Anästhesiologische Versorgung von Verbrennungen im Säuglings- und Kleinkindalter T. Fischer, Kinderunfallzentrum, Kinderkrankenhaus Park Schönfeld GmbH, Klinikum Kassel
Statistik Verbrennungen im Jahr 2006 wurden 1910 schwerbrandverletzte Patienten in den deutschen Zentren behandelt 490 davon waren Kinder unter 14 Jahren z. Zt. existieren in Deutschland 38 Zentren zur Behandlung schwerbrandverletzter Patienten mit 123 Betten für Erwachsene 16 Zentren sind spezialisiert auf die Behandlung schwerbrandverletzter Kinder mit insgesamt 44 Betten Fischer Klinik für Kinderanästhesie und Intensivmedizin Klinikum Kassel 2
Vergleich Luftrettungs- zu Verbrennungszentren Kontaktaufnahme zur Verbrennungszentrale Feuerwehrleitstelle HH 040/2882-3998 HH 040/2882-3999 Fischer Klinik für Kinderanästhesie und Intensivmedizin Klinikum Kassel 3
Prioritäten in der Versorgung traumatisierter Patienten (Kinder) Stabilisierung der kardiorespiratorischen Funktion Reihenfolge der Interventionsbedürftigkeit Externe Hämorrhagien Verletzung grosser Gefäße Retroperitoneale Verletzung Intraperitoneale Verletzung Intrakranielle Verletzungen Verbrennungen und Weichteilschäden Fischer Klinik für Kinderanästhesie und Intensivmedizin Klinikum Kassel 4
Vermeidbare? Mortalität des kindlichen Trauma Respiratorisches Versagen 45% d. Fälle pre-hospital Intrakranielle Hämorrhagie 51% d. Fälle inhospital Inadequät therapierte Blutung (abdominal) 40% d. Fälle inhospital Dykes et al., 1989 Evaluation of pediatric trauma in Ontario Fischer Klinik für Kinderanästhesie und Intensivmedizin Klinikum Kassel 5
Mehrere Probleme bedenken! Fischer Klinik für Kinderanästhesie und Intensivmedizin Klinikum Kassel 6
Was ist das Problem der Verbrühung/Verbrennung? Fischer Klinik für Kinderanästhesie und Intensivmedizin Klinikum Kassel 7
Zielsetzung: optimale Therapie und Ergebnis!!! Primärversorgung am Unfallort! Akutphase und chirurgische Rekonstruktion Rehabilitation Fischer Klinik für Kinderanästhesie und Intensivmedizin Klinikum Kassel 8
WIE DEFINIERT SICH VERBRENNUNG? 3 jähriger Patient mit heissen Wasser überschüttet Fischer Klinik für Kinderanästhesie und Intensivmedizin Klinikum Kassel 9
I Grades : Erythem, betrifft nur Epidermis II Grades : Epidermis + Dermis, Blasenbildung III Grades : gesamte Hautschicht, keine Durchblutung, Narbenbildung Verbrennungstiefe Fischer Klinik für Kinderanästhesie und Intensivmedizin Klinikum Kassel 10
Körperoberfläche Fischer Klinik für Kinderanästhesie und Intensivmedizin Klinikum Kassel 11
Unterschiede Erwachsene vs. Kinder Chronische Erkrankungen (DM) bei der Beurteilung einer Verbrennungswunde wird die Flächenausdehnung meist überschätzt und die Tiefenausdehnung meist unterschätzt Vaskuläre Degeneration, KHK Pulmonale Einschränkung (COPD) Eingeschränkte Nierenfunktion Skin aging Verhältnis Körperoberfläche- Körpermasse (630 cm² /kg vs. 260 cm²) Höhergradige Hautschädigung bei geringerer Schädigungsintensität Hautdicke (0,56 mm vs. 2,5 mm) Geringere Fallzahlen, geringe Kenntnisse über V-krankheit im Kindesalter Integration der Therapie in Erwachsenenzentren/ fehlende Infrastruktur Verbrühung im Kleinkindalter erreicht ihre endgültige Tiefe nach 3 5 Tagen Fischer Klinik für Kinderanästhesie und Intensivmedizin Klinikum Kassel 12
