GERIATRIE ÜBER PRISCUS UND FORTA HINAUS ZUM STELLENWERT EU(7)-PIM. ADKA Tagung Neu-Ulm 2018 INTERESSENSKONFLIKT

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1 CAMPUS GROSSHADERN CAMPUS INNENSTADT GERIATRIE ÜBER PRISCUS UND FORTA HINAUS ZUM STELLENWERT EU(7)-PIM Yvonne Hopf Apotheke Klinikum der LMU München ADKA Tagung Neu-Ulm 2018 INTERESSENSKONFLIKT Keine finanziellen Interessen. Mitgliedschaften ADKA-Ausschuss für Aus-, Fort-, und Weiterbildung Deutsche Gesellschaft für Klinische Pharmazie Förderinitiative Pharmazeutische Betreuung Royal Pharmaceutical Society Great Britain 2 1

2 ABLAUF Definitionen Was macht geriatrische Patienten so besonders? Werkzeuge in der Geriatrie EU(7)-PIM Zusammenfassung 3 Altern ist ein hochinteressanter Vorgang: Man denkt und denkt und denkt plötzlich kann man sich an nichts mehr erinnern. Ephraim Kishon Alt ist man dann, wenn man nicht mehr zusammen mit seinen Zähnen schläft. Enzo Petrucci Jeder möchte lange leben, aber keiner will alt werden! Jonathan Swift 4 2

3 UND MEDIZINISCH GESEHEN? Kalendarisches Alter 65 Jahre und älter Junge Alte (55-75), alte Alte (>75 Jahre) Biologisches Alter Go-go Slow-go No-go Geriatrische Patienten Multimorbidität PLUS 75 Jahre 5 80 Jahre PLUS Frailty Quelle: Mussawy B. Arzneimittel im Alter. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft: Stuttgart (2018) POTENZIELL INADÄQUATE MEDIKATION (PIM) Medikamente, bei denen das Risiko den klinischen Nutzen bei älteren Patienten überwiegt, z.b. weil ein hohes Risiko für UAW besteht der therapeutische Effekt unsicher ist bessere, sichere, effektivere Therapien möglich sind Problem: kaum Studienergebnisse für >65jährige PIM-Prävalenz 20-79% Erhöhtes Risiko für UAW, Krankenhausaufenthalt, Tod 6 3

4 ABLAUF Definitionen Was macht geriatrische Patienten so besonders? Werkzeuge in der Geriatrie EU(7)-PIM Zusammenfassung 7 MEHR MEDIKAMENTE IM ALTER Arzneiverbrauch je Versicherter in der GKV 2014 Quelle: U. Schwabe, D. Paffrath (Hrsg.), Arzneiverordnungs-Report 2015, Springer-Verlag Berlin Heidelberg

5 BEVÖLKERUNGSENTWICKLUNG + ALTERSSTRUKTUR 9 DIE FOLGEN ~23% der Bevölkerung in D nehmen regelmäßig >3 Medikamente 36% der über 65jährigen nehmen mehr als 5 Medikamente Polypharmazie=Überversorgung? unerwünschte Multimedikation Deprescribing als Lösung? 10 5

6 Gesamt Hausärzte Geriater Apotheker 1 Benzodiazepine Benzodiazepine Benzodiazepine Benzodiazepine 2 Atypische Antipsychotika 3 Tricyclische Antipsychotika 4 Typische Antipsychotika Statine Tricyclische Antidepressiva Tricyclische Antidepressiva Protonenpumpen -inhibitoren Bisphosphonate Zopiclon 5 Statine atypische Antipsychotika 6 Protonenpumpen inhibitoren Opioide Atypische Antipsychotika 7 Zopiclon Zopiclon Typische Antipsychotika 8 Cholinesteraseinhibitoren 9 Opioide Cholinesteraseinhibitoren Atypische Antipsychotika Typische Antipsychotika Tricyclische Antidepressiva Opioide Antikonvulsiva Cholinesteraseinhibitoren Zopiclon Betablocker Statine Protonenpumpen -inhibitoren Protonenpumpen -inhibitoren 10 Anticholinergika Anticholinergika Cholinesteraseinhibitoren Statine Anticholinergika 11 Entnommen: Farrell et al, What are priorities for deprescribing for elderly patients? Capturing the voice of practitioners: a modified Delphi process. PloS one; 10:e VERÄNDERUNGEN IM ALTER - PHARMAKOKINETIK Körperfett Gesamtkörperwasser Albuminkonzentration Hepatische Durchblutung Leberzellmasse CYP450 Aktivität Säuresekretion Renale Elimination ABER: Alt ist nicht gleich alt! 12 6

