagekraft von positiven und negativen Testergebnissen und gegebenenfalls notwendig werdende Maßnahmen, wie Biopsie der Prostata, die Behandlungsoptionen und deren Risiken aufklären. Darm Lungen Prostata Magen Brustdrüse Harnblase Gebärmutterhals 26.662 17.345 12.134 15.870 10.510 15.970 5.532 4.880 1.596 65.390 72.189 49.530 42.346 63.440 Neuerkrankungsfälle Sterbefälle In einer großen europäischen, randomisierten Studie, mit 182.000 Teilnehmern, konnte aktuell gezeigt werden, dass durch PSA-gestütztes Screening gesunder Männer im Alter von 55 69 Jahren die Warscheinlichkeit, an einem Prostatakarzinom zu versterben, signifikant um 20 % gesenkt wird [6]. Männern, mit dem Wunsch nach einer Früherkennungs-Untersuchung auf ein Prostatakarzinom, soll die Bestimmung des PSA und eine digital-rektale Untersuchung empfohlen werden [1]. Im Rahmen der Früherkennung des Prostatakarzinoms sollte bei einem PSA-Wert ab 2 ng/ml ein Untersuchungsintervall von einem Jahr eingehalten werden [1]. Ein PSA-Wert von < 2 ng/ml sollte in einem Intervall von 2 Jahren oder individuell in einem längeren Intervall kontrolliert werden [1]. Abb. 3 Krebserkrankungen und Sterbefälle in Deutschland 2008 nach Angaben des RKI [2] Im Bezug auf die mögliche Prävention des Prostatakarzinoms lauten die vier Hauptempfehlungen der amerikanischen Leitlinie: 1. Streben Sie ein gesundes Gewicht an 2. Seien Sie körperlich aktiv 3. Achten Sie auf eine gesunde Ernährung mit Schwerpunkt auf pflanzliche Produkte 4. Reduzieren Sie Ihren Alkoholkonsum PSA-Teststreifen eignen sich nicht zur Früherkennungs-Untersuchung und sollen nicht eingesetzt werden [1]. Durch die Bestimmung der PSA-Konzentration werden ca. 90 % der Prostatakarzinome auffällig, während durch einen rektalen Tastbefund nur ca. 2 5 % der Karzinome entdeckt werden. Letztgenannte sind in ca. 50 % der Fälle nicht mehr kurativ behandelbar [3]. Derzeit verfügbare bildgebende Verfahren sind für die Früherkennung eines Prostatakarzinoms nicht geeignet. Das Prostatakarzinom stellt sich beispielweise in der transrektalen Ultraschalluntersuchung (TRUS) zwar überwiegend echoarm in der peripheren Zone dar, jedoch erscheinen auch ca. 30 50 % der Tumoren in der TRUS isodens [3]. 2
Die Wahrscheinlichkeit, in der Biopsie ein Prostatakarzinom zu entdecken, liegt [3]: bei PSA-Werten < 4 ng/ml bei ca. 10 % bei PSA-Werten 4 10 ng/ ml bei 25 % bei PSA-Werten > 10 ng/ml bei 33 50 % Die Wahrscheinlichkeit, dass ein diagnostiziertes Prostatakarzinom noch auf die Prostata begrenzt ist, liegt [3]: bei einem PSA-Wert < 4 ng/ml bei 90 % bei einem PSA-Wert 4 10 ng/ml bei 70 % bei einem PSA-Wert > 10 ng/ml bei 50 % Der positive prädiktive Wert im Hinblick auf die Diagnose eines Prostatakarzinoms beträgt [3]: für eine suspekte digital-rektale Untersuchung (DRU) und einen normalen PSA-Wert 18 % für einen suspekten PSA-Wert bei normaler DRU 17 % für einen suspekten PSA-Wert bei suspekter DRU 51 % Der PSA-Anstieg in einem bestimmten Zeitraum kann die Aussagekraft der PSA-Bestimmung im Hinblick auf die Wahrscheinlichkeit des Vorliegens eines Prostatakarzinoms erhöhen [1] Ein Anstieg des PSA um mehr als 0,75 ng/ml pro Jahr über eine Zweijahresperiode (3 Messungen) spricht mit einer Wahrscheinlichkeit von 62 90 % (je nach Studie) für das Vorliegen