Verbrennung - Verbrühung (70% d. Fälle Kinder, 10% Erwachsene) unterschiedliches Muster von I -III Grades bedeckte Körperteile stärker betroffen ölige Flüssigkeiten höhere Temp. als Wasser ( ~ 70 C), längere Kontaktzeit vornehmliche Lokalisation an den Extremitäten, Gesicht und ventraler Rumpf (Wasserkocher) Verbrühungen mit heissen Öl bis 170 C, Teer 204 260 C Möglichkeit der körperlichen Mißhandlung bei Kindern Fischer Klinik für Kinderanästhesie und Intensivmedizin Klinikum Kassel 13
Immersionsverbrühungen Handschuh- oder Strumpf- muster scharfe Demarkationslinie keine Spritzer uniforme Tiefe Hände, Füße, Genitalregion betroffen Pathognomonisch! Fischer Klinik für Kinderanästhesie und Intensivmedizin Klinikum Kassel 14
Verbrennung Bsp. Hausbrand Verbrennung (20% d. Fälle Kinder, 60% d.f. Erwachsene Kontaktverbrennungen (Feuer, Glut..) meist drittgradige Hautschädigung Alkoholisierte Patienten Cave CO-Intoxikation Fischer Klinik für Kinderanästhesie und Intensivmedizin Klinikum Kassel 15
Kohlenmonoxid (CO) 200 300 fach höhere Affinität zu Hämoglobin und Cytochrom Schlechte klinische Einschätzung CO-Gehalt Grad der Intoxikation Symptome 5% Eingeschränkte Motorik 20% Milde FiO2, Sauerstoffkonz. Kopfschmerzen, Sehstörungen, Halbwertszeit Verwirrtheit 21% 5 h 30% Moderate 100% Schläfrigkeit, Übelkeit, Erbrechen, 90 min Tachykardie HBO 2-3 atm 30 min 40-60% Moderat-schwere Herz-Kreislaufstörungen, Bewußtseinsverlust > 60% Schwere Koma, Krampfanfälle, Tod Fischer Klinik für Kinderanästhesie und Intensivmedizin Klinikum Kassel 16
Verbrennung - Starkstrom Starkstromverbrennungen Hautläsionen nur die Spitze des Eisberges tiefe Nekrosen mit erforderlichen Debridement und z.t. Amputationen Ausgeprägte Myolyse, akutes Nierenversagen ( Crush-Niere ) Kardiale Beteiligung (CK, CK-MB, Troponin I, Echo) Fischer Klinik für Kinderanästhesie und Intensivmedizin Klinikum Kassel 17
Verbrennungskrankheit
Verbrennungskrankheit I Historische Aspekte 19tes Jh. Volumenverlust und Hämatokritanstieg; 1897 erste Empfehlung einer Flüssigkeitstherapie (Cockshott et al., 1956) deutliche Flüssigkeit- und Elektrolytverluste (Underhill et al., 1921) Bestimmung der verbrannten KOF (Lund et Browder, 1944) Hypovolämie durch Flüssigkeitsverschiebung (Cope et al., 1946) Fischer Klinik für Kinderanästhesie und Intensivmedizin Klinikum Kassel 19
Lokale Ödembildung Landis-Starling Gleichung/ Hypothese einer Glykokalix Gewebe Blut P if P c endothelial cell plasma membrane dynamic equilibrium µ if µ p J L K f cell attached glycocalyx ~ 70 nm adsorbed proteins, glycosaminglycanes 300-1000 nm flowing blood J v Endothelial Surface Layer Fischer Klinik für Kinderanästhesie und Intensivmedizin Klinikum Kassel 20
Lokale Ödembildung Landis-Starling Gleichung/Glykokalix Gewebe P if Blut P c µ if µ p J L K f J v Fischer Klinik für Kinderanästhesie und Intensivmedizin Klinikum Kassel 21
Verbrennungskrankheit = Volumenverschiebung = Verbrennungsschock schnelle lokale Ödembildung ( ca. 30 Minuten ) und Hypovolämie ( bis 24 h postburn ) vermindertes Plasmavolumen, Hämatokritanstieg vermindertes Herzzeitvolumen Fischer Klinik für Kinderanästhesie und Intensivmedizin Klinikum Kassel 22
Prognose der Verbrennungskrankheit Zeitintervall zwischen Unfall und Therapie, sowie einer suffizienten Herstellung der Kreislauffunktion Barrow et al., Early fluid resuscitation improves outcome in severly burned children. Resuscitation 2000: 45, 91-96 Fischer Klinik für Kinderanästhesie und Intensivmedizin Klinikum Kassel 23
