Schmerz am Lebensende Workshop Thomas Zogg und Roland Kunz 1
Frau XY 1925 2003 KHK stabile Angina pectoris / MI Nicotinabusus chronische Bronchitis 2008 Hospitalisation Lumbospond. Schmerzsyndrom bei deg. WS- Veränderungen / Spinalkanalstenose Dafalgan 4 x 1 Durogesic 25 Mo Gtt 2% 10 Gtt i.r. Dosierung korrekt?
Reserve bei Opiattherapie 1/6 (mind. 1/10) der Tagesdosis Wiederholung nach 1 Stunde Schnellwirksame Galenik: Mo-Tropfen, OxyNorm, Hydromorphon Trpf Effentora, Actiq: extrem teuer, kaum Vorteil
Kuraufenthalt / Rollator / Physiotherapie Obstipation Therapie mit:?
Obstipation Normal: 2 Stuhlentleerungen / Wo 3 Stuhlentleerungen / Tag
Sekundäre Obstipation Neurologische Störungen: M. Parkinson, veget. Neuropathie bei Diabetes mellitus, Rectumsensibilität (sehr häufig im Alter!) Endokrine : Hypothyreose Metabolische: Niereninsuffizienz Psychische: Depressionen Medikamente
Obstipation als Medi-NW Opiate!! Antidepressiva, Neuroleptica Eisenpräparate Parkinson-Medikamente (teilweise) Antihistaminica
Therapie der Obstipation Trinken?? Lebensqualität Trinkzwang (über den Durst trinken müssen) Hauptproblem ist verlängerte Transitzeit viel Flüssigkeit wird entzogen und über Nieren ausgeschieden
Laxantien: osmotisch-salinisch Salze (Glaubersalz etc.) Magnesium Hydroxid Practo-Clyss, Microklist (+ Volumenreiz) Osmotischer Wassereinstrom Stuhl weicher, voluminöser
Laxantien: Zucker Duphalac, Rudolac, Importal Feigensirup (+leichte sekretagoge Wirkung). Kalorien. Wasserretention, Volumenzunahme NW: Blähungen! (Vergärung)
Laxantien: iso-osmotische Transipeg, Movicol: Stuhl wird weicher Gute Verträglichkeit
Laxantien: Sekretagoga Stimulantien, Reizmittel Flüssigkeit wird an Darm abgegeben, Darmtätigkeit wird eher stimuliert Emodella, die meisten Kräuter- Laxantien (Sennae), Laxoberon Weniger schädlich als lange behauptet
Sinnvolle Therapie bei Obstipation 1. Obstipation bei normaler Transitzeit Quellmittel oder osmotische, keine Sekretagoga 2. Obstipation bei verlangsamter Transitzeit Osmotische, Quellmittel, +Sekretagoga! 3. Obstipation infolge Passage- oder Entleerungsbehinderung Primär Weichmacher, bei Entleerungsstörung zusätzlich Stimulation des Defäkationsreizes: Lecicarbon, MC 4. Defäkationsstörung: organisch und/oder funktionell Weichmacher + Stimulation: manuell, Lecicarbon oder MC Zuviel Weichmacher führt zu Stuhlinkontinenz
Nausea als obligate NW Schnelle Toleranzentwicklung (5-7d) Zentral wirksame Antiemetica: Paspertin / Primperan 3 x 10mg Haldol 3 x 3-5 Trpf Itinerol B6 Reine Peristaltikförderer ohne Wirkg. Motilium
Obstipation Therapie mit Lactulose Movicol 2011 Stolpersturz: Hospitalisation Obere und untere Schambeinastfraktur Durogesic 25 4 x 2 Novalgin 500 Kurhaus Ländli X/2012 Eintritt AH Sturz aus dem Bett Durogesic 50 + Dafalgan 4 x 1 g Gebrechlichkeit Sprech- und Sprachstörungen intermittierend Regelung / Bekräftigung Patientenverfügung / Rea intermittierend bettlägerig / abwesend (somnolent? stuporös?) 6.5.14: AZ-Verminderung; unklare Angaben über Schmerzen Novalgin Gtt sinnvoll bei Durogesic-Medikation?
TTS: Vor- und Nachteile Resorption? Zerschneiden: erlaubt Träge: langsamer Wirkungseintritt, nach Entfernung 24-48 Std Nachwirkung Kurzwirksame ergänzend nach Bedarf Vorteil: weniger Medi per os Kombination mit Stufe 1: sinnvoll 2 Nichtopioide: mehr NW / IA. Nutzen?
5.6.14 AZ seit Vortag im Bett, mit Hilfe WC- Gang möglich, verwirrt, Kommunikation kaum möglich Gang auf WC (Stuhlgang) mit Hilfe am Morgen möglich; aufsitzen und trinken (wenig) mit Hilfe möglich au au Bauch klinisch o.b. was tun? (Analgetica? Delir??)
DD Verwirrung Opiat-NW? Obstipation Harnverhalt Intoxikation (NI Kumulation) Delir? Neues Problem?