eines Prostatakarzinoms. Die Verlaufsmessungen müssen mit der gleichen Untersuchungsmethode durchgeführt werden [1]. Liegt die PSA-Konzentration bei negativem Tastbefund zwischen 4 und 10 ng/ml, können bei einem cutoff von 15 % (freies PSA/Gesamt PSA) etwa 30 % der Biopsien eingespart werden, gleichzeitig werden jedoch auch 15 20 % der Karzinome übersehen (gesteigerte Spezifität für das PCA bei verminderter Sensitivität) [3]. Die Indikation für eine Biopsie der Prostata wird in der Regel bei PSA-Konzentrationen > 4 ng/ml gestellt. Da jedoch auch bei PSA-Konzentrationen < 4 ng/ml und einem niedrigen Verhältnis von freiem PSA zu Gesamt-PSA eine Biopsie sinnvoll sein kann [4], profitieren auch Patienten mit unauffälliger Gesamt-PSA- Konzentration von der zusätzlichen Bestimmung des freien PSA. Ein weiterer diagnostischer Ansatz ist die PSA-Dichte. Hierbei wird der PSA-Wert zum Volumen der Prostata in Verhältnis gesetzt. PCA3, ein neuer Gen-Test, kann ebenfalls die Diagnostik des Prostatakarzinoms verbessern. Im Rahmen der Früherkennung soll eine Prostatabiopsie bei Vorliegen von mindestens einem der folgenden Kriterien empfohlen werden [1]: kontrollierter PSA-Wert von 4 ng/ml bei der erstmaligen Früherkennungs-Konsultation karzinomverdächtiges Ergebnis bei der digitalrektalen Untersuchung auffälliger PSA-Anstieg (ohne Wechsel des Bestimmungsverfahrens und unter Berücksichtigung der intraindividuellen Variabilität) Die Bestimmung des Verhältnisses von freiem zu gesamtem PSA kann die Differenzialdiagnose zwischen einem Prostatakarzinom (PCA) und einer benignen Prostatahyperplasie (BPH) erleichtern [3]. 3
Diskutierte Nachteile einer PSA-basierten Früherkennung Die PSA-Bestimmung in der Nachsorge des Prostatakarzinoms Der Test führt in bestimmten Fällen zu "Überdiagnosen Die Zahl der in Folge von erhöhten PSA-Werten durchgeführten Biopsien ist zu hoch Man findet in bestimmter Anzahl bei Männern Prostatatumore, die ohne Früherkennung nie aufgefallen wären Diese Diagnosen können mit Komplikationen behaftete Therapien nach sich ziehen, von denen die Männer aber keinen Nutzen haben Präanalytik und Probenentnahme Eine unspezifische Erhöhung der PSA-Konzentration führt zu einer unnötigen Verunsicherung des Patienten und möglicherweise unnötigen Biopsien. Sie ist daher auf jeden Fall zu vermeiden. Folgendes ist im Hinblick auf die Blutentnahme zu beachten [5]: Die Halbwertszeit des PSA im Blut beträgt 1,5 Tage, sodass etwa drei bis vier Wochen nach radikaler Prostatektomie PSA-Konzentrationen um 0,1 ng/ml erreicht werden. Der Nachweis höherer PSA-Konzentrationen nach radikaler Prostatektomie spricht für den Fortbestand von Prostatagewebe; steigende Konzentrationen gelten als sicherer Hinweis für einen Residualtumor. Nach radikaler Prostatektomie kennzeichnet ein in mindestens zwei Messungen bestätigter PSA-Anstieg auf > 0,2 ng/ml ein biochemisches Rezidiv. Nach alleiniger Strahlentherapie kennzeichnet ein in mindestens zwei Messungen bestätigter PSA-Anstieg von > 2 ng/ml über den postinterventionellen PSA-Nadir ein biochemisches Rezidiv [1]. Ist die PSA-Konzentration nach radikaler Prostatektomie auf einen Wert < 0,1 ng/ml abgesunken, dauert es bei einem klinisch nicht erkennbaren Fortschreiten der Erkrankung durch vorhandene