Einfluß auf Myokardiale Funktion Eingeschränkte Ventrikelkontraktilität (R > L) (Baxter et al., 1968; Sugi et al., 1988) Troponin-I Anstieg nach Verbrennung > 18% KOF Frühzeitige Intubation Pulmonale Funktion kein erhöhtes alveolokapilläres Leakage nach Initial hohes O Verbrennungen < 2 -Angebot 40% KOF ohne Inhalationstrauma kein Lungenödem keine ausgedehnten Bronchiallavagen sekundär keine Steroide infolge der syst. Hypoproteinämie und reduz. LV- Funktion bei ausgedehnter Volumentherapie Fischer Klinik für Kinderanästhesie und Intensivmedizin Klinikum Kassel 24
Warum ein Problem? Fischer Klinik für Kinderanästhesie und Intensivmedizin Klinikum Kassel 25
Therapie vor Ort Primärversorgung am Unfallort! Unterbrechen der Ursache ohne behandelnde Personen zu gefährden Entfernen der heissen/brennenden Kleidung Zirkulär angebrachte Dinge entfernen Sofortiges, moderates Kühlen kein Eis Cave Hypothermie, schlechtes Outcome Chemische Verbrennung Cave Selbstschutz Fischer Klinik für Kinderanästhesie und Intensivmedizin Klinikum Kassel 26
Kühlen - nein! Kühlen - kontra Kühlen mit Wasser < 10 C deletär Venter et al., Cooling of the burn wound: the ideal temperature of the coolant. Burns 33(7); 2007 Kein Effekt bei geringer zeitlicher Verzögerung Demling et al., The effect of the immediate and delayed cold immersion on burn oedema formation and resorption. J Trauma 1979; 19:5-60 Keine Standardisierung der Therapie O`Neill et al., Inadequacies in the first aid management of burns presenting to plastic surgery services. Ir Med J 2005 Thermoregulation des Kleinkindes/Kindes Kühlen - pro Kühlen mit Wasser 16-18 C Venter et al., Cooling of the burn wound: the ideal temperature of the coolant. Burns 33(7); 2007 DeCamara et al., Ultrastructural aspects of cooled thermal injury. J Trauma 1981 Lokale Kühlung mit 15-20 C wenn VKOF < 20% und Tiefe I-II Gregory et al., Klinikarzt 2005 Sofortige Kühlung reduziert Ödementwicklung Demling et al., 1979 Reduktion an Transplantationen Nguyen et al., The importance of immediate cooling - a case series of childhood burns in Vietnam. Burns 2002 Fischer Klinik für Kinderanästhesie und Intensivmedizin Klinikum Kassel 27
Therapie vor Ort Vitalfunktionen stabilisieren/erhalten Atmung Inhalationstrauma durch Gas/Hitze/Rauch Immer maximales O 2 -Angebot, wg. möglicher CO- Intoxikation, Cave Cyanidintoxikation (Na-Thiosulfat 150-250mg/kg; Hydroxycobalamin)? Frühzeitige Intubation bei Verletzungen im Gesichtsbereich, Rachenraum und eingeschränkter Bewußtseinslage GCS < 7, keine Bronchiallavage Keine Steroide HWS-Immobilisation bei Explosionen oder Verkehrsunfälle berücksichtigen Atemexkursionen bei zirkulären Verbrennungen am Thorax für evtl. Escharotomie beachten Primärversorgung am Unfallort! Fischer Klinik für Kinderanästhesie und Intensivmedizin Klinikum Kassel 28
Therapie vor Ort Vitalfunktionen stabilisieren/erhalten Primärversorgung am Unfallort! Zirkulation schwierige Überwachung der Hämodynamik, da Blutdruckmanschette etc. nicht positionierbar Ausreichende Volumentherapie über großlumige Zugänge Ringer-Acetat 10 ml/kg/h 4 ml/kg/% KOF + 4/2/1 Regel initial Kristalloide, > 24 h Kolloide einsetzbar bei Erwachsenen > 20% KOF Kinder > 10% KOF Kinder <4 J. > 5% KOF Keine Antibiotika prophylaktisch Fischer Klinik für Kinderanästhesie und Intensivmedizin Klinikum Kassel 29
