Klinik III für Innere Medizin Universität zu Köln Hat die invasive Koronardiagnostik mit dem Herzkatheter Prof. Frank M. Baer
The coronary angiogram and ist seminal contributions to cardiovascular medicine over five decades Am 30.10.1958 erste selektive KM- Injektion in die RCA durch Dr. F. M. Sones 1967 erste selektive Bypassdarstellung Ryan TJ, Circulation 2002; 106:752-756 756
Robuste Technik Goldstandard - warum? Praktisch durchführbar bei jedem Patienten Direkte Beurteilung der Koronarien und weitere Therapieplanung Unübertroffene Detailschärfe Hohe räumliche Auflösung Hohe zeitliche Auflösung Zusatzinformationen Invasive Druckmessung / Hämodynamik Ventrikelkinetik Weiterführende invasive Diagnostik
Konventionelle invasive Koronarangiographie - Probleme Strahlenbelastung (2-5 5 msv) Kontrastmittelgabe (ca. 40-80 ml) Hoher Personalbedarf Kosten / Sonderentgelt Letale Komplikationen < 1/1000 Inzidenz von Gefäßkomplikationen 1-3% 1 brachial Inzidenz von Gefäßkomplikationen 0.1-2% femoral
Indikationen für die Darstellung der Koronargefäße V. a. koronare Herzerkrankung Patienten mit typischer AP und Ischämienachweis Patienten mit typischer AP oder Ischämienachweis Patienten mit atypischer Beschwerdesymptomatik und ausgeprägtem Risikoprofil Präoperative Diagnostik / Vitien Bypassdarstellung Kontrolluntersuchungen } 611.882 HK- Untersuchungen 2001 Mannebach et al., Z Kardiol 2002;91:727
Indikationen für die invasive Diagnostik Nachkontrollen Ausschluss einer KHK } Anteil ca. 20% 30-40% der HK ohne interventionelle oder operative Konsequenz 4-18% der HK mit unscharfer Indikationsstellungen >100.000 HK-Untersuchungen 2001
Doktor, hörens ich will in die Röhre: dat jeht doch heute schon ohne dä Herzkatheter!
Medien: Presse Internet Routine? Studie? Wann indiziert? Kontraindikationen? informierter Patient Arzt Kardio-CT MRT Kosten? Wer bezahlt? Studienlage? Evidence based? Wer kann/darf es durchführen?
Anforderung an die invasive Diagnostik Erfassung der Koronaranatomie / Bypassdarstellung Qualitative oder quantitative Beurteilung von luminalen Gefäßveränderungen Differentialtherapie Konservatives Procedere Interventionelle Revaskularisationsstrategien Operative Revaskularisation Transplantation Können diese Ziele mit der nicht-invasiven Koronardiagnostik heute schon erreicht werden?
Nicht-invasive invasive Koronardiagnostik Elektronenstrahlcomputertomographie (EBCT) Multidetektor Spiral-CT (MSCT) Magnetresonanztomographie (MRT) Referenz invasive Koronarangiographie
Nicht-invasive Koronardiagnostik Aktuelle Studienlage Kardio-CT / MRT im Vergleich zum Goldstandard invasive Koronarangiographie Gesicherte Indikationen Mögliche Indikationen Entwicklungspotential
Pro Hat die invasive HK-Diagnostik Nicht invasive Koronarangiographie - EBCT Gute räumliche Auflösung (0.5*0.5mm, 7-117 Linienpaare/cm) Gute zeitliche Auflösung 50-100ms Methodenbedingte Nachteile Probleme Strahlenbelastung (2-5 5 msv) Kontrastmittelgabe (ca. 130-160 160 ml) Koronarkalk, Bewegungsartefakte, HRST, Stents Periphere Koronardarstellung (Durchmesser<2mm) HF-Begrenzung (50-100 S/min)
Datenlage zur Stenoseerfassung mit der EBCT Auswertbarkeit der EBCT-Studien: 80-90% der proximalen Koronarabschnitte (45-65mm) RIVA>RCA>RCX Korrelation der Gefäßdurchmesser zur HK- Diagnostik: r=0.87 Detektion von Koronarstenosen (75% DMR): Sensitivität 92% Spezifität 94% zur Detektion von Koronarstenosen (75% DMR) Detektion von Bypassverschlüssen / Stenosen: Sensitivität / Spezifität 100% Achenbach et al. NEJM 98; 125 Patienten