Optimierung Schmerztherapie Rasch wechselnder Zustand flexibles Konzept: TTS weiter und ergänzend kurzwirksames Opiat: Mo Trpf / sc, Oxynorm, Hydromorphon Tropfen / Palladon inject sc TTS entfernen und ganz auf per os / sc wechseln Butterfly sc legen, alle 4 Std Injektion
Applikationswechsel Morphin-Lösg. MST letzte Dosis Mo-Trpf. mit erster MST-Dosis Morphin-Lösg. Durogesic / Transtec: letzte Dosis Mo-Trpf. 8 Stunden nach dem Aufkleben des TTS MST TTS: Letzte MST-Dosis gleichzeitig mit dem Aufkleben des TTS TTS Mo-Tropfen, MST: Erste Morphin-Dosis 8 Std nach Entfernung des TTS MST Morphin-Lösg: Erste Dosis 8 Std nach letzter MST-Dosis Palladon, Oxycontin: wie MST
Effekt der Schmerzbehandlung auf Verhaltensstörungen Husebo BS et al BMJ 2011 2 Gruppen mittelschwer bis schwer dementer Patienten 1 Hälfte Therapie wie bisher 1 Hälfte systematischer Analgetikaaufbau Signifikante Reduktion der Agitation und aggressiven Verhaltens in der Schmerzmittelgruppe Keine Unterschiede bezüglich ADL und Kognition
Zusammenhang zwischen Schmerzen und störendem Verhalten Ahn H, Horgas A, BMC Geriatrics 2013 N = 56 577, MDS-Analyse Variablen: Schmerz, Wandern, Aggression, Agitation, Kognitive Verschlechterung, Verschlechterung der Alltagsfunktionen Resultate: Je stärker die Schmerzen umso weniger Tendenz zum Wandern umso häufiger aggressives und agitiertes Verhalten
Delir am Lebensende
Delirium = akuter Verwirrungszustand Definition: Ein komplexes Syndrom, welches verschiedenste Ursachen hat und gekennzeichnet ist durch gewichtige Störungen Des Bewusstseins Der Wahrnehmung Des Denkens Des Schlafes
Häufigkeit Im Verlaufe fortgeschrittener, v.a. onkologischer Krankheiten häufig In der terminalen Phase bis 85% der Patienten Bei vorbestehender kognitiver Einschränkung, im Alter oder bei Alkoholanamnese besonders häufig
Unispital Basel
Zeitliche Entwicklung Entwicklung innert Stunden Tagen Oft fluktuierend im Tagesverlauf Dauer Tage, Wochen, Monate
Formen Hypoaktiv (oft nicht bemerkt, DD Depression): Reduzierte Aktivität, Patient teilnahmslos, lethargisch, ruhig, Hyperaktiv: Patient unruhig, zappelig, oft Halluzinationen / Illusionen, Gefahr der Selbstverletzung Gemischte Formen
Ursachen I Organ-Schäden: Hirntumor, Hirnmetastasen, cerebrovask. Störungen Medikamenten-NW: Opiate, Anticholinergica, Bezodiazepine Infektionen (auch banale)
Ursachen II Stoffwechselstörungen Hyper-/ Hypoglykämien Hypercalcämie Hyponatriämie Leber- und Niereninsuffizienz
Ursachen III Harnverhaltung Dehydratation Hypoxie Entzugserscheinungen (Alkohol, Benzos, Nikotin)
Nichtmedikamentöse Massn.I Kurze, einfache Sätze Langsame Annäherung Geduld, Ruhe, Einfühlungsvermögen Zuhören ohne auf Delirinhalte einzugehen Unnötige Reize vermeiden (Lärm, Musik, Hektik, viele versch. Personen) Wasserbilanz, regelmässig trinken
Nichtmedikamentöse Massn. Vertraute Umgebung schaffen (eigene Kleider, Fotographien, Bilder etc.) Zeitl. Orientierung unterstützen: korrekt eingestellte Uhr, Kalender Zimmerwechsel vermeiden, unnötige Reize reduzieren (Lärm, Licht, Besuche) Regelmässiger Tagesablauf, Handlungen immer gleich Hör- und Sehhilfen Ausscheidung kontrollieren
Sicherheit Bewegungsmelder Matratze am Boden Bett an die Wand Einschränkungen vermeiden Sitzwache Schläuche vermeiden
Medikamente Ursächliche Medikamente absetzen, ev. Opiate rotieren Hypoaktives Delir: Haldol als Mittel der Wahl, per os oder sc, 1mg alle 30 Min., maximal 10-15mg / d, Hyperaktives Delir: Dipiperon 20mg alle 30 Min bis max 80mg. Ev. zusätzlich Haldol.
Ev. Sedation Dormicum sc oder nasal 2,5mg Alle 10 Min wiederholen bis zur gewünschten Sedationstiefe 50% der Dosis der 1. Stunde anschliessend stündlich weiter