Schmerzbewältigungstraining

Therapieelemente multimodaler Schmerztherapie: Schmerzbewältigungstraining Dipl.-Psych. Peter Mattenklodt Schmerzzentrum

Das System der Schmerzverarbeitung Gefühle Denken Sensorik Schmerzpforte (Gate Control-Theorie; Melzack & Wall 1965) 2

Der Teufelskreis chronischer Schmerzen (ursprüngliche) Schmerzursache Schmerzen Körperliche psychische soziale Veränderungen 3

Grundgedanke psychologischer Schmerztherapie Psychologische Faktoren Somatische Faktoren Chronifizierung 4

Bedeutung psychosozialer Chronifizierungsfaktoren Prospektive Studien zur Schmerzchronifizierung, die sowohl somatische, als auch psychische und soziale Faktoren einbezogen haben, zeigen meist übereinstimmend, dass psychischen Prädiktoren die höchste Vorhersagekraft aufweisen. Hasenbring & Pfingsten (2004) 5

Ziele psychologischer Schmerztherapie Veränderung ungünstiger Verhaltens- und Erlebensstile im Umgang mit dem Schmerz Einüben schmerzhemmender Verhaltensweisen (ursprüngliche) Schmerzursache Schmerzen Körperliche psychische Veränderungen soziale Verbesserte Nutzung der eigenen Ressourcen im Umgang mit dem Schmerz 6

Methoden psychologischer Schmerztherapie Hypnose / Imagination Biofeedback Inaktivität Entspannungstraining Schmerzbewältigungstraining Verlust positiven Erlebens Schmerz Soziale Kompetenztraining Sozialer Rückzug Funktionsverlust Psychotherapie Zukunftsangst Akzeptanz- und Commitment-Therapie Depression Hilflosigkeit Achtsamkeit Operante Verfahren Stressbewältigung 7

Ariane M.: Der Gruppenbeginn 8 3:00 min.

Schmerzbewältigungstraining kognitiv-behaviorale Trainingsprogramme Einzeln oder Gruppe (6-10 Patienten) Vermittlung und Einüben von verhaltenstherapeutischer Techniken Ziel: Erhöhung der Selbstkontrolle 9

Schmerzbewältigungstraining: Inhalte Schmerzedukation Individuelles Erklärungsmodell Selbstbeobachtung Aufmerksamkeitslenkung 10

Haben Sie Lust.. auf ein kleines Experiment? 11

Aufmerksamkeitslenkung: praktisches Vorgehen Wahrnehmungsexperiment Aufmerksamkeit ist wie ein Scheinwerfer Schmerz ist ein Magnet für die Aufmerksamkeit Um sich abzulenken: Muss man Energie investieren Braucht man eine interessante Aktivität Deshalb: Aufbau alternativer/angenehmer Aktivitäten

Schmerzaktivierungen ohne Ablenkung Schmerzaktivierungen während Ablenkung

Aufmerksamkeitslenkung Ablenkung kann gegen Schmerzen helfen! 14

Schmerzbewältigungstraining: Inhalte Schmerzedukation Individuelles Erklärungsmodell Selbstbeobachtung Aufmerksamkeitslenkung Aufbau angenehmer Aktivitäten 15

Angenehmes Erleben Was habe ich in den letzten 24 Stunden Angenehmes erlebt? 16

Angenehmes Erleben Schmerz ist wie eine Krake, die langsam alles Schöne im Leben an sich reißt und erdrückt. Deshalb: Den Einfluss der Schmerzkrake begrenzen. Angenehmes Erleben trotz Schmerz! 17

Angenehmes Erleben Protokollieren schöner Momente Tagebuch der schönen Momente Komplimente-Buch Handy-Foto-Journal Was löst es in mir aus, wenn ich mein Tagebuch durchsehe? Gezielter Aufbau angenehmer Aktivitäten Ideensammlung erstellen Allg. Liste möglicherweise hilfreich Persönlichen Plan erstellen 18

Schmerzbewältigungstraining: Inhalte Schmerzedukation Individuelles Erklärungsmodell Selbstbeobachtung Aufmerksamkeitslenkung Aufbau angenehmer Aktivitäten Veränderung negativer Gedanken 19

Veränderung negativer Gedanken Erkennen negativer Gedanken ( Giftsätze ) Hinterfragen Gedankenstopp-Technik Ersetzen durch hilfreiche Gedanken Was geht Ihnen durch den Kopf, wenn sie Schmerzen haben? In wie weit ist das für Sie hilfreich? Würden Sie mit Ihrem besten Freund so reden? Was können hilfreiche Gedanken sein? (z.b. Wie könnte Ihr bester Freund Sie unterstützen?)