Sensitivität und Spezifität von EBCT-Stenosedetektion (DMR >50%) im Vergleich zur konventionellen Koronarangiographie EBCT-Koronarangiographie Studie Pat. Ausschluss Sens. Spez. Nakanishi et al 1997 37 4 Patienten (11%) 74 94 Achenbach et al 2000 36 29 Gefässe (20%) 92 94 Schmermund et al 1998 28 93 Segmente (28%) 82 88 Reddy et al 1998 23 7 Gefässe (10%) 88 63 Budoff et al 1999 52 23 Gefässe (11%) 78 91 Achenbach et al 1998 125 124 Gefässe (25%) 92 94 Fayad et al., Circulation 2002;106:2026
Pro Hat die invasive HK-Diagnostik Nicht invasive Koronardarstellung - Multi-Slice Spiral-CT Sehr gute räumliche Auflösung Schnelle Bildakquisition (ca. 40 sek.) Retrospektives EKG-Gating Gating Methodenbedingte Nachteile Probleme Strahlenbelastung (5 msv / 3mm Kollimation) Kontrastmittel (ca. 130-160ml) 160ml) Eingeschränkte zeitliche Auflösung (200-1000ms), Koronarkalk, Bewegungsartefakte, HRST, Stents Periphere Koronardarstellung (Durchmesser<1.5mm) HF-Begrenzung (<60 S/min) Rumberger, Circulation 2002;106:2036
MSCT der linken Herzkranzarterie mit Nachweis von Koronarkalk (schwarze Pfeile) Linke Kranzarterie Aorta Hauptstamm der Linken Kranzarterie
Qualität und Auswertbarkeit des Spiral-CT in Abhängigkeit von der Herzfrequenz Herzfrequenz <60/min 60-69 70-79 80-89 >90/min Koronarien (n) 44 68 84 36 28 Artefakte 0% 17% 27% 14% 25% Nicht auswertbar 16% 28% 42% 23% 36% Stenoseerfassung (>70% DMR) 90% 54% 52% 50% 0% Achenbach et al., Circulation 2001;II:478
Sensitivität und Spezifität von MSCT- Stenosedetektion (DMR >50%) im Vergleich zur konventionellen Koronarangiographie MSCT-Koronarangiographie Studie Pat. Auschluss Sens. Spez. Niemann et al 2001 35 64 Segmente (27%) 83 90 Achenbach et al 2001 64 82 Gefässe (32%) 85 76 Knez et al 2001 44 29 Segmente (6%) 78 98 Vogl et al 2002 64 38 Segmente (19%) 75 99 Fayad et al., Circulation 2002;106:2026
Fazit EBT und Spiral-CT Koronardiagnostik Führende Verfahren zur nicht invasiven Koronarangiographie Zuverlässige Erfassung von Stenosen (>50% DMR) prox.. und mittlerer Gefäßabschnitte und Bypassstenosen (bei guter Bildqualität) Geringere räumliche und zeitliche Auflösung im Vergleich zur invasiven Diagnostik Keine Beurteilung von Flussrichtung und Flussgeschwindigkeit des KM Kleine Gefäße (<1.5-2mm Durchmesser) nicht beurteilbar Lange Nachbearbeitungszeiten für die Rekonstruktion Artefaktanfälligkeit (Kalk, Stents) Bewegungsartefakte bei hoher Eigenbewegung der Koronarien Nicht als Routinetechnik zur Koronardiagnostik einsetzbar aber im Rahmen von Vergleichsstudien / Patientenselektion ion
Pro Hat die invasive HK-Diagnostik Nicht invasive Koronarangiographie - MRT Keine Strahlenbelastung Kein Kontrastmittel Funktionelle Untersuchungen (WB, Perfusion,, Fluss) Zeitliche Auflösung (100ms) Aktuelle Probleme Räumliche Auflösung (1.5*0.9* bis 0.7*0.9 mm) Atemartefakte, Herzbewegung SM, HRST, Sternalcerclagen, Stents RCA HS LAD RCA aus dem linken Koronarsinus
Datenlage zur MRT-Koronarangiographie Auswertbarkeit der MRT-Studien: 80-90% der proximalen Koronarabschnitte (45-65mm) RIVA>RCA>RCX Detektion von Koronarstenosen (50% DMR): Sensitivität 53-94% Spezifität 56-87% Detektion von Bypassverschlüssen Sensitivität 86-98%/ Spezifität 72-88%
