9. Berger Runde: er Demenz-Fachtagung Thiem U. Geriatrie-Zentrum Haus Berge Menschen mit Demenz profitieren nur wenig von Medikamenten gegen Demenz erhalten oft zu viele Medikamente erhalten oft nicht angemessene Medikamente leiden oft unter unerwünschten Wirkungen 2 Problemfelder: 1. Medikamente gegen Demenz Antidementiva 2. Wann ist viel zu viel? Multimedikation 3. Was ist unangemessen? potenziell inadäquate Medikation 4. Nebenwirkungen für Denken und Bewegen 3 1
Problemfelder: 1. Medikamente gegen Demenz Antidementiva 2. Wann ist viel zu viel? Multimedikation 3. Was ist unangemessen? potenziell inadäquate Medikation 4. Nebenwirkungen beim Denken und Bewegen 4 1. Medikamente gegen Demenz Antidementiva wichtige Neurotransmitter im zentralen Nervensystem (ZNS): Acetylcholin Dopamin Histamin Noradrenalin Serotonin Glutamat 5 1. Medikamente gegen Demenz Antidementiva wichtige Neurotransmitter im zentralen Nervensystem (ZNS): Hemmstoffe der Acetylcholinesterase: Acetylcholin hemmen den Abbau von Acetylcholin Dopamin Histamin Noradrenalin Serotonin Glutamat 6 2
Hemmstoffe der Acetylcholinesterase Indikation: leichte bis mittelschwere Alzheimer-Demenz Wirkprinzip: Erhöhung der Acetylcholin-Konzentration im ZNS Wirkstoffe: Donepezil (5 10 mg 1 x tgl.) Rivastigmin (6 mg 2 x tgl. oder 9,5 mg / 24 Std.) Galantamin 7 Hemmstoffe der Acetylcholinesterase: Donepezil typische unerwünschte Wirkungen: Durchfall, Übelkeit, Erbrechen langsamer Herzschlag, Schwindel, ggf. Synkopen Unruhe, Halluzinationen, Krampfanfälle malignes neuroleptisches Syndrom: Bewusstseinstrübung / Überwärmung / Muskelstarrheit 8 1. Medikamente gegen Demenz Antidementiva wichtige Neurotransmitter im zentralen Nervensystem (ZNS): Acetylcholin Dopamin Histamin Noradrenalin Serotonin Glutamat Hemmstoffe des NMDA-Rezeptors: hemmen die Wirkung von Glutamat 9 3
Hemmstoff des D-Aspartat-Rezeptors: Memantine Indikation: mittelschwere bis schwere Alzheimer-Demenz unerwünschte Wirkungen: Schwindel, Verwirrtheit, Depression Kopfschmerzen, Müdigkeit Übelkeit, Obstipation, Blutdrucksteigerung Dosisanpassung bei Nierenschwäche nötig 10 Wirkung der Antidementiva Besserung der Gedächtnisleistung möglich Besserung der Alltagsfähigkeiten möglich Besserung des Gesamteindrucks aber: im Allgemeinen eher geringe Effekte nicht selten unerwünschte Wirkungen (Verwirrtheit!) keine Änderung des Krankheitsverlaufs 11 1. Fazit Menschen mit Demenz profitieren nur wenig von Medikamenten gegen Demenz Darum: kritische Prüfung einer antidementiven Medikation umsichtige Abwägung von Nutzen und Nebenwirkungen Beendigung bei fehlendem Nutzen oder in fortgeschrittenen Demenz-Stadien 12 4
Problemfelder: 1. Medikamente gegen Demenz Antidementiva 2. Wann ist viel zu viel? Multimedikation 3. Was ist unangemessen? potenziell inadäquate Medikation 4. Nebenwirkungen beim Denken und Bewegen 13 2. Wann ist viel zu viel? Multimedikation Multimedikation / Polypharmazie: WHO-Defintion: 5 Arzneistoffe pro Tag Begriff adressiert Nachteile der Multimedikation: fehlerhafte Indikation oder vorliegende Gegenanzeige(n) fehlerhafte Dauer oder Dosierung Gefahr ungünstiger Wechselwirkungen von Medikamenten häufigere unerwünschte Wirkungen 14 2. Wann ist viel zu viel? Multimedikation Multimedikation / Polypharmazie: WHO-Defintion: 5 Arzneistoffe pro Tag aber: Beziehung zu Nachteilen im wesentlichen statistischer Effekt kein brauchbares Konzept zur Reduktion von Medikamenten 15 5