7 VERÄNDERUNGEN IM ALTER - PHARMAKODYNAMIK Physiologische Veränderungen Verstärkte anticholinerge Wirkungen Erhöhte Rezeptorsensibilität zentral wirksamer AM Geringere Rezeptorsensibilität bei β-rezeptoren Gestörte Gegenregulationsmechanismen z.b. bei Antihypertensiva Zunehmende Gebrechlichkeit Auswirkungen Kau-und Schluckstörungen, Unruhe, Verwirrtheit, kognitiver Abbau, erhöhte Sturzgefahr Verstärkte/verlängerte Sedierung, Verwirrtheit Abgeschwächte Blutdrucksenkung Orthostatische Dysregulation Erhöhtes Sturzrisiko 13 Start low, go slow! ANTICHOLINERGE NEBENWIRKUNGEN Organsystem Leicht Mittel Schwer Mund- Mundtrockenheit Störende Mundtrockenheit, Schwierigkeiten beim Kauen, Rachen- Probleme beim Sprechen, Schlucken, Sprechen, Raum reduzierter Appetit Mukosaschädigung, Zahn-und Zahnfleischerkrankungen, Unterernährung Auge Leichte Sehstörungen Akkomodationsstörungen, Erhöhtes Sturzrisiko, durch Pupillendilatation, deutliche Sehstörungen Glaukomanfall Lichtempfindlichkeit, trockenes Auge Magen- Verminderte Peristaltik und Schwere Obstipation, Ileus, Darm-Trakt Sekretion im Magen-Darm- veränderte Absorption von Trakt, Magenentleerung Arzneistoffen verlangsamt, Obstipation ZNS Benommenheit, Schwäche, Erregung, Unruhe, Schwere Unruhe, Desorientiertheit, leichte Amnesie, Verwirrtheit, Agitation, Halluzinationen, Konzentrationsschwierigkeiten Gedächtnisstörungen Delirium, Muskelzuckungen, Hyperreflexie, Krampfanfälle, starke kognitive Einschränkungen, KLINIKUM DER UNIVERSITÄT zentrales anticholinerges MÜNCHEN Syndrom 14 Quellen: Mintzer et al. 2000, Strobach

8 AM MIT ANTICHOLINERGEN NEBENWIRKUNGEN Arzneimittelgruppe Antiarrhythmika Antihistaminika Ulkustherapeutika Antidepressiva Antipsychotika Muskelrelaxantien Analgetika Benzodiazepine 15 Quellen: Mintzer et al. 2000, Strobach 2013, Wehling et al Arzneistoffe mit anticholinergen Nebenwirkungen Procainamid, Chinidin Diphenhydramin, Clemastin, Promethazin, Chlorphenamin, Cetirizin Cimetidin, Ranitidin, Famotidin Trizyklische Antidepressiva (Amitriptylin, Imipramin, Doxepin, Trimipramin, Nortriptylin, Clomipramin), Maprotilin Chlorpromazin, Thiordiazin, Clozapin, Fluphenazin, Olanzapin, Haloperidol Orphenadrin Pethidin, Fentanyl, Methadon, Morphin, Tramadol Diazepam, Temazepam NIERENFUNKTION (1) Relative GFR (ml/min/1,73m 2 ) Ergibt hohe Werte, besonders bei Frauen mit geringer KOF Relative GFR zur Dosisanpassung kann zu Überdosierung führen Absolute GFR (ml/min) [Cockcroft Gault] Zur Dosierung von Medikamenten CrCl $% & ' 1,23,-.. /012 1,

9 NIERENFUNKTION (2) Neue Empfehlung der EMA (1. Juli 2016) Dosisempfehlungen für renal eliminierte Wirkstoffe sollten auf der absoluten GFR basieren, nicht auf der relativen GFR GFR-Kontrollabstände (AKdÄ, 2013) Vor Beginn der Behandlung und bei Patienten mit normaler Nierenfunktion: einmal jährlich. Bei älteren und/oder multimorbiden Patienten und wenn die GFR an der unteren Grenze des Normbereiches liegt: mindestens zwei- bis viermal jährlich. 17 Definitionen Was macht geriatrische Patienten so besonders? Werkzeuge in der Geriatrie EU(7)-PIM Zusammenfassung 18 9

