Sonographie der Gallenblase und Gallenwege, Gallensteine Ultraschallgrundkurs 2014 Klinikum Traunstein
Indika7on zur Untersuchung der Gallenblase und der Gallenwege Im Rahmen der Statuserhebung Schmerzen rechter Oberbauch Verdacht auf Steine, Entzündung, Tumor Ikterus LeberdiagnosEk Verdacht auf Pankreaserkrankungen
Gallenblase
Gallenblase Sonografie = unentbehrliche DiagnosEk alle Gallenblasenerkrankungen mit US erkennbar Validität von 99%, SensiEvität von 95% CT bei sonografisch unklaren Verhältnissen, ansonsten keine nennenswerten Vorteile RöntgendiagnosEk spielt nur noch untergeordnete Rolle bzw. keine Rolle mehr
Gallenblase - Charakteris7ka Flüssigkeitsgefülltes, cysesches Hohlorgan Am Unterrand des rechten Leberlappens Darf den caudalen Leberrand 2 cm unterragen Je nach SchniZührung rundes oder ovales, echofreies Gebilde Typische Zystenkriterien mit dorsaler Schallverstärkung, lateral shadowing
Infundibulum Corpus Fundus Regionen der Gallenblase Zuordnung von pathologischen Befunden
Regionen der Gallenblase Co F I
Normwerte Längsdurchmesser: 6-10 cm Breite 2-4 cm Volumen 25 +- 10 ml (Berechnung des Volumens nach der RotaEonsellipsenformel: V = 0,5 x (Länge x Breite x Tiefe)
Normwerte - Volumenberechnung Längsschnid Querschnid L T T B V = 0,5 x L x T x B
Normwerte - Wanddicke nüchtern 2-4 mm postprandial 4-8 mm Wand nüchtern einschicheg, postprandial dreischicheg
Gallenblase - Form Sehr Variabel (konsetueonsabhängig und viele Formvarianten) Nüchtern oval, birnenförmig Fundus, Korpus und Infundibulum differenzierbar
Normvarianten Birnenform - klassische Form: verjüngt sich zum trichterförmig geknicktem Infundibulum Kugelig Langgestreckt Gewinkelt
phrygische Mütze = im Fundus abgewinkelte Gallenblase Normvarianten
Normvarianten Mehrfach abgewinkelte Gallenblase
Normvarianten Knickbildung(Pseudosep7erung) SepEerung entpuppt sich als......knickbildung nach Umlagerung
Normvarianten Heistersche Klappen =zipfelförmige Falten im Übergangsbereich zum D. cysecus
Untersuchung der Gallenblase Untersuchung in B- Bild- Technik Curved Array (mindestens 2,5-3,5 Mz) Dopplertechnik in der Regel nicht nöeg (Ausnahme Tumore der Gallenblase) Wenn möglich nüchtern (CAVE auch durch NikoEn, Kaffee KontrakEon der Gallenblase)
Untersuchung der Gallenblase Untersuchung in Rückenlage (ggf. Linksseitenlage) Voraussetzung für die richege InterpretaEon: Kenntnis operaever Veränderungen und PalpaEonsbefund!
Topografie unter dem rechten Rippenbogen überwiegend von der Leber bedeckt unmidelbar caudal Colon transversum und rechte Flexur
SchniQebenen paramedianer LängsschniQ: max. Ausdehnung, birnenförmig imponierend Paramedianer QuerschniQ: Gallenblase rund Subcostaler SchrägschniQ: Leber- H, Lot vom Lig. teres hepaes, rechter Pfortaderast, Gallenblase bei 11 Uhr Lateraler FlankenschniQ( intercostal): bes. Gallenblasenhals, Heister`sche Spiralklappen, Gallenblase bei 1 Uhr
Schnidebenen Paramedianer LängsschniQ (GB erscheint bei 1 Uhr)
Paramedianer LängsschniQ
Paramedianer QuerschniQ
Subcostaler SchrägschniQ
Lateraler FlankenschniQ (intercostal)
Fehlbildungen Sep7erte Gallenblase Doppelanlagen (selten, ca. 1:1 Mio, beide Organe mit Ausführungsgang und eigener Mündung in den Choledochus) Hypoplasie (selten, ca. 1:1 Mio, rudimentäres Organ in regelrechtem Gallenblasenbed, DD: Schrumpfgallenblase mit Steinen) Agenesie (sehr selten, unter 1:5 Mio, allenfalls ein Gallenblasenbed auffindbar) Gallenblasendiver7kel, begünsegen die Steinentstehung
Septen
Gallenblasendiver7kel
Ursachen einer nicht darstellbaren Gallenblase Z.n. CHE postprandiale KontrakEon Steingallenblase Schrumpfgallenblase Sludge Dystopie Hypo- /Agenesie GB- Carcinom Zystenleber Kontollsonographie nüchtern!