Mikrometastasen durchschnittlich 5 Jahre, bis es zu einem signifikanten Anstieg des PSA kommt. Von diesem Zeitpunkt an vergehen durchschnittlich weitere 8 Jahre, bis die bildgebende Diagnostik diese Metastasen erfassen kann [3]. Blutentnahme frühestens 48 Stunden nach frühestens 1 Woche nach frühestens 6 Wochen nach einer Ejakulation digital-rektaler Untersuchung Prostatamassage einem transrektalen Ultraschall einer Blasenspiegelung intensivem Fahrradfahren einer Prostatabiopsie einer TUR der Prostata Die PSA-Bestimmung im Rahmen der Vorsorge ist eine IGeL-Leistung Die gesetzliche Krebsvorsorge umfasst die gezielte Anamnese, die Untersuchung des äußeren Genitals, die Untersuchung auf okkultes Blut im Stuhl und die digital-rektale Untersuchung der Prostata sowie die Tastuntersuchung des Enddarmes, die Hautuntersuchung und ab 55 Jahren die Darmspiegelung. Die Bestimmung der PSA-Konzentration im Rahmen dieser Vorsorge ist gegenwärtig keine vertragsärztliche Leistung. Die PSA-Bestimmung muss daher als IGeL- Leistung angeboten und vom Patienten wenn er diesen Test ausdrücklich wünscht selbst bezahlt werden. Im Rahmen der Nachsorge des Prostatakarzinoms oder bei konkretem Verdacht auf ein Prostatakarzinom ist die PSA-Bestimmung eine vertragsärztliche Leistung. Tab. 1 4
Literatur 1. Leitlinie: Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms. Deutsche Gesellschaft für Urologie. Aktualisierung September 2011. 2. Krebs in Deutschland 2007/2008. Beiträge zur Gesundheitsberichterstattung des Bundes. Eine gemeinsame Veröffentlichung des Robert Koch-Instituts und der Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e. V., 8. Ausgabe, 2012. 3. Leitlinie: PSA-Bestimmung in der Prostatakarzinomdiagnostik (Früherkennung des Prostatakarzinoms) im Internet unter: www.awmf-online.de (Stichwortsuche: PSA, PSA-Bestimmung in der Prostatakarzinomdiagnostik (Vollversion). Die Leitlinie wurde erstellt unter Mitwirkung von: Deutsche Gesellschaft für Urologie (DGU), Berufsverband der Deutschen Urologen (BDU), Arbeitsgemeinschaft Urologische Onkologie (AUO), Ärztliche Zentralstelle Qualitätssicherung (ÄZQ), Deutsche Krebsgesellschaft e. V. (DKG), Deutsche Krebshilfe e. V. (DKH), Bundesarbeitsgemeinschaft Prostatakrebs Selbsthilfe e. V. (BPS), Arbeitskreis Labordiagnostik der Deutschen Urologen, Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) sowie Vertretern der Klinischen Chemie, Epidemiologie, Pathologie, Geriatrie und Medizinisch Technischen Assistenten, 2003 4. Apoorva R. V. et al.: Determination of the Reflex Range and appropriate Cutpointsfor percent free Prostate- Specific Antigen in 413 men referred for prostatic evaluation using the Axsym System. Urology 1997; 49: 19 27, 1997. 5. Reiter W., Oberneder R., Schmeller N. : Tumor Markers in Prostate Cancer. J Lab Med; 25 (9/10): 337 342, 2001. 6. Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ, Tammela TL, Ciatto S, Nelen V, Kwiatkowski M, Lujan M, Lilja H, Zappa M, Denis LJ, Recker F, Berenguer A, Määttänen L, Bangma CH, Aus G, Villers A, Rebillard X, van der Kwast T, Blijenberg BG, Moss SM, de Koning HJ, Auvinen A; ERSPC Investigators. Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study. N Engl J Med. 360(13):1320 8. 2009 5
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