10 MEDIKATIONSANALYSE Eine Medikationsanalyse ist eine strukturierte Analyse der aktuellen Gesamtmedikation eines Patienten. Ziele: Erhöhung der Effektivität der Arzneimitteltherapie Minimierung von Arzneimittelrisiken 19 MEDICATION APPROPRIATENESS INDEX (MAI)* 1) Gibt es eine INDIKATION für das Medikament? 2) Ist das Medikament wirksam für die verordnete Indikation? [EFFEKTIVITÄT] 3) Stimmt die DOSIERUNG? 4) Sind die Einnahmevorschriften korrekt? [KORREKTE EINNAHME] 5) Sind die Anwendungsvorschriften PRAKTIKABEL? 6) Gibt es klinisch relevante INTERAKTIONEN mit anderen Medikamenten? 7) Gibt es klinisch relevante INTERAKTIONEN mit anderen Krankheiten? 8) Wurden unnötige DOPPELVERORDNUNGEN vermieden? 9)Ist die DAUER der medikamentösen Therapie (seit wann verordnet) adäquat? 10)Wurde diekostengünstigste Alternative vergleichbarer Präparate ausgewählt? *Hanlon et al. A method for assessing drug therapy appropriateness. J Clin Epidemiol 1992;45 (10):

11 BEWERTEN DER PHARMAKOTHERAPIE IN DER GERIATRIE Beers Kriterien (1991, 1997, 2003,2012) STOPP/START (2008) FORTA (2008, 2015) PRISCUS (2010) EU(7)- PIM (2015) 21 BEERS LISTE/KRITERIEN Negativ-Liste 1991 regelmäßige Updates (letztes Mal 2015) 22 Online verfügbar: 11

12 STOPP/START STOPP = Screening Tool of Older Persons Potentially inappropriate prescriptions Beispiel GI-Trakt: PPI Volle Dosierung für Magengeschwür länger als 8 Wochen START = Screening Tool to Alert doctors to the Right Treatment Beispiel GI-Trakt: PPI Schwere Refluxösophagitis Peptic stricture requiring dilatation Früheres Therapieende oder Dosisreduktion für Dauerbehandlung/ Prophylaxe von Magengeschwüren, Ösophagitis oder GERD 23 FORTA-FIT FOR THE AGED Geordnet nach Indikationen Spricht Über- UND Unterversorgung an! B = beneficial/vorteilhaft C = Careful/fragwürdig D = Don t/zu vermeiden 24 12

13 FORTA-FIT FOR THE AGED Geordnet nach Indikationen Spricht Über- UND Unterversorgung an! 25 PRISCUS Liste potenziell inadäquater Medikation für ältere Menschen Negativliste Arzneimittel Begründung Alternativen Maßnahmen Zu vermeidende Komorbiditäten Digoxin und Derivate 26 Erhöhte Glykosidempfindlichkeit im Alter (FI) Steht im Zusammenhang mit Stürzen bei älteren Patienten Anstieg des Risikos einer Intoxikation steigt mit Alter Beta-Blocker (bei Tachykardie/ Vorhofflimmern) Therapie der Herzinsuffizienz mit Diuretika, ACE-Hemmer etc. Kontrolle der Nierenfunktion TDM, engmaschige klinische Kontrolle Kontrolle der Herz- Kreislauffunktion Dosisanpassung/ Dosisreduktion (chronische) Niereninsuffizienz Elektrolytstörungen Kardiale Erkrankungen: Bradykardie, sick sinus, AV-Block (II und III), obstruktive Kardiomyopathien Hypothyreose 13

14 ENTSCHEIDUNGSHILFE? STOPP/ START PRISCUS FORTA Vorteile Flexible Individualisierbar Explizite Empfehlungen Einfach zu nutzen Diagnosen bezogene Empfehlungen Über-und Unter-Rx Alternativen möglich Nachteile Anspruchsvoll zeitaufwendig Unabhängig von Diagnose Nicht gelistet=kein Problem? Complex adjucation Detaillierte Informationen notwendig CAVE: Übertragung von Listen aus dem Ausland nur begrenzt möglich Listen enthalten nur Medikamente für chronische Erkrankungen! Adhärenz wird nicht berücksichtigt 27 Definitionen Was macht geriatrische Patienten so besonders? Werkzeuge in der Geriatrie EU(7)-PIM Zusammenfassung 28 14