Möglichkeiten der Begrenzung von Multimedikation kritische Prüfung der Ziele einer Behandlung! symptomatische Behandlung oder Prävention von Risiken? Wünsche und Präferenzen des Patienten / der Angehörigen? Alltagsfähigkeiten / Funktionalität des Patienten? noch zu erwartende Lebensspanne? 16 Kriterien der Angemessenheit nach (MAI) 1. die Indikation stimmt 2. die Wirksamkeit des Arzneimittels ist belegt 3. die Dosierung stimmt 4. die Anwendung durch den Patienten ist ausreichend sicher 5. Handhabbarkeit und Einnahmevorschrift sind praktikabel 6. Interaktionen mit anderen Arzneimitteln sind berücksichtigt 7. Interaktionen mit vorliegenden Erkrankungen sind berücksichtigt 8. eine Doppelverordnung ist ausgeschlossen 9. die Dauer der Therapie ist adäquat 10. die Wirtschaftlichkeit ist gegeben 17 wichtige weitere Aspekte der Medikation im Alter Berücksichtigung der Nierenfunktion, u. a. mit adäquaten Näherungsformeln zur Nierenfunktion Abschätzung der Leberfunktion Berücksichtigung von Arzneimittel-Wechselwirkungen [bei n Medikamenten (n² - n) / 2 mögliche Interaktionen] 18 6
2. Fazit Menschen mit Demenz erhalten oft zu viele Medikamente Darum: kritische Prüfung der Medikation und ihrer Ziele umsichtige Abwägung von Nutzen und Risiken sorgfältige Beachtung der Besonderheiten der medikamentösen Therapie im Alter 19 7
Problemfelder: 1. Medikamente gegen Demenz Antidementiva 2. Wann ist viel zu viel? Multimedikation 3. Was ist unangemessen? potenziell inadäquate Medikation 4. Nebenwirkungen beim Denken und Bewegen 22 3. Was ist unangemessen potenziell inadäquate Medikation (PIM) Definition: Arzneistoffe... 1. mit schlechter Nutzen-Risiko-Relation, für die es sichere Alternativen gibt, 2. die bei bestimmten Erkrankungen vermieden werden sollten, 3. die in bestimmten Dosierungen vermieden werden sollten. 23 Negativlisten / PIM-Listen Land Jahr Zeitschrift Erstautor Titel der Publikation Deutschland 2014 Drugs Aging Kuhn-Thiel Consensus Validation of the FORTA (Fit for The Aged) List: A Clinical Tool for Increasingthe Appropriateness of Pharmacotherapy in the Elderly USA 2012 JAGS anonym American Geriatrics Society Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults Österreich 2012 Wien Med Wochenschr Mann E Potentially inappropriate medication in geriatric patients: the Austrian consensus panel list Deutschland 2010 Dtsch Ärzteblatt Holt S Potentiell inadäquate Medikation für ältere Menschen: Die PRISCUS- Liste Norwegen 2009 Scand J Prim Health Care Irland 2008 Int J Clin Pharmacol Ther Rognstad S Gallagher P The Norwegian General Practice (NORGEP) criteria for assessing potentially inappropriate prescriptions to elderly patients STOPP (Screening Tool of Older Person s Prescriptions) and START (Screening Tool to Altert doctors to Right Treatment). Consensus validation Frankreich 2007 Eur J Clin Pharmacol LaRoche ML Potentially inappropriate medications in the elderly: a French consensus panel list Kanada 1997 CMAJ McLeod PJ Defining inappropriate practices in prescribing for elderly people: a national consensus panel USA 1991 Arch Intern Med Beers MH Explicit criteria for determining inappropriate medication use in nursing home 24 residents 8