Manning et al.,circulation 2001;II:374 Hat die invasive HK-Diagnostik Vergleich der 3D-Kardio Kardio-MRT mit der HK- Diagnostik zur Erfassung von Koronarstenosen Multizentrisch, prospektiv (n=109 Pat.); Auswertung prox.. und mittl.. Gefäßabschnitte, Stenosedefinition: : DMR>50%; Auswertbarkeit 84%; n=109 Hauptstamm RIVA RCX RCA Hauptstamm oder 3-GE Sens. 67% 90% 53% 86% 100% Spez. 90% 56% 64% 68% 87% PPW 30% 66% 34% 69% 67% NPW 98% 85% 79% 86% 100%
Sensitivität und Spezifität von MRT-Stenosedetektion (DMR >50%) im Vergleich zur konventionellen Koronarangiographie 3D-MRT-Koronarangiographie mit prospektiv respiratorischem Gating Studie Pat. Ausschluss Sens. Spez. Lethimonnier 1999 20 3 Patienten (15) 65 93 Kim et al 2001 109 123 Segmente (16) 93 42 3. Generation 3D-MRT in Atemanhaltetechnik Van Geuns et al 2000, non contrast-enhanced 38 85 Segmente (31) 68 97 Regenfus et al 2000, contrast-enhanced 50 82 Segmente (23) 86 91
Fazit MRT-Koronardiagnostik Zuverlässige Erfassung signifikanter Stenosen prox.. und mittlerer Gefäßabschnitte (3-5cm) und von Bypassstenosen Kleine Gefäße (< 2mm Durchmesser) nicht beurteilbar Stents nicht beurteilbar Auswertbarkeit ca. 85% Lange Nachbearbeitungszeiten für die Rekonstruktion Bewegungsartefakte Nicht als Routinetechnik zur Koronardiagnostik einsetzbar aber im Rahmen von Vergleichsstudien / Patientenselektion
Mögliche (noch nicht gesicherte) Indikationsbereiche für die nicht-invasive invasive Koronardiagnostik Screening - Ausschluss einer KHK Asymptomatische Patienten mit ausgeprägtem Risikoprofil Patienten mit atypischer Beschwerdesymptomatik Kontrolluntersuchungen nach Angioplastie (PTCA) Kontrolluntersuchungen nach ACB Problem: Hoher negativ prädiktiver Wert Schlechter positiv prädiktiver Wert = Zunahme invasiver Diagnostik
EBCT MSCT Hat die invasive HK-Diagnostik Entwicklungspotential Kardio-CT Zeitliche Auflösung auf ca. 20ms Verbesserung der räumlichen Auflösung auf < 0.1*0.1 mm in der Messebene Verbesserung der Auswertesoftware Rotationszeiten von 250 msec Gleichzeitige Erfassung von 32 Schichten Verbesserung der Auswertesoftware Optimierung der Bildqualität
Entwicklungspotential der Kardio-MRT Verbesserung der zeitlichen und örtlichen Auflösung Optimierung der Navigatortechniken Scanner mit höherer Feldstärke (3 Tesla) Entwicklung stärkerer Gradienten Einsatz von Kontrastmitteln Kombination der MR-Koronarangiographie mit Funktionsuntersuchungen Wandbewegung, Perfusion, Koronarflussmessung Plaquedarstellung / Plaquedifferenzierung Optimierung der Bildqualität und der Funktionskontrolle
Kardio-CT versus MRT - welcher Technik gehört die Zukunft der nicht-invasiven invasiven Koronardarstellung? EBCT/MDCT Hohe Detailschärfe Strahlenbelastung / KM Koronarkalkbestimmung Problematisch für Screeninguntersuchungen Als Screeningverfahren und zur Verlaufskontrolle problematisch (Strahlenbelastung; KM) MRT Geringere Keine Strahlenbelastung Auflösung Keine Gute Strahlenbelastung Reproduzierbarkeit / KM Myokardfunktion Umfaßt alle Perfusion morphologischen und Plaquedifferenzierung funktionellen kardialen Verlaufskontrollen Parameter möglich Nicht-invasive Koronardiagnostik: hohes Entwicklungspotenzial Stellenwert der MRT in der KHK-Diagnostik abhängig aber noch von nicht der Entwicklung reif für die einer klinische hochauflösenden Routine Koronardarstellung
Doktor, vielen Dank für ihre Zik: : da muss ich mich wohl noch ens jedulden
www. herzzentrum-koeln. de Vielen Dank für ihre Aufmerksamkeit