Schmerzbewältigungstraining: Inhalte Schmerzedukation Individuelles Erklärungsmodell Selbstbeobachtung Aufmerksamkeitslenkung Aufbau angenehmer Aktivitäten Veränderung negativer Gedanken 21

Gedanken-Lawine Mein Rücken tut weh. Jetzt schaffe ich meine Hausarbeit wieder nicht. Mein Mann kriegt die Krise! Der denkt doch, dass mit mir gar nichts mehr anzufangen ist. Wenn mein Mann sich trennen würden, das wäre mein Ende. Ich komme doch allein gar nicht zurecht! 22 Wenn ich s heute nicht schaffe, bleibt es wieder tagelang liegen. Wie lange macht der das überhaupt noch mit? Hoffentlich reicht s ihm nicht irgendwann! Wie soll das nur weitergehen? Ich bin so ein Versager!

Gedanken-Ping-Pong ( Engelchen und Teufelchen ) 1. Gedanken-Lawine bei Schmerzen erarbeiten 2. Patient beschreibt Schmerz-Situation und automatischen negativen Gedanken 3. Patient sucht hilfreichen Gegen-Gedanken, Gruppe macht ggf. Vorschläge für hilfreiche Kognition ( Gruppen-Joker ) 4. Patient reflektiert Wirkung der Kognition, beobachtet, ob erneut negativer Gedanke auftaucht 2.-3. wird wiederholt, bis Patient hilfreiche Kognition stehen lassen kann, ohne sie durch negatives Gegenargument zu entwerten

Gedanken-Ping-Pong Mein Rücken tut weh. Jetzt schaffe ich meine Hausarbeit wieder nicht Zeitung lesen am Vormittag das ist doch die reine Faulheit! Und was soll die Schwiegermutter denken, wenn sie morgen kommt, und die Fenster sind nicht geputzt? Dann gönne ich mir jetzt eben eine Pause und lese Zeitung. Wer bestimmt das denn? Mir tut es jedenfalls jetzt gut. Und überhaupt: Lesen bildet! Es ist doch eigentlich nicht wichtig, was andere über mich denken. ICH bin wichtig! 24

Schmerzbewältigungstraining: Inhalte Schmerzedukation Individuelles Erklärungsmodell Selbstbeobachtung Aufmerksamkeitslenkung Aufbau angenehmer Aktivitäten Veränderung negativer Gedanken Balance von Ruhe und Belastung Entspannung und Imagination 25 Verändert die Einstellung zum Schmerz und vermittelt Bewältigungsstrategien.

Das klassische Schmerzbewältigungstraining Wirksamkeit gut und vielfach belegt Problematisch: Überhöhte Erwartungen von Patienten und Angehörigen Gesellschaftlicher Druck auf den Patienten Therapeutischer Druck auf den Patienten Druck für den Therapeuten Mögliche Nebenwirkungen Suche nach immer neuen Therapien Vergebliche Kontrollversuche Fokussieren auf den Schmerz 26 n. Korb (2012)

Ein Profi-Schmerzbewältiger? 27

Schmerzmonster am Wegrand Wengenroth: Therapie-Tools Akzeptanz- und Commitmenttherapie (ACT). Beltz, 2012 28

Schmerzmonster am Wegrand Wengenroth: Therapie-Tools Akzeptanz- und Commitmenttherapie (ACT). Beltz, 2012 29

Der Akzeptanz-Regler Schmerz-Regler Akzeptanz-Regler Haben Sie Erfahrungen mit dem Akzeptanz-Regler?