Normale postprandiale Gallenblase
Gallenblasewand Nüchtern Einschichdyp Postprandial homogen dreischicheg: Echoreiche Binnenlamelle, echoarme Midelschicht, echoreiche Außenschicht Wanddicke postprandial kann 4 8 mm sein
Große Gallenblase AsymptomaEsch funkeonell beim Astheniker, atone GB nach parenteraler Langzeiternährung, Fasten, DM, PNP AsymptomaEsch pathologisch bei Abflußstörung- Choledochustumor, Pankreastumor- tastbare große GB ( Courvoisierzeichen) SymptomaEsch: pralle druckempfindliche GB bei ZysEcusverschluss, häufig BegleitcholezysEEs mit Murphy Zeichen
Nichtpathologische Wandveränderungen Wanddurchmesser nüchtern normal 3 mm Immer leberseitig messen! normale Wand nicht oder nur schwer von Umgebung abzugrenzen
Nichtpathologische Wandveränderungen Cholesteatose Cholesterineinlagerungen in der Gb- Wand ReverberaEonsphänomen distal des harten Reflexes (Kometenschweif) häufiger und harmloser Befund
Cholesteatose
Cholesteatose Kometenschweifphänomen
Differenzialdiagnose Gallenblasenwandverdickung Akute CholezysEEs (Druckschmerz!) chronische CholezysEEs (meist echoreiche Wand) Wandverdickung bei HepaEEs (tückisch da ow auch OB- Schmerzen) Wandverdickung bei Aszites (spricht für benignen Aszites) Wandverdickung bei Hypoalbuminämie, Leberzirrhose Wandverdickung bei Rechtsherzinsuffizienz Wandverdickung bei PancreaEEs Gallenblasenwand- Varizen GB- carcinome
Wandverdickung bei Herzinsuffizienz Wandveränderungen
Gallenblaseninhalt Steine Sludge Einblutung Empyem Luw Ascariden
Cholezystolithiasis Helles Echo im GB- Lumen mit dorsalem, ow haubenförmigen Schallschaden Ausprägung des Schadens von Steingröße und Beschaffenheit abhängig ab einer Mindestgröße von 4-5 mm Schallschaden CharakterisEscher Befund in 70-90% der Fälle
Sonographische Gallenblasensteinkriterien Anzahl ( zählbar bis ca. 5) Größe Steinzusammensetzung ( Steinreflex, Schallschaden) Beweglichkeit SteinlokalisaEon
Steinzusammensetzung KalkhalEge Steine: sichelförmiges stark echogenes Oberflächenecho fast vollständige Schallreflexion ( kompleder Schallschaden) Cholesterinsteine: homogene Binnenstruktur mit teilweiser Schalldurchlässigkeit, schwebende Steine Reine Pigmentsteine: inhomogen, inkompleder Schallschaden
Sonographisch keine zuverlässige Iden7fizierung möglich!
ERC mit Papillotomie, Steinextrak7on, Pigmentstein
Cholesterinstein
Cholezystolithiasis KalkhalEges Konkrement (kompleder Schallschaden) Cholesterinsteine (inkompleder Schallschaden)
Cholezystolithiasis Beweglichkeit Beweglichkeit bei Lageänderung des PaEenten Liegen : prox. Corpus Stehen : Fundus
Rolling- stone- Phänomen Längsschnid vor......und nach Umlagerung
Cholezystolithiasis Infundibulumkonkrement
Cholezystolithiasis schwebendes Konkrement
Mul7ple Steine
Tonnenkonkrement Restlumen GB Konkrement SchallschaQen
Sludge Eingedickte Galle bei MoElitätsstörung (parenterale Ernährung, Kachexie, Cholezystolithiasis) gleichmäßig verteilte wenig intensive Echos im Lumen Trennlinie zur Galle horizontal, evtl. konvex KonfiguraEonsänderung bei Lagewechsel (nach mehreren Minuten), z.t. wandadhärent DD Empyem, Koagel, TU, Polyp, Grieß
InkrusEerter Sludge (DD Tumor) Sludge
Sludge kompled mit Sludge gefüllte GB
Mikrolithen Kein Schallschatten!
DD Cholesterolpseudopolyp Hyperplastische echoreiche oft kugelige Strukturen= Cholesterinablagerungen-keine Neoplasien Max 6-8 mm, mehrere (>3) Immer normale GB-Wand Kein Schallschatten, keine Mobilität bei Umlagerung
Cholesterolpseudopolypen
Gallenwege
Gallenwege Leitstrukturen IntrahepaEsch : verlaufen ventral der zugehörigen Pfortaderäste als feine echofreie Bändchen, erst ab einer Größe von 1-2mm darstellbar = physiologische Doppelflinten extrahepaesch: V.porta dorsal des DHC A. hepaeca zwischenkreuzend ventral der V. porta und dorsal des DHC als rundlicher Querschnid, imprimiert den Gallengang
Leberpforte A. hepaeca bogenförmig die V.cava kreuzend zum Truncus coeliacus DHC parallel zur V.cava Richtung Pankreaskopf
Extrahepa7sche Gallenwege SchniQebenen Schulter- Nabel- SchniQ Oberbauchquerschnid, beste Darstellung des papillennahen D. choledochus, normaler DHC intrapankreaesch schwer darzustellen Subcostalschnid Intercostalschnid
DHC Normwerte Normal bis 6 ( 7) mm kleiner als die Hälwe der begleitenden Pfortader Bei Zustand nach CHE, bei funkeonell ausgeschalteter Gallenblase oder auch altersatonisch bis 10mm
Ductus hepatocholedochus Impression des DHC durch A. hepaeca
IntrahepaEsche Gallenwege Normal weiter intrahepaescher Gang Gering dilaeert Deutlich dilaeert
Intra- /extrahepa7sche Cholestase Ursachen Proximale /distale Stenose durch: Stein Tumor benigne RF( z.b. Röhrenstenose) Zysten Fremdkörper / Parasiten
Choledocholithiasis Stein im midleren DHC
Choledocholithiasis DHC V.porta V.cava
Choledocholithiasis Präpapilläres Konkrement
Choledocholithiasis