15 EU(7)-PIM-LISTE Teil der RightTimePlace Studie Consensus für PIM auf europäischer Ebene 30 Experten, 6 Länder Entscheidungsgrundlage: Laroche, McLeod, Finnish, PRISCUS, Beers, STOPP/START EU(7)-PIM-Liste 282 Arzneistoffe 34 therapeutische Gruppen (sortiert nach ATC) Bewertung: 5-Punkt-Likert Skala: 1 =definitiv PIM für ältere Patienten; 3 =unentschieden; 5= definitiv KEIN PIM für ältere Patienten 29 BEISPIEL DIGOXIN ATC Code PIM Delphi Ergebnis Begründung Dosis Anpassung Alternativen 30 C01AA05 Digoxin 23 [Anzahl Experten, die Bewertung vorgenommen haben] 2,35 [1,92-2,77] [Likert-Skala Mittelwert und 95% CI] 2,00 [Median] Erhöhte Glykosid-Sensibilität in älteren Patienten (Frauen>Männer); Erhöhtes Risiko für Vergiftungen Initialdosis sollte mit lean bodymass, Erhaltungsdosis mit aktueller CrCl berechnet werden; bei älteren Patienten 0,0625-0,125µg/Tag; bei CrCl 10-50ml/min 25-75% dieser Dosis oder Verlängerung Dosisintervall auf 36h; bei CrCl <10ml/min 10-25% dieser Dosis oder Verlängerung Dosisintervall auf 48h Für Arrhythmien/VHF: β-blocker (außer Oxprenolol, Pindolol, Propranolol, Sotalol, Nadolol, Labetalol; KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN Bei Herzinsuffizienz: Diuretika (außer Spironolacton >25mg/Tag), ACE-Hemmer 15

16 ASS Clopidogrel (ADP-Rezeptorantagonisten) ACE-Hemmer Statin Betablocker (frequenzsenkend) Calcium-Kanal- Blocker EU(7)-PIM Wehling et al PRISCUS FORTA Nicht Reduktion per se gelistet, Re-infarktrate HILDA Alternative altersunabhängig, KLEIN, zu Prasugrel/ 86 JAHRE ALT Ticlodipin, Fortsetzung Dipyridamol ASS Gabe Nicht Alternative per se gelistet, für ASS- Alternative Unverträglichkeit; zu Prasugrel/ Ticlodipin, DAPT 1 Monat Dipyridamol; (BMS) Prasugrel: 2,0 bzw Monate (DES) Ticlodipin: 1,7 Nicht Unverträglichkeiten per se gelistet, Alternative nehmen (z.b. zu, Bisoprolol, Atenolol) Dauertherapie zu nicht-selektiven nur bei β-blocker syst. HI empfohlen Nicht Effekte per se altersunabhängig gelistet, Alternative (HOPE Studie, zu Digoxinbei Ramipril); Herzinsuffizienz CAVE RR, NI, Ca Nicht Mortalitätsreduktion gelistet bis ins hohe Alter; Kontrolle CK-Werte! Nifedipin: Nur bei nicht Betablocker- retardiert 1,74; Unverträglichkeit! Nifedipin MR: 1,95 Nicht in Liste per se, Alternative zu Prasugrel/Ticlodipin Prasugrel: 2,38 Ticlodipin: 1,29 Nicht in Liste Nicht in Liste Nicht in Liste Nifedipin; nicht retardiert: 2,17 Wehling, Burkhardt, 2016; Holt et al, 2010; Kuhn-Thiel et al, 2014, Renon-Guiteras et al, 2015 A Clopidogrel, Prasugrel: B Bei Stent: A Ticagrelor: C A (< 3 Jahre) B (> 3 Jahre) A A (> 85 Jahre: B) D (wenn kein RR) ANWENDUNG EU(7)-PIM Erfassung von PIM nach Kriterien von Beers, EU(7), STOPP und FORTA D 200 Patienten, mind. 65 Jahre (Ø 70,8), 41% Frauen, 75% 5 AM, 30% 10 AM Signifikant positive Korrelation zwischen Alter und PIM Performancestatus (ECOG) und PIM PIM Prävalenz: 48% (Beers), 49% (EU7), 41% (STOPP), 21% (FORTA D) 32 Polypharmazie, potenziell inadäquate Medikation und Arzneimittelwechselwirkungen bei älteren, stationären Lungenkrebspatienten mit Chemotherapie Kaag, D & Speiser R. Krankenhauspharmazie 2018; 36:

17 ANWENDUNG EU(7)-PIM Eur J Clin Pharmacol 2016;72: Eur J Clin Pharmacol, 2017, 73: Grina D, Briedis V. J Clin Pharm Ther 2017;42: Eur J Clin Pharmacol, 2017, 73: EU(7)-PIM VORTEILE Einfacher Einsatz Explizite Kriterien Validiert Peer-reviewed Vergleiche/Metaanalysen in Europa möglich NACHTEILE Negativliste KEINE implizierten Kriterien Aktualisierung Wer? Wann/wie oft? 34 PIM Gebrauch KH-Einweisung wg PIM Akzeptanz? 17

18 Definitionen Was macht geriatrische Patienten so besonders? Werkzeuge in der Geriatrie EU(7)-PIM Zusammenfassung 35 ZUSAMMENFASSUNG Weiteres Hilfsmittel ZUR Einschätzung von PIM Einheitliche Liste für Europa Vergleichbarkeit von PIM Prävalenz Überprüfung von Maßnahmen zur Reduktion Einsatz in Studien, Leitlinien, AMK,. Offene Fragen: Wie geht es weiter? Akzeptanz auf klinischer Ebene (noch) ungewiss 36 18

19 VIELEN DANK FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT! Ansprechpartner: Dr. Yvonne Hopf LMU Klinikum der Universität München Apotheke Campus Innenstadt Pettenkofer Str. 8a Telefon: QUELLEN: Beers MH. Explicit criteria for determining potentially inappropriate medication use by the elderly. An update. Arch IntMed 1997; 157(14): Gallagher R et al. STOPP (Screening Tool of Older Person s Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Consensus Valdiation. Int J Clin Pharmacol Ther 2008; 46(2):72-83 Hanlon et al. A method for assessing drug therapy appropriateness. J Clin Epidemiol 1992;45 (10): Holt et al. Potentially inappropriate medications in the elderly: the PRISCUS list. Dtsch Ärztebl Int 2010;107 (31-32): Kuhn-Thiel et al. The FORTA authors/expert panel members. Consensus Validation of the FORTA (Fit for The Aged) list: a clinical toolfor increasing the appropriateness of pharmacotherapy in the elderly. Drugs Aging 2014;31(2): Lipp et al. EU(7)-PIM-eine europäische Screening-Liste zur Identifizierung potenziell unangemessener Arzneimitteltherapien bei älteren Patienten. Krankenhauspharmazie 2016;37: Mintzer J, Burns A. Anticholinergic side-effects of drugs in elderly people. Journal of the Royal Society of Medicine. 2000;93: Mucalo et al. Potentially inappropriate medicines in elderly hospitalised patients according to the EU(7)-PIM list, STOPP version 2 criteria and comprehensive protocol. Eur J Clin Pharmacol 2017;73: Mussawy B. Arzneimittel im Alter. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft: Stuttgart (2018) Renom-Guiteras et al. The EU(7)-PIM list: a list of potentially inappropriate medications for older people consented by experts from seven European countries. Eur J Clin Pharmacol 2015, published online 14 Mai 2015, DOI /s Sönnerstam et al. An evaluation of the prevalence of potentially inapporpriate medications in older people with cognitive impairment living in Northern Sweden using the EU(7)-PIM list. Eur J Clin Pharmacol 2017;73: Strobach D. Anticholinerge Arzneistoffe: Erkennen, erklären, ersetzen. Pharmazeutische Zeitung. 2013;58: Farrell et al, What are priorities for deprescribing for elderly patients? Capturingthe voice of practitioners: a modified Delphi process. PloS one; 10:e Wehling M, Burkhardt H. Arzneitherapie für Ältere. 2., vollständig überarbeitete und aktualisierte Auflage. Berlin Heidelberg New York: Springer Verlag; Wehling et al. VALFORTA: a randomised trial to validate the FORTA (Fit for The Aged) classification. Age 2016;45: Wickop et al. Potentially inappropriate medication use in mutlimorbid elderly inpatients: differences between the FORTA, PRISCUS and STOPP ratings. Drugs 2016, published online, DOI /s BILDNACHWEIS: Legobilder Yvonne Hopf, alle anderen verwendete Bilder von Pixabay ( unter CC0 Creative Commons License (freie kommerzielle Nutzung, kein Bildnachweis nötig) 38 19