Therapie vor Ort Vitalfunktionen stabilisieren/erhalten Primärversorgung am Unfallort! Schmerztherapie adäquate Schmerztherapie reduziert stress response, vermindert periphere Vasokonstriktion Ketamin 0,5 1 mg/kg i.v. 5 mg/kg i.m. 10 mg/kg rectal bei spontan atmenden Patienten, Cave Hypersalivation (Glycopyrrolat, Atropin) Opiate (Fentanyl 1 3 µg/kg, Piritramid 0,05 mg/kg) Fischer Klinik für Kinderanästhesie und Intensivmedizin Klinikum Kassel 30
Indikationen zur Verlegung in ein (Kinder)-SBV-Zentrum Verbrennungen 2. oder 3. Grades mit Lokalisation im Gesicht, Hand, Fuß oder Anogenital Schwere Inhalationstraumata Verbrennungen 2. Grades > 10% KOF Verbrennungen 3. Grades > 5% KOF Fischer Klinik für Kinderanästhesie und Intensivmedizin Klinikum Kassel 31
Warum ist die Verbrennungskrankheit lebensbedrohlich? Fischer Klinik für Kinderanästhesie und Intensivmedizin Klinikum Kassel 32
Verbrennungsschock...ist ein komplexer Prozeß einer zirkulatorischen und mikrozirkulatorischen Dysfunktion, welche nicht nur durch ausschliessliche Volumensubstitution beherrscht werden kann. Schwere Verbrennungen führen über den Volumenmangel, Gewebeschädigung zu einer Aktivierung pro- und inflammatorischer Mediatoren, welche zu einem Anstieg des systemischen und pulmonalvaskulären Widerstand führen und eine myokardiale Depression erzeugen. (Settle et al., 1987; Demling et al., 1978; Baxter et al., 1966) Fischer Klinik für Kinderanästhesie und Intensivmedizin Klinikum Kassel 33
Flow-Phase Ebb- Phase A clinical randomized study on the effects of invasive monitoring on burn shock resuscitation. Holm et al., Burns 30 (2004) Fischer Klinik für Kinderanästhesie und Intensivmedizin Klinikum Kassel 34
Flüssigkeitsmanagement Kolloidale Infusionsstrategien Evans 1952 1 ml/kg/% Kristalloide + 1 ml/kg/% TBSA Kolloide Broke 1953 1,5 ml/kg/% Ri-Lactat + 0,5 ml/kg/% TBSA Kolloide Slater 2000 ml Ri-Lactat + 75 ml/kg FFP Butenandt, M 5 ml/kg/%vkof Verbrennungslösung Tischer, Leipzig 3 6 ml/kg/%vkof (160 mval Na+ + 2g Alb/kg) Kristalloide Infusionsstrategien Parkland Modified Brooke Cincinnati Shriners Hos. Hypertone Kochsalzlösungen 4 ml/kg/%vkof Ri-Acetat!!!! 2 ml/kg/%vkof Ri-Acetat 4 ml/kg/% VKOF Ri-Lactat + 50 mval NaHCO 3 + 1500 ml/m² KOF Ri-Lactat Monafo 1970 1,8 % Kochsalzlösung ( 30 ml/h ) Mod. Warden Meuli, Zürich Ri-Lactat + 50 mval NaBi (30 50 ml/h) 4 ml/kg/%vkof HEL-Lsg Fischer Klinik für Kinderanästhesie und Intensivmedizin Klinikum Kassel 35
Flüssigkeitstherapie im Kindesalter ZVD 12 14 mmhg ZVS 60 70% MAD 40 70 mmhg Diurese 1 2 ml/kg/h bis 24 h Blutprodukte Vollelektrolytlsg bis 48 h Blutprodukte Haes 6% Unfallort Ringer-Acetat 10 ml/kg/h + zusätzl. Substitution 4 ml/kg/%kof Vollelektrolytlsg HEL Basisbedarf 4-2-1 Regel Halbelektrolytlsg. + 5%G 2 ml/kg/%kof Vollelektrolytlsg HEL Basisbedarf 4-2-1 Regel parenterale Ernährung 80 100 kcal/kg/kg Blutprodukte Haes 6% Vollelektrolytlsg Fischer Klinik für Kinderanästhesie und Intensivmedizin Klinikum Kassel 36
L.G., 8 J., 30 kg, 50% KOF ml/mmhg 160 3,5 140 8 ml/kg/%kof 3 ml/kg/%kof 3,0 120 2,5 100 2,0 80 60 1,5 40 1,0 20 0,5 0 0 std 1 std 2std 4std 8 std 16 std 24 std 36 h 48 h 60 h 72 h Zeit 0,0 CI Fischer Klinik für Kinderanästhesie und Intensivmedizin Klinikum Kassel 37
Problem: Inhalationstrauma und ARDS Fischer Klinik für Kinderanästhesie und Intensivmedizin Klinikum Kassel 38
Problem - zusätzlich Beatmungsinduzierte Schäden durch: Überdehnung der ventilierten Lungenareale (Volutrauma) Ständige Eröffnung und Verschluss atelektatischer Bezirke (Atelektrauma) Schädigung des Lungengewebes durch hohe Spitzendrücke (Barotrauma) Fischer Klinik für Kinderanästhesie und Intensivmedizin Klinikum Kassel 39