Definition Schmerzakzeptanz mit Schmerzen leben, ohne zu versuchen, diese zu beherrschen oder zu vermeiden (v. a. wenn dies die Lebensqualität beeinträchtigt) sich aus dem Kampf gegen Schmerzen lösen und positiven Alltagsaktivitäten zuwenden 31 McCracken & Eccleston, Pain 105 (2003):197-204

Pro und Contra-Übung O% 100% Aufstellen auf Linie (0-100%) Wie sehr akzeptiere ich meinen Schmerz? Wie sinnvoll ist es, die Schmerzen zu akzeptieren? 2 Gruppen bilden, Argumente sammeln Argumente im Plenum austauschen (oder sizilianischer Marktplatz )

Schmerzakzeptanz Pro Ich kann eher lernen damit zu leben Ich finde eher Lösungen, die es mir leichter machen Weniger Zeit beim Arzt Ich spare mir Enttäuschungen (+Geld) Weniger Ärger über Therapeuten Mehr Zeit für andere Dinge Grenzen akzeptieren spart Kraft Mehr Selbstbewusstsein ( Ich bin nicht nur mein Schmerz ) Ich deprimiere meine Frau weniger Ich kann mehr das Positive sehen Contra Ich versäume vielleicht eine Heilungschance Vielleicht gebe ich dann irgendwann auf Es macht mich traurig mir vorzustellen, dass ich immer Schmerzpatient bleibe 33 (Beiträge der Seniorengruppe 2013)

Was würde es Ihnen erleichtern, Schmerzen besser zu akzeptieren? Gründliches und plausibles Erklärungsmodell Informationen über realistische Ziele und Möglichkeiten Sich akzeptiert und unterstützt fühlen Bewusstsein für den Preis der Kontrollversuche Schmerzakzeptanz Erkennen, dass es trotz Schmerzen Positives im Leben gibt Zulassen, dass Leid zum Leben gehört Etwas, das mich lockt und meinem Leben Sinn gibt Den Schmerz nicht für alles Negative verantwortlich machen 34

Wirksamkeit von Verhaltenstherapie bei Patienten mit chronischen Schmerzen Verhaltenstherapie, Biofeedback und Relaxation (Metanalyse, 25 RCTs, 1982 1996, 1.600 Patienten, Wartelistenkontrolle) CI 95% Schmerzerleben Stimmung Bewältigung (negativ) Bewältigung (positiv) Schmerzausdruck Aktivitätsniveau Interferenz mit sozialer Rolle 0,22 0,58 0,19 0,84 0,27 0,73 0,28 0,78 0,22 0,78 0,25 0,72 0,44 0,76 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 Effektstärke Morley, Eccleston & Williams (1999). Pain 80: 1 13. 36

Adriane M.: Erfahrungen mit Entspannung 37 1:45 min.

Ariane M.: Erfahrungen mit den Therapiebausteinen 38 4:56 min.

Ariane M: Was hat die multimodale Therapie gebracht? 39 3:23 min.

Vom Kontrollieren zum Akzeptieren For after all, the best thing one can do when it is raining is to let it rain. Henry Wadsworth Longfellow (1807 1882)

Die Grundidee der ACT Leiden verstärkt sich, wenn Menschen mit ihrem eigenen Erleben kämpfen und versuchen unangenehmes Erleben vermeiden. ( Zuerst muss der Schmerz weg. ) A Accept thoughts and feelings Ziel: unproduktiven Kampf mit eigenem Erleben beenden und Energie stattdessen auf das Ausleben der eigenen Werte lenken ( Leben mit dem Schmerz ) C Choose values T Take action

Was verursacht Leiden? aus: Eifert (2012)

Ansatzpunkte der ACT aus: Eifert (2012)

ACT in der Schmerztherapie: Schmerz und Leiden unterscheiden lernen Clean pain: Der Schmerz an sich (sensorische Wahrnehmung) Z.B.: LWS-Schmerz NRS 6 Dirty pain: Eigene Reaktionen auf den Schmerz (Gedanken, Gefühle, Verhalten) Z.B.: Bald sitze ich im Rollstuhl., Einladung absagen, Hoffnungslosigkeit dirty pain clean pain Analyse der bisherigen Bewältigungsversuche ( kreative Hoffnungslosigkeit )

ACT in der Schmerztherapie: Die eigene Werte klären

ACT in der Schmerztherapie: Werte und Ziele unterscheiden Werte Geben unserem Leben die Richtung ( Kompass ) Sind unkonkret, nie vollendet Drücken sich in Handeln aus Ich möchte ein guter Vater sein. Ziele Praktische, konkrete, erreichbare Zwischenschritte Ich möchte meinem Sohn jeden Abend 30 Minuten vorlesen.