Beispiel aus der PRISCUS-Liste Digitalis-Glykoside: erhöhte Gefahr der Digitalis- Intoxikation bei Älteren (durch Alter oder Nierenfunktion?) häufiger Grund für stationäre Aufenthalte (Monitoring?) auf vielen internationalen Negativlisten (Beers, Laroche, PRISCUS) dosisbeschränktes PIM Alternativen: β-blocker Kalzium-Antagonisten alternative Herzinsuffizienz- Therapie (ACE-Hemmer, Diuretika) aber: ausreichende Wirksamkeit? NW-Profil(z. B. β-blocker) 25 3. Was ist unangemessen potenziell inadäquate Medikation (PIM) Vorteile von Negativlisten: ohne weitere Fachkenntnis anwendbar keine Informationen über eine konkrete Therapiesituation notwendig 26 3. Was ist unangemessen potenziell inadäquate Medikation (PIM) Nachteile von Negativlisten: Vorauswahl von Wirkstoffen unsystematisch Zusammenstellung lediglich Experten-Standard Nutzung ohne Kenntnis der konkreten Therapiesituation keine internationale Übertragbarkeit gegeben kaum Daten zur Wirksamkeit der Anwendung von Negativlisten 27 9
3. Fazit Menschen mit Demenz erhalten oft nicht angemessene Medikamente Darum: Prüfung auf potenziell inadäquate Medikation umsichtige Abwägung von Nutzen und Risiken einer PIM Grenzen von Negativ-Listen berücksichtigen! 28 10
Problemfelder: 1. Medikamente gegen Demenz Antidementiva 2. Wann ist viel zu viel? Multimedikation 3. Was ist unangemessen? potenziell inadäquate Medikation 4. Nebenwirkungen für Denken und Bewegen 31 4. Nebenwirkungen für Denken und Bewegen sturzauslösende Medikation: Schlafmittel / Sedativa Blutdruckmittel / Herzrhythmusmittel Antidepressiva Antiepileptika Mittel gegen Psychosen Parkinson-Mittel Anticholinergika Opioide Cholinesterase-Inhibitoren etc. 32 Anticholinergika typische Wirkungen: Muskeltonus (Bronchien, Darm, Harnblase) Speichel-, Bronchial-, Magensaft-, Schweißsekretion Herzfrequenz + Blutdruck Pupillenerweiterung 33 11
Anticholinergika typische Anwendungen: Asthma / COPD Dranginkontinenz M. Parkinson Vorsicht: häufiges Begleitphänomen vieler Wirkstoffe, z. B. Antidepressiva! 34 typische unerwünschte Wirkungen: Verwirrtheit Sehstörungen Glaukomanfall Mundtrockenheit niedriger Blutdruck Stürze Harnverhalt 35 typische unerwünschte Wirkungen: Verwirrtheit Sehstörungen Glaukomanfall Mundtrockenheit niedriger Blutdruck Stürze Harnverhalt anticholinerges Syndrom 36 12
Anticholinergika-Listen Vorteile: einfach anwendbarer, listenbasierter Ansatz klinische Relevanz besser belegt als bei PIM Nachteile: negativen Folgen nicht für alle Anticholinergika belegt manche Anticholinergika schlecht ersetzbar, z. B. in der Urologie 37 4. Fazit Menschen mit Demenz leiden oft unter unerwünschten Wirkungen Darum: bei Verschlechterung von Denken (Verwirrtheit) oder Bewegen (Stürze) immer die (neue) Medikation prüfen! potenziell inadäquate Wirkstoffe und Anticholinergika nach Möglichkeit meiden 38 Schlussbemerkung 1. Bei Menschen mit Demenz ist die Behandlung mit Medikamenten eine besondere Herausforderung. 2. Realistische Therapieziele und eine umsichtige Prüfung der Medikationhelfen, Multimedikation und besondere Risiken, z. B. potenziell inadäquate Medikation oder Anticholinergika, zu vermeiden. 3. Für ein komplexes Problem gibt es keine einfache Lösung! 39 13