Lungenprotektive Beatmung ÕPermis e Hyperk nie Gentle Ventilation Tidalvolumina: 4-6 ml/kg Pmax < 30 mbar Permissive Hyperkapnie (?) Konzept der offenen Lunge Alveoläre Rekrutierung PEEP Lachmann B., Open up the lung and keep the lung open., IntensiveCare Med 1992 Fischer Klinik für Kinderanästhesie und Intensivmedizin Klinikum Kassel 40
Zentraler Bestandteil adäquate Schmerztherapie Wer Schmerz erlitten, der erinnert sich daran Hoher Analgetikabedarf -Opiate -Clonidin -regionale Anästhesieverfahren Fischer Klinik für Kinderanästhesie und Intensivmedizin Klinikum Kassel 41
S-Ketamin + Propofol n=40; 3,2 ± 2,2 Jahre Propofol 2,5 mg/kg vs. Propofol 1,5 mg/kg + S-Ketamin 0,5 mg/kg P (n=20) PK(n=20) Apnoe 3 0 Intubation 2 2 Bewegung 3 5 Erbrechen 1 0 Sekretion 0 1 Erholung (min) 9,3±4,9 11,8 ±7,1 Effects of low dose ketamine before induction on propofol anesthesia for pediatric Tomatir et al., Ped Anesth 14,2004 Fischer Klinik für Kinderanästhesie und Intensivmedizin Klinikum Kassel 42
Take home Analgosedierung bei schwerbrandverletzten Kinder Durchführung der Analgosedierung eine einem Anästhesisten vergleichbare Kompetenz in der Beherrschung der spezifischen Nebenwirkungen und Methoden (DGAI, DGKJ) Analgosedierung wird durch einen gesondert eingesetzten Arzt durchgeführt Der durchführende Arzt muss in der Sicherung der Atemwege Maskenbeatmung und Intubation - ausgebildet sein, keine Zeit wg. Hypoxietoleranz Die Ausstattung des Eingriffsraumes muss für die Sicherung der Vitalfunktionen geeignet sein Analgosedierung beim schwerbrandverletzten Kind mit zunehmender Therapiedauer schwieriger, häufig Kinder < 2.Lj. Propofol und Midazolam sind keine Analgetika! Fischer Klinik für Kinderanästhesie und Intensivmedizin Klinikum Kassel 43
Neuromonitoring EEG Transkranieller Doppler MRT/CCT Near Infrared Spectroscopy (NIRS) Fischer Klinik für Kinderanästhesie und Intensivmedizin Klinikum Kassel 44
Zusammenfassung Verbrennung/Verbrühung im Kindesalter Priorität der Begleitverletzungen Adäquate Schmerztherapie Ausreichende Volumentherapie VEL, ggf Einsatz von Katecholaminen Ggf. Intubation und Beatmung bei GCS < 7, Gesichtsbeteiligung, Inhalationstrauma Temperatur halten Häufig begleitende Infektion der Atemwege Fischer Klinik für Kinderanästhesie und Intensivmedizin Klinikum Kassel 45
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Fischer Klinik für Kinderanästhesie und Intensivmedizin Klinikum Kassel 46
Fischer Klinik für Kinderanästhesie und Intensivmedizin Klinikum Kassel 47
Danke!
Ergebnisse der Reanimation im Kindesalter Studie Patienten Kollektiv Entlassen aus KH Hazinksi et al. 1994 30 Nicht im KH 0% Mogayzel et al. 1995 152 Nicht im KH 9,5% Ronco et al. 1995 63 Nicht im KH 9,5% Diekmann et al. 1995 65 Nicht im KH 3% Hickey et al. 1995 95 Nicht im KH 26% Kusima et al. 1995 34 Nicht im KH 15% Schindler et al. 1995 101 Nicht im KH 15% Sirbaugh et al. 1999 300 Nicht im KH 0% Bhende et al. 1995 40 Nicht im KH 5% Schwenzer et al. 1993 42 Im KH 50% Pickert et al. 1994 92 Im KH 10% Fischer Klinik für Kinderanästhesie und Intensivmedizin Klinikum Kassel 49
Phasen der Verbrennungskrankheit Initiale Schockphase 72 h Redistributionsphase Hyperdynamischhyperkatabole Phase Reepithelisationsphase Fischer Klinik für Kinderanästhesie und Intensivmedizin Klinikum Kassel 50