Vorlesungsreihe Onkologie Ösophagus und Magen PD Dr. Michael Heise Klinik für michael.heise@med.uni-jena.de
Patientenvorstellung
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Tis - carcinoma in situ T0 - kein Tumor T1-4 - zunehmend N0 N1 N2 N3 M0 M1 - keine LK - regional - juxtaregional - entfernt - keine - Fernmetastasen Grading - G1-4
Chirurgie Strahlentherapie Chemotherapie
Geschichte der Magen- und Ösophaguschirurgie
Billroth, 1829-1894 Billroth I Billroth II
Mikulicz-Radecki, 1850-1905
Sauerbruch, 1875-1951
Chirurgische Onkologie - Prinzipien radikale Tumorresektion Ziel R0 neoadjuvante Radiochemotherapie - Steigerung der Rate kompletter Resektionen - Verminderung des Auftretens von Lokalrezidiven - Verbesserung der Prognose - Elimination von systemischen Mikrometastasen
Agenda Ösophagus-Ca Plattenepithel-Ca - thorakal - cervikal Adeno-Ca AEG Magen-Ca
Tumorlokalisation nach Histologie cervikal 0,3 % 14 % Bezug zum TBS 6 % 51 % distal 36 % Adeno- Karzinom Plattenepithel -Karzinom
Lymphabfluss des Ösophagus
Plattenepithel-Karzinom Therapieziele, Indikationsstellung
Plattenepithel-Karzinom Therapieziele, Indikationsstellung wahrscheinlich R0 primär möglich
Plattenepithel-Karzinom Therapieziele, Indikationsstellung wahrscheinlich R0 primär möglich wahrscheinlich R0 primär nicht möglich, second-line Resektion
Plattenepithel-Karzinom Verfahrenswahl 1. Zervikaler ÖS: limitierte segmentale Resektion 2. Infra-suprabifurkal: subtotale Ösophagektomie
Plattenepithel-Karzinom subtotale Ösophagektomie Varianten: Anastomose: mit zervikaler Anastomose mit intrathorakaler Anastomose (Lokalisation,chir. Schule) Zugang: transhiatal abdomino-thorakal Ersatzmaterial: Magen Dünndarm Kolon
subtotale Ösophagektomie, thorakaler Teil
subtotale Ösophagektomie, thorakaler Teil
subtotale Ösophagektomie, thorakaler Teil
subtotale Ösophagektomie, thorakaler Teil
subtotale Ösophagektomie, thorakaler Teil
subtotale Ösophagektomie, thorakaler Teil
subtotale Ösophagektomie, abdomineller Teil
subtotale Ösophagektomie, abdomineller Teil
subtotale Ösophagektomie, abdomineller Teil
subtotale Ösophagektomie, abdomineller Teil
subtotale Ösophagektomie, abdomineller Teil
subtotale Ösophagektomie, Handanastomose
subtotale Ösophagektomie, Stapler-Anastomose
subtotale Ösophagektomie, EEA-Stapler (end-to-end anastomosis)
subtotale Ösophagektomie, Endsitus
subtotale Ösophagektomie Varianten
subtotale Ösophagektomie, Varianten
subtotale Ösophagektomie, Stapler-Anastomose Kolon
subtotale Ösophagektomie, transhiatal Stumpfe Dissektion von abdominal und cervical aus... und Entfernung der Speiseröhre nach cervical.
Plattenepithel-Karzinom Zervikaler Ösophagus: limitierte segmentale Resektion
Zervikaler Ösophagus: limitierte segmentale Resektion
Zervikaler Ösophagus: limitierte segmentale Resektion
Zervikaler Ösophagus: limitierte segmentale Resektion
Zervikaler Ösophagus: limitierte segmentale Resektion
Adeno-Karzinom Verfahrenswahl Tumor-Situation Vorgehen Adeno-Ca mittleres/oberes Drittel transthorakale, subtotale Ösophagektomie (Mediastinektomie) Adeno-Ca distales Drittel abdominothorakale Resektion (LK) T1-Barrett-Karzinom oder hochgradige Dysplasien limitierte Resektion des distalen Ösophagus und proximalen Magens
Adeno-Karzinom, Verfahrenswahl R0 möglich?
Besonderheiten Adeno-Karzinom distaler Ösophagus: LK-Dissektion des unteren Mediastinum, D2-LK-Dissektion
Lymphknotenkompartimente D1 = 1-5 (grün) D2 = 6-13 (violett) D3 = 14-18 (braun)
D2-Lymphknoten-Dissektion
D2-Lymphadenektomie
Adeno-Karzinome des gastro-ösophagealen Übergangs (AEG)
Adeno-Karzinome des gastroösophagealen Übergangs Tumor-Situation Vorgehen AEG Typ I (distl ÖS) je nach T, limitierte oder abdominothorakale Resektion AEG Typ II (Kardia-Ca) und III Frühkarzinom (ut1) limitierte Resektion (Merendino) lokoregionales (ut2) und fortgeschrittene Karzinome (ut3/t4) transhiatal erweiterte totale Gastrektomie, D2-Lymphadenektomie, ggf. neoadj. Chemotherapie
Magen-Karzinom, Verfahrenswahl
Magen-Karzinom, Verfahrenswahl C = Cardia, M = Mitte, A = Antrum
Totale Gastrektomie mit D2-Dissektion
Totale Gastrektomie mit D2-Dissektion
Totale Gastrektomie mit D2-Dissektion
Totale Gastrektomie mit D2-Dissektion
Totale Gastrektomie mit D2-Dissektion
Totale Gastrektomie mit D2-Dissektion
Totale Gastrektomie mit D2-Dissektion
Totale Gastrektomie mit D2-Dissektion Handnaht Stapler
Totale Gastrektomie mit D2-Dissektion, Endsitus
Limitierte Resektion des ösophago-gastralen Übergangs mit isoperistaltischer Jejunuminterposition (Merendino)
Limiterte Resektion des ösophago-gastralen Überhanges mit isoperistaltischer Jejunuminterposition (Merendino)
Limiterte Resektion des ösophago-gastralen Überhanges mit isoperistaltischer Jejunuminterposition (Merendino)
Limiterte Resektion des ösophago-gastralen Überhanges mit isoperistaltischer Jejunuminterposition (Merendino)
Limiterte Resektion des ösophago-gastralen Überhanges mit isoperistaltischer Jejunuminterposition (Merendino) Endsitus
Ergebnisse: Ösophagus-Ca, Einfluss der R-Kategorie Adeno-Ca
Ergebnisse: Ösophagus, lokal-fortgeschrittene Karzinome Plattenepithel-Ca Adeno-Ca
Ergebnisse: AEG-Karzinome
Ergebnisse: Magen-Karzinom Gastrektomie (n = 126) Palliativeingriffe (n = 38) erweiterte Gastrektomie (n = 15)
Ergebnisse: Magen-Karzinom 5-JÜR bei n = 1.114 Gastrektomien R-Status 5-JÜR [%] R 0 36.8 R 1, 2 7.4 TNM-Stadium Ia 94.9 Ib 75.2 II 46.4 IIIa 25.7 IIIb 11.3 IV 7.3
Komplikationen Mortalität 5% tracheobronchiale Fistel Chylothorax Rekurrensparesen Anastomoseninsuffizienz Anastomosenstriktur Interponatnekrose pulmonale Komplikationen
Anastomoseninsuffizienz Stentimplantation
Palliative Therapie