ACT in der Schmerztherapie: Abstand zur inneren Wortmaschine Lernen, Gedanken mit Distanz zu beobachten ohne sich zu verstricken Wenn ich jetzt gerade auf meine Gedanken höre, bringt mich das einem erfüllten Leben näher? Strategien: Gedanken verfremden Ohne Ja und aber Beobachter-Selbst fördern Ich habe gerade das Gefühl, dass ( Labeling ) Schachbrett-Metapher

ACT in der Schmerztherapie: Achtsamkeit entwickeln die ganze Aufmerksamkeit auf die gegenwärtige Erfahrung richten (gütig-annehmend, ohne zu verändern) Innehalten zwischen Reiz und Reaktion fördert Akzeptanz und kognitive Defusion

ACT in der Schmerztherapie: Entschlossen wertorientiert handeln 1. Konkrete und erreichbare Ziele identifizieren 2. Schritte zum Ziel planen 3. Barrieren identifizieren 4. Verpflichtung eingehen 5. Leben der eigenen Werte in schwierigen Situationen, Tag für Tag

ACT bei chronischen Schmerzen: Wirksamkeit 3 Jahres Follow-up N = 171 Teilnehmer einer interdisziplinären Schmerztherapiegruppe (6,5h x 5 Tage x 3-4 Wo) durchschnittliche Effektstärken (vs Therapiebeginn) 3 Monate nach Therapie.76 3 Jahre nach Therapie.57 Keine Erfolgsprädiktoren identifizierbar Vowles, McCracken &Zhao. Behav Res Ther 49 (2011):748-755.

ACT bei chronischen Schmerzen: Wirksamkeit Vowles, McCracken &Zhao. Behav Res Ther 49 (2011):748-755.

ACT bei chronischen Schmerzen: Wirksamkeit Höhere Schmerzakzeptanz verbunden mit geringeren Schmerzen, Einschränkungen, Depressivität, schmerzbedingter Angst und AU 1 Erste Studien zeigen Wirksamkeit bei Kindern 2 und Senioren (> 60J) 3 Kein Unterschied zwischen ACT und KVT bei Therapieende und nach 6 Monaten (RCT, N=114) 4. Erwartungen und Glaubwürdigkeit der KVT zu Beginn höher, im Verlauf Zufriedenheit mit ACT höher 1 McCracken & Eccleston. Pain 105 (2003):197-204. 2 Wicksell et al. Pain 141 (2009): 248-257. 3 McCracken & Jones. Pain Med 2012 (13): 861-867. 4 Wetherell et al. Pain 152 (2011): 2098-2107.

ACT und klassische Schmerzbewältigung Assimilation (verändern der Situation um Diskrepanzen zu eigenen Zielen zu verringern) Entspannung Ablenkung Verändern von Kognitionen Problemlösen Akkomodation (Anpassung der eigenen Ziele/Wünsche um Diskrepanzen mit Situation zu verringern) Achtsamkeit Akzeptanz Kognitive Defusion Werteklärung Werte-orientiertes Handeln Gemeinsame Ziele: fördern einer realistischen Zielperspektive und einer aktiven Lebensgestaltung Brandtstädter (1992) nach: Nilges et al. Schmerz 2007 (21): 57-67. 54

ACT und klassische Schmerzbewältigung Eher sinnvolle Ergänzung (kein neues Dogma ) Bewältigung/Kontrolle nicht per se schlecht Brauchbarkeit entscheidend ( Bringt mich dieses Verhalten meinem Ziel näher? ) ACT vor allem indiziert bei ausgeprägtem Vermeidungsverhalten regidem Beibehalten von Verhaltensweisen trotz damit verbundener Nachteile

Casuistik: Adriane M. chronische neuropathische Schmerzen seit 8 J. Video Resümee (ab 0:57 min.)

Lesetipps Joanne Dahl & Tobias Lundgren (2006): Living beyond your pain. Using Acceptance and Commitment Therapy to Ease Chronic Pain. Oakland: New Harbinger. 57

Lesetipps Georg H. Eifert (2012): Akzeptanz- und Commitment- Therapie (ACT). Fortschritte der Psychotherapie. Göttingen: Hogrefe. 58

Lesetipps M. Wengenroth (2012): Therapie-Tools Akzeptanz- und Commitment-Therapie (ACT). Weinheim: Beltz. 59

Zum Schluss: 60

Danke für Ihre Aufmerksamkeit! Dipl.-Psych. Peter Mattenklodt Leitender Psychologe Schmerzzentrum Universitätsklinikum Erlangen Krankenhausstr. 12 91054 Erlangen peter.mattenklodt@uk-erlangen.de http://www.schmerzzentrum.uk-